第章眼外肌病和弱视课件

第十七章 眼外肌病和弱视 暨南大学第一临床学院眼科 周 清 本章节重点 l双眼单视定义 l斜视概念 l麻痹性斜视与共同性斜视的鉴别 l弱视的定义，分类 眼外肌与双眼单视 眼外肌功能 眼球 四条直肌(内、外、上、下) 两条斜肌(上、下) 眼球依靠眼外肌 的收缩和松弛产 生协调运动 眼球位置 第一眼位（原眼位）：平行向前直视 第二眼位：正上、正下、左、右 第三眼位：右上、左上、右下、左下 六个基本眼位：右上、左上、右下、 左下、 左、右 肌肉的主要功能（原眼位） 内直肌：内转 外直肌：外转 上直肌：上转 下直肌：下转 上斜肌：内旋 下斜肌：外旋 几个概念 l协同肌: 单眼某一眼外肌行使主要作用时， 还有其它眼外肌来协助完成，起协助作用的 眼外肌。如：外直肌-上下斜肌 l配偶肌：当双眼作同向共同运动时，使双眼 向同一方向运动的肌肉 l拮抗肌：作用相反的肌肉 配偶肌 外界物体在两眼视网膜对应 点处同时成像，经过大脑枕叶的 视觉中枢融合为一个单一完整清 晰的立体像，这种功能称为双眼 单视。 双眼单视single binocular vision 感觉融像 l将双眼信息融合成单一像的能力 l正常视网膜对应 l形成立体视觉 双眼视觉必备条件 适当的单眼注视能力：黄斑中心凹适当的单眼注视能力：黄斑中心凹 （直接眼底镜检查）（直接眼底镜检查） 双眼视功能正常或接近正常双眼视功能正常或接近正常 双眼正常视网膜对应：后像法、同视机法双眼正常视网膜对应：后像法、同视机法 双眼共同视觉方向双眼共同视觉方向 双眼视功能分级 l同时知觉 双眼能同时见到两个不同画面的图 像 l融合 双眼能将部份相同部份不同的图像看成 为 一个图像 l立体视觉 双眼能将两个分离开的完全相同的 图 像综合成 一个具有立体感的图像 同 视 机 同时视图片 融合图片 立体图片 斜视时的双眼视觉改变 l复视和混淆视 l抑制 l异常视网膜对应 l偏心注视 l弱视 斜视 (strabismus) 双眼注视状态下出现的眼位偏斜 正常的眼球运动 单眼运动：单眼运动： 内转眼瞳孔内缘达到或超过上下泪点连内转眼瞳孔内缘达到或超过上下泪点连 线线 外转眼角膜外缘达到或超过外眦角外转眼角膜外缘达到或超过外眦角 上转眼角膜下缘达到或超过内外眦角连上转眼角膜下缘达到或超过内外眦角连 线线 下转眼角膜上缘达到或超过内外眦角连下转眼角膜上缘达到或超过内外眦角连 线线 双眼运动：双眼运动： 同向、异向运动协调，双眼分别达 同向、异向运动协调，双眼分别达 到上述各单眼运动水平到上述各单眼运动水平 存在存在BellBell现象现象 斜视检查 1.病史 2.一般情况 3.视力 4.屈光检查 5.斜视的定性、定量检查 遮盖试验：遮盖与去遮盖或交替遮盖 角膜映光法 三棱镜法 同视机检查法 复视试验 歪头试验 视觉感知检测:抑制试验，立体视检查 遮盖试验 l交替遮盖试验 l遮盖去遮盖试验 角膜映光法 三棱镜法 注视眼斜视眼 不能注视 婴幼儿 歪头试验 复像检查 复像是水平或垂直，交叉或同侧性复像是水平或垂直，交叉或同侧性 外转肌麻痹外转肌麻痹-同侧复视同侧复视 （外直肌，上下斜肌）（外直肌，上下斜肌） 内转肌麻痹内转肌麻痹-交叉复视交叉复视 （内直肌，上下直肌）（内直肌，上下直肌） 复像分离最大距离方向复像分离最大距离方向 周边像属何只眼周边像属何只眼 左 左右 右眼上斜肌麻痹 右 右眼上直肌麻痹 右眼外直肌麻痹右眼内直肌麻痹 抑制试验 orth四点法 主眼 斜视分类 l共同性斜视 l麻痹性斜视 共同性斜视 眼外肌本身和支配神经均无器 质性病变而发生的眼位偏斜，向不 同方向注视或更换注视眼时，其偏 斜度相等。 分为内，外和上斜视 共同性内斜视分类 先天性内斜视 l非调节性内斜视 获得性非调节性内斜 视 l调节性内斜视 l部分调节性内斜视 非调节性内斜视 l无或有远视性屈光不正 l甚至近视眼 l戴远视性矫正眼镜后内斜度数不 变 先天性内斜视 l六个月内发病 l斜视角较大，40 l与屈光的关系不大 获得性非调节性内斜视 l2岁以后发生 l与调节无关 l斜视角先天性内斜视 l随年龄增大斜视度增大 完全调节性内斜视 l中高度远视，+4.0D l多在25岁时发病 l注意力集中或看近物时出现 l戴远视镜矫正后双眼正位 部分调节性内斜视 多在13岁发病 戴远视镜矫正后，内斜视变小， 但仍残留部分内斜。 共同性内斜视 病因：与屈光不正关系不大，病因：与屈光不正关系不大， 受融合机理控制：受融合机理控制： 1 1）融合机制正常）融合机制正常外隐斜外隐斜 2 2）融合机制失去控制）融合机制失去控制外斜视外斜视 （间歇性外斜视、恒定性外斜视）（间歇性外斜视、恒定性外斜视） 共同性外斜视 间歇性外斜视 l临床表现： 斜视角变化大 视远外斜视明显 视近眼位正 随年龄增大外斜加重 恒定性外斜视 l幼年期：交替注视 l成年期；开始成间歇性，预后好 l可有异常视网膜对应 共同性外斜视 共同性外斜视 向上250及向下250注视的斜角 1510 型斜视 型斜视 型斜视型斜视 （下斜肌亢进（下斜肌亢进 ） （上斜肌亢进）（上斜肌亢进） 共同性上斜视 (1)(1)恢复双眼单视功能恢复双眼单视功能 (2)(2)获得正常眼位（美容）获得正常眼位（美容） 共同性斜视的治疗目的共同性斜视的治疗目的 1. 1. 矫正屈光不正矫正屈光不正 内斜伴远视内斜伴远视 全部矫正全部矫正 外斜伴近视外斜伴近视 2. 2. 治疗弱视治疗弱视 3. 3. 正位视训练正位视训练 共同性斜视的治疗方法共同性斜视的治疗方法 4. 4.手术治疗：斜视角已稳定手术治疗：斜视角已稳定 非手术后仍偏斜非手术后仍偏斜 交替性注视交替性注视 内斜内斜: : 内直肌后退内直肌后退, ,外直肌缩短外直肌缩短 外斜外斜: : 外直肌后退外直肌后退, ,内直肌缩短内直肌缩短 主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），主要指麻痹性斜视（少数痉挛性）， 是由于支配眼肌运动的神经核、神经是由于支配眼肌运动的神经核、神经 或眼外肌本身器质性病变所引起。或眼外肌本身器质性病变所引起。 麻痹性斜视麻痹性斜视 1 1先天性：先天性： 由于先天性发育异常、由于先天性发育异常、 产伤、产伤、 眼外肌缺如等眼外肌缺如等 2 2后天性：急性发病伴复视后天性：急性发病伴复视 1 1）外伤：颅底骨折）外伤：颅底骨折 2 2）炎症：脑膜炎、脑炎）炎症：脑膜炎、脑炎 3 3）血管病：高血压、脑血管意外）血管病：高血压、脑血管意外 4 4）肿瘤：鼻咽癌）肿瘤：鼻咽癌 5 5）代谢性疾病：糖尿病）代谢性疾病：糖尿病 6 6）肌源性疾病：重症肌无力、甲亢、）肌源性疾病：重症肌无力、甲亢、 眼肌炎眼肌炎 7 7）其它：嵌顿、术后）其它：嵌顿、术后 病 因病 因 临床表现 l运动受限 l第二斜视角大于第一斜视角 l不同方向注视时斜视角不等 l代偿头位 消除复视 提高视力 l复视和眩晕 第一斜视角与第二斜视角 l第一斜视角: 健眼注视，麻痹眼的斜视角 l第二斜视角：麻痹眼注视，健眼的斜视角 右眼先天性 上斜肌麻痹 检 查 l六个诊断眼位的运动 l和斜颈鉴别 l区分麻痹眼 l歪头试验 l l 病因治疗病因治疗: : l l 药物治疗药物治疗: : 1) 1)肌注肌注VitaminBVitaminB1 1 、 、VitaminBVitaminB12 12 、 、ATPATP 2) 2)糖皮质激素和抗生素糖皮质激素和抗生素 3)3)肉毒杆菌毒素肉毒杆菌毒素A A 、神经毒素部份替代、神经毒素部份替代 l l 光学疗法：三棱镜中和法适于小于光学疗法：三棱镜中和法适于小于 1010 的斜视 的斜视 l l 手术治疗手术治疗 治治 疗疗 麻痹性斜视与共同性斜视鉴别麻痹性斜视与共同性斜视鉴别 麻痹性麻痹性 共同性共同性 发病发病 骤然骤然 逐渐进展逐渐进展 眼球运动眼球运动 向麻痹肌运动方向受限向麻痹肌运动方向受限 无受限无受限 斜视角斜视角 第二斜视角第二斜视角 第一斜视角第一斜视角 两个斜视角相等两个斜视角相等 复视复视 有有 无无 代偿头位代偿头位 有有 无无 弱 视 弱视的定义尚不一致,目前认 为弱视是在视觉发育期间，由于各 种原因造成视觉细胞的有效刺激不 足，从而造成矫正视力低于同龄正 常儿童，一般眼科检查未见黄斑中 心凹异常。 l l斜视性弱视斜视性弱视 l l屈光性弱视：屈光参差，屈光不正屈光性弱视：屈光参差，屈光不正 l l形觉剥夺性和遮盖性弱视形觉剥夺性