眼科学课件15斜视与弱视

斜视和弱视 中日联谊医院 姜玉莹 第十七章 第一节 概 述 Kappa角：为瞳孔中线与视轴（注视目标与黄斑中 心凹连线）的夹角。 单眼运动：遮蔽一眼观察到的另一眼的眼球运动， 内转为眼球向内运动，外转为眼球向外的运动，上 转为眼球向上的运动，下转为眼球向下的运动。 双眼同向运动：双眼同时向相同方向的运动。 双眼异向运动：双眼同时向相反方向的运动。包括 集合和分开。 融合：两眼同时看到的物像在视觉中枢整合为一个 物像称为融合。 主导眼：两眼在同时视物时，起主导作用的眼，也 称优势眼。 隐斜视：能够被双眼融合机制控制的潜在的眼位偏 斜。 显斜：不能被双眼融合机制控制的眼位偏斜。 正位眼：在向前注视时眼外肌保持平衡，破坏融合 后两眼均无偏斜的倾向，称为正位眼。多数人有小 度数隐斜视。 第一斜视角：麻痹性斜视以正常眼注视时，麻痹肌 所在眼的偏斜度。第二斜视角：麻痹性斜视以麻痹 肌所在眼注视时，正常眼的偏斜度。 第一眼位：双眼注视前方时的眼位。 第二节 眼外肌与眼球运动 眼外肌的解剖及其功能 四条直肌，两条斜肌 除下斜肌外，均起源于总腱环； 上下直肌与视轴成230 ，上下斜肌与视轴成510 内直肌内转（medial rectus） 外直肌 外转（lateral rectus） 上直肌 上转，内旋，内转 superior rectus 下直肌 下转，外旋，内转 inferior rectus 上斜肌 内旋，下转，外转 superior oblique 下斜肌 外旋，上转，外转 inferior oblique 内直肌内转 次要 外直肌外转 上直肌上转内转 下直肌下转内转 上斜肌内旋下转外转 下斜肌外旋上转外转 眼外肌作用眼外肌作用 主要 第一眼位时眼外肌作用表 协同肌和拮抗肌 单眼某一眼外肌行使主要作用时，还有其它眼 外肌来协助完成，起协助作用的眼外肌，称协 同肌。如垂直注视时，上直肌和下斜肌是使眼 球向上运动的协同肌。 单眼在某一注视眼位作用方向相反的两条眼外 肌称为拮抗肌。如同一眼内转或外转时，内直 肌和外直肌相互制约，即为拮抗肌。 配偶肌：双眼向同一方向共同运动时，使双眼 向同一方向运动的一对肌肉称为配偶肌。 6个主要诊断眼位和6对配偶 肌。 第三节 双眼视觉及斜视后的病理改变 双眼视觉 外界同一物体分别投射到两眼的 黄斑中心凹，经大脑视觉中枢加工 整合为单一立体物像的生理过程， 称为双眼视觉 双眼视功能分级 同时知觉 双眼能同时见到两个不同画面的图 像 一级视功能 融合 双眼能将部份相同部份不同的图像 看成为一个图像 二级视功能 立体视觉 双眼能将两个分离的(具有视差的） 完全相同的图像综合成一个具有立 体感的图像 三级视功能 产生双眼视觉的基本条件 双眼视力比较接近 双眼正位 正常视网膜对应 视觉中枢融合功能正常 正常的双眼协调运动 眼外肌功能正常 视 网 膜 对 应 点 双眼视觉的产生是由于两眼视网膜黄斑中心凹有共 同视觉方向，在两眼黄斑周围视网膜上有许多成对 的具有共同视觉方向的点，称为视网膜对应点 斜视的双眼视觉改变 复视（diplopia) 视混淆 抑制（suppression) 异常视网膜对应(ARC) 偏心注视 弱视 斜视的双眼视觉改变 1. 复视：两眼的中心凹接受不同的像，无法将其融合成 单一像，同一物体从而出现双重像，称为复视。 2.混淆视：斜视后不同物体无法融合。 3. 抑制：发生斜视后，在双眼视的情况下，同一物体不 能同时落在两眼的中心凹上，因而出现复视。为了消除 复视，大脑自动关闭一眼的视觉信息的传入，该现象称 抑制。 4. 异常视网膜对应： 是一种感受器的适应。斜视者在双眼视的情况下 ，通过一眼的中心凹与另一眼中心凹以外的点建 立点点对应关系。以消除复视现象。 5. 中心旁注视(eccentric fixation)：单眼注视 时使用中心凹外一点注视目标。 6. 弱视(amblyopia)：斜视眼中心凹的抑制导致 最佳矫正视力下降，形成斜视性弱视。 第四节 斜视临床检查法 斜视 定义： 【斜视】是指任何一眼视轴偏离的临床表现，可因双 眼单视异常或控制眼球运动的神经肌肉异常引起。 【正位】是一种理想的两眼平衡状态，是一种很少能 见到的眼位，大多数人都有小度数的隐斜。 斜视临床检查法 一. 常规检查 1. 病史(history)：个人史、家族史，发病年龄， 发病时间，有无诱因，治疗史等。 2. 视力及屈光检查 检查远、近视力，裸眼视力和矫正视力 隐性眼球震颤 (3)屈光检查为斜视检查的常规内容-散瞳 二. 斜视的定性和定量检查 （1）遮盖试验(cover test)： A.交替遮盖试验 B.遮盖-去遮盖试验： （2）角膜映光法： （3）遮盖+三棱镜法（定量） 1弧度约等于1.7 。 （4）同视机检查法： （5）复视试验： 首先确定复视像性质，是水平还是垂 直、是交叉还是同侧的；寻找复视像偏离最大的 方向；周边物像属于麻痹眼。 （6）歪头试验：用来鉴定上斜肌或对侧上直肌的 麻痹。（Parks三步法） （7）视觉感知检测： A. 抑制试验：主要有worth 4点法检测是否存在 单眼抑制现象； B. 潜在融像功能检测：主要方法为红滤片加棱镜 方法。即在斜视患者的单眼前加红光滤片，双眼 同时注视点光源，在单眼上加棱镜至出现双眼单 像。 C. 立体视功能检测：应用随机点立体图检测。 第五节 斜视治疗的基本原则 斜视治疗的基本原则 目的：恢复双眼视觉功能 先治疗弱视，双眼视力平衡后，手术或非 手术矫正斜视。 斜视治疗的基本原则 一、治疗时机：斜视一经确诊就可开始治疗。越 早越好，年龄越大，几乎不能恢复双眼视觉功能 ，为美容目的。 二、非手术治疗： 1. 弱视的治疗：精确的配镜和对单眼弱视优势 眼的遮盖是治疗的基本手段。 2.光学治疗：框架眼镜，对有复视的斜视患者 ，佩戴三棱镜使两眼视轴平行，消除复视。 3.药物治疗：缩瞳剂和散瞳剂、A型肉毒素 4.视能矫正训练：补充和巩固手术效果。 斜视治疗的基本原则 三、手术治疗： 方法:1.肌肉减弱术：直、斜肌后徙术、直肌悬吊 术、直肌后固定术、下斜肌切断术等。 2.肌肉加强术：直肌缩短术、直肌肌腱 前徙术等。 3.水平肌肉垂直移位术 第六节 斜视各论 斜视各论 分类： 根据融合功能：隐斜视，间歇性和恒定性斜视 根据眼球运动有无变化：共同性和非共同性斜视 根据发病年龄：先天性和获得性斜视 根据偏斜方向：水平、垂直、旋转、混合型斜视 隐斜视 定义：隐斜视隐斜视是一种能被双眼融合机制控制的潜 在的眼位偏斜。任何去融合的方法均可暴露潜在 的眼位偏斜，如遮盖单眼出现眼位偏斜，去遮盖 后偏斜眼立刻恢复正位。 隐斜视 【临床表现】 1. 根据视轴偏斜方向，可以有内隐斜、外隐斜、上 隐斜及旋转隐斜。 2. 羞明、阳光下喜闭一眼。 3. 视物不能持久，视疲劳，内隐斜较外隐斜更容易 产生症状。 4. 有时可有复视。 隐斜视 【诊断】 1. 交替遮盖时眼位有移动；单眼遮盖时，对侧眼无 移动，被遮眼出现眼位偏斜，去遮盖后偏斜眼立即 回到正位。 2. 患者有症状。 3. 三棱镜中和眼位症状可以缓解。 4. 隐斜应与微小斜视相鉴别。 隐斜视 【治疗原则】 1.垂直隐斜、内隐斜可用三棱镜矫正 2.外隐斜治疗以训练为主 3.无症状者不需处理 内斜视 先天性（婴儿型内斜视 调节性内斜视 非调节性内斜视 非共同性内斜视 内斜视 1.先天性内斜视（婴儿型内斜视） 出生后6个月内发病，恒定性内斜视 斜视角大（40），看远和看近斜视角相等 有轻或中度远视，戴远视镜不能矫正斜视 可双眼交替注视，双眼视力相等，单眼注视者斜视眼可 有弱视 可有外转受限，A-V征，下斜肌过强 内斜视 【治疗原则】 1.排除单眼弱视，如有单眼弱视，需先行治疗至双眼 视力平衡。 2.先天性内斜视需手术治疗，手术时机为24月龄。 3.合并下斜肌亢进和DVD者手术设计时应给予相应考 虑。 4.手术后应保留10 微小内斜，以利建立周边融合 和粗立体视。 内斜视 2.调节性内斜视 正常人由看远转向看近距离目标时，发生 调节集合反射。每一屈光度的调节伴有较恒定 的调节性集合，形成一定的调节性集合/调节比值 ，即AC/A。 分类类： 屈光性（完全性）调节性内斜视 部分调节性内斜视 高AC/A型调节性内斜视 混合型调节性内斜视 内斜视 3.非调节性内斜视 出生6个月后发病，发病前可有双眼单 视，如能及时治疗预后较先天性者好。 开始为间歇性，可有复视，缓慢进展， 斜视度开始较小，以后增大至30-70，无 明显屈光不正，看远和看近斜视度相等。 治疗：治疗弱视，手术矫正 内斜视 4.非共同性内斜视 展神经麻痹 眼球震颤阻滞综合征 其他类型非共同性内斜视 内斜视 病因： 外展神经支配过强，集合不足，二者之间平衡 失调； 近视未经矫正，可使调节性集合功能低下； 屈光参差使双眼成像不清妨碍融合； 解剖因素，休息眼位呈外斜。 外斜视 分类 1.间歇性外斜视 2.恒定性外斜视 外斜视 1间歇性外斜视 发病年龄04、5岁，斜视角变化较大，看 远时或疲劳后、发热、或精神集中于某件事时发 生外斜视，经提醒可恢复正位。看近时眼位正 位。强阳光下眯眼，少数可伴有复视。在使用调 节性集合控制眼位时，单眼视力可好于双眼同时 看的视力。 外斜视 分型： 分开过强型 看远斜视角看近斜视角15，AC/A比值 高； 基本型 看远和看近斜视角相似，10，AC/A比值正 常； 集合不足型 看近斜视角看远斜视角15，AC/A比值 低； 类似分开过强型 看远斜视角看近斜视角，消除融合或 调节性集合后，看近斜视角可看远斜视角。 治疗：手术治疗为主，集合训练 外斜视 2恒定性外斜视 出生后既有或从间歇性外斜视发展而来。 斜视度较大而恒定。发病年龄小者双眼视觉功能 差。单眼恒定性外斜视的偏斜眼常有弱视 治疗：手术治疗为主 外斜视 3.知觉性外斜视（废用性外斜视） 单眼视力损害后引起，如屈光间质 混浊，屈光参差，单眼器质性损害。病 变发生年龄常较大，罕有复视。 治疗：手术治疗为主 外斜视 1A-V综合征 水平斜视的一种亚型，在向上和向下注 视时水平斜视幅度改变。类似字母A或V。可由于 水平肌、垂直肌或斜肌功能异常引起。与水平斜 视合并存在，也可见于其他类型斜视。常见下斜 肌过强与V征并存，上斜肌过强与A征并存。 治疗：手术治疗 特殊类型斜视 V-外斜视 V-内斜视 A-内斜视 A-外斜视 非共同性斜视与共同性斜视鉴别 非共同性 共同性 发病 骤然 逐渐进展 眼球运动 向麻痹肌运动方向受限 无受限 斜视角 第二斜视角第一斜视角 两个斜视角相等 复视 有 无 代偿头位 有 无 第一斜视角：健眼注视目标，斜眼的偏斜度。 第二斜视角：斜眼注视目标，健眼的偏斜度。 第七节 弱视 定义：弱视是在视觉发育期间，由于各异常视觉经 验引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，一般眼科 检查未见器质性病变。 弱视通常为单侧，也有双侧的，在青少年中的发病 率约为2%4%，是一种可治疗的视力缺陷疾病。 儿童视觉发育：0-3岁关键期，0-12岁敏感期 ，双眼视觉发育6-8岁成熟。不同发育阶段视力 有差别。 弱视诊断标准：要参考不同年龄正常视力下限， 不能对低于0.8又不考虑引起弱视的危险因素都 诊断为弱视。 3岁 -0.5， 4-5岁-0.6， 6-7岁-0.7， 7岁以上-0.8。 弱视分类： 1. 斜视性弱视： 2. 屈光参差可致弱视： 3.屈光性弱视：主要见于高度远视或散光 4. 形觉剥夺性弱视：眼球屈光间质混浊，如白内 障，角膜混浊，上睑下垂等限制了视觉信息的输 入。 弱视的临床检查 视力检查 屈光状态检查：扩瞳检影 注视性质检查 电生理检查:VEP 弱视的治疗 一旦确诊弱视，立即治疗。 疗效与治疗时机有关，治疗越早疗效越好。发病越 早，治疗晚，疗效越差。 基本方法为精确的配镜和对优势眼的遮盖。 弱视的治疗 消除病因：矫正屈光不正，治疗白内障等病因。 遮盖治疗：最为有效的治疗单眼弱视的方法。 光学药物疗法 其他治疗 综合疗法。 第八节 眼球震颤 眼球震颤（nystagmus)是一种有节律的不