情感障碍性疾病的长期治疗策略课件

心境障碍性疾病的治疗策略 蔡焯基 首都医科大学附属北京安定医院 抑 郁 症 精神疾病的致病因素可分为三个方面： A. 素质因素: (PREDISPOSITIONAL FACTORS) 遗传基础 体质体型学说 早年经历(3岁前) 人格特点 病 因 B. 诱发因素： 负性生活事件 群体：大灾难，移民 个体：各种丧失性经历与体验，躯体疾病 病 因 C. 持续因素： 躯体状况 生活状况 社会支持 病 因 女性高于男性的解释 抑郁症X-染色体连锁 雌激素的作用 社会文化影响：女性容易承认、表达自己的情绪 社会分工：琐碎事，家务事 婚姻：已婚者多，离婚者多 不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率 一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病 患 病 率 抑郁症状生物心理社会模型 心理因素 边缘系统边缘系统 下丘脑下丘脑 蓝斑等蓝斑等 抑郁症的最抑郁症的最 终共同通路终共同通路 生物因素生物因素 社会因素社会因素l l Adapted from Akiskal 14(3):139-151. Study of depressed inpatients at Washington University School of Medicine. Baker M, et al. Comp Psychiatry. 1971;12(4):354-365. 女性与男性抑郁症状类似 % of Patients 0% 20% 40% 60% 80% 100% 女 男 精力 减退 注意 受损 厌食失眠 丧失 兴趣 始动 困难 在3个月抗抑郁治疗中某些抑郁症状、精力以及工作效率改变评分 评分变化 人数抑郁症状改变 精力量表改变 抑郁症状 500 1.00 .59 精力 500 .5 9 1.00 工作效率 289 -.31 -.35 工作成绩 289 .45 .51 人际交流 289 .36 .46 时间安排 289 .54 .61 * 各相关值均有显著性，p50% 致残率与心绞痛及重度冠状动脉疾病近似 高致死率 (15%) ：抑郁症住院患者的自杀 Keller MB et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 : 229. Wells KB et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 78894. Robins et al. Review of Psychiatry, 1988; Vol 7. American Psychiatric Press. 躯体社会个人角色卧床天数 当前健康状况 高血压 糖尿病 心脏病 关节炎 肺病 无 Wells et al. JAMA 1989; 262; 914-919. 抑郁影响更大抑郁影响较小没有差别 抑郁与慢性内科疾病对日常生活 影响的对比 Keller et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 809-816. Keller et al. J Clin Psychiatry 1993; 54: 4-9. Keller. Arch Intern Med 1990; 150: 946-948. Keller et al. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 458-466. 抑郁症复发的危险因素: 谁需要维持治疗? 有频繁发作或多次发作的病史 双重抑郁 (重度抑郁合并慢性抑郁) 起病年龄晚于60岁 单次发作持续时间长 有情感性疾病的家族史 持续治疗情况下症状控制仍不理想 合并焦虑症或物质滥用 持续治疗研究中的复发率 治 疗 (周) 52 52 44 24 36 20 药物 复发率 (%) 26 16 13 11 17 4 安慰剂 复发率 (%) 57 43 46 31 33 23 氟西汀（Fluoxetine1） 帕罗西汀（Paroxetine2） 舍曲林（Sertraline3） 西酞普兰（Citalopram4） 奈法唑酮（Nefazodone5） Mirtazapine6 * * * 1) Montgomery et al. Br J Psychiatry Suppl 1988; 3: 69-76. 2) Montgomery 8: 189-195. 3) Doogan 160: 217-222. 4) Montgomery et al. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8:181-188. 5) Feiger. Int Clin Psychopharmacol 1999; 14: 19-28. 6) Thase. J Clin Psychiatry; 1999; 60 (Suppl 6): 15-19. * * * *p3 次，或者 发作 2 次合并有: 情感性疾病的家族史 迅速的复发 起病年龄较大 严重的发作 方案: 与初期治疗使用同样的药物/剂量 疗程: 2个发作周期 (4-5 年?) 抗抑郁药应缓慢减药 心理治疗可能有前途，但其意义尚未确定 内心体验 功能状态 Wells et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 788-794. *p0.05 组间 p0.001 组间 #p0.0001 组间 不同类型抑郁症患者的功能状态及内心体验 一般健康状况社会个人角色/感情个人角色/躯体躯体 积分 曾患重度抑郁症慢性抑郁症 重度抑郁症双重抑郁症 0 20 40 60 80 100 * # # # # # # 1 正常人临床治愈者有效但未临床治愈无效 社会适应性评分 *教职正常人明显差 较之临床治愈组明显差 Miller et al. J Clin Psychiatry 1998; 59: 608-619. 不同疗效患者的社会适应正常化程度 2 3 4 * * 广泛性焦虑 提高治疗的期望值 焦虑症的分类 焦虑 社交恐怖 社交焦虑障碍 SP/SAD 惊恐障碍 PANIC DISORDER 创伤后 应激综合征 PTSD 广泛 性焦虑 GAD 强迫症 OCD 抑郁 焦虑症 “全球的焦虑症的发生率与抑郁症是非常接近的” “通常焦虑症病人会求助于基层医生” “一般焦虑症不被细化 基层医生诊断焦虑症较多 “一般来讲医生不太会判别不同的焦虑 “接近 95% 抑郁症患者伴有焦虑症状 “相对来讲，他们对一些有双重作用的药物更有兴趣 DSM-IV对广泛性焦虑的定义： 它是这样的一种担忧 过分的 广泛弥漫性的 不能控制的 伴随症状包括 不安, 易激惹 肌张力增高 疲劳 睡眠障碍 注意力损害 导致显著的功能障碍 1. Hoehn-Saric et al. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1113-1119. 2. Cameron et al. Biol Psychiatry 1990; 28: 3-20. 3. Thayer et al. Biol Psychiatry 1996; 39: 255-266. 对应激的自主神经系统反应下降 皮肤电导衰减1 适应缓慢1 直立状态下收缩压较低2 心率变异减少3 治疗目标 维持患者处于治疗过程中 妥善处理急性焦虑状态 (治疗有效) 消除患者的功能障碍 达到症状的完全消除 (临床治愈) * ECNP consensus meeting 2000 临床治愈 临床症状完全消除 功能障碍完全恢复 HAM-A*积分 7 临床治疗的终极目标：提示患者已经康复 HAM-A总积分下降50 天周 慢性焦虑状态 Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Suppl 11): 4-10. 慢性焦虑伴恶化 患者是不是在此时参加临床试验？ 当患者寻求帮助时 天周慢性焦虑状态 治疗有反应 临床治愈 症状评价的意义 天周慢性焦虑状态 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1234512345 年 累积概率 广泛性焦虑症 单相性抑郁 Yonkers et al. Br J Psychiatry 2000; 176: 544-549. Keller et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 809-816. 广泛性焦虑症（GAD）与重度抑郁症（ MDD）临床治愈可能性的比较 广泛性焦虑症患者的社会适应 Boyer, Presented ECNP 2000, Munich, Germany. 无/轻微的功能损害 (T-score 60) 功能损害 (T-score 60) 满6个月*时社会功能的恢复情况 Boyer, Presented ECNP 2000, Munich, Germany. *SAS-SR T-score 60 相对于安慰剂*p0.05 * * GAD患者的精神病状态对生活 质量的影响 0 0 10102020303040405050 病人百分比病人百分比 ( (n=63)n=63) 自杀行为自杀行为 酒精依赖酒精依赖 强迫症强迫症 社交恐惧社交恐惧 抑郁抑郁 需要社会支持需要社会支持 未婚未婚 MassionMassion et al. et al. Am J Psychiatry.Am J Psychiatry. 1993;150:600. 1993;150:600. 失业天数 WittchenWittchen et al. et al. PsycholPsychol Med. Med. 1998 1998 每月失业天