多发性硬化（multiple_sclerosis）课件

多 发 性 硬 化 （Multiple sclerosis) 概述 中枢神经系统炎性脱髓鞘 自身免疫性疾病 多个病灶、多个部位 具有反复发作和缓解病程（75%） 占神经系统疾病发病率610% 女/男比率：1.42：1 2/3的患者在2040岁间 MS常见的发病年龄 流行病学 地理分布差异：纬度、南北梯度 环境因素导致区域高发性 遗传特质 儿童期所获得的有害或保护因子 获得病毒感染致疾病高发性 病因和发病机制 （一）免疫机制 1 细胞免疫：T细胞是主要参与细胞 2 多种病毒抗体效价增高 3 免疫球蛋白的变化 4 细胞因子对脱髓鞘的激活作用 5 少突胶质细胞和星型胶质细胞凋亡 巨噬细胞 巨噬细胞 中枢神经系统 血脑屏障 血管非自身抗原 免疫调节 补体抗体 神经胶质细胞 自身抗原 髓鞘破坏 髓鞘 破坏 少突细胞 增加ICUAM-1表达 神经细胞 裸露的轴突 病因和发病机制 （二）遗传因素决定MS发生 1 家族高发性及双生子研究证实 2 MS与主要组织相容性抗原（HLA、MHC） 有一定的关联 3 易感性可能与Gm复合基因、补体C3等位 基因连锁 促发因素 普通感染、发烧 外伤、外科手术 疫苗接种、输血、药物过敏 过度疲劳、精神紧张 暴露在高温或低温环境 分娩 多发性硬化 SMI-32 (没有磷酸化的神经结构) 脱髓鞘的轴突和带有完整髓鞘碱性蛋白的轴突 Bruce Trapp et al., NEJM 338, 278 (1998) 多发性硬化发作类型分类及特点 临床表现 （一）大脑功能障碍 78%的患者出现认知功能障碍：近事记忆、 注意力、信息接受能力、执行功能、视觉空 间感知缺损。 精神症状：欣快或抑郁、疲劳现象、睡眠障 碍、情绪改变。 少数出现头痛、痫性发作罕见。 临床表现 （二）颅神经及视觉症状 急性视神经炎（3050%） 核间性眼肌麻痹（30%） 眼球震颤（7085%） 眩晕（3050%） 假性球麻痹：吞咽困难、构音障碍 Bells麻痹、三叉神经痛、外展麻痹、侧视麻 痹少见 临床表现 （三）小脑功能障碍 50%患者出现意向性震颤；5080%出现躯干 及四肢的共济失调；小脑性构音障碍。 典型出现夏科（Charcot）三联征 临床表现 （四）脊髓传导束及运动损害 肢体无力（90%）：瘫痪、痉挛性肌张力增 加、腱反射亢进 感觉障碍：各种感觉异常、深感觉障碍 痛性痉挛常见 Lhermitte征 临床表现 （五）自主神经功能障碍 尿频、尿急、尿潴留 便秘（70%） 性功能障碍 少见：直立性低血压、心律紊乱、泌汗异常 、交感性皮肤异常反应 辅助检查 （一）体液检查 血液：T细胞亚类；细胞因子；淋巴细胞功 能相关抗原的变化 脑脊液：IgG含量和IgG指数增高（70%）； 寡克隆区带阳性（8090%） 尿液：新蝶呤含量、MBP样物质增高 辅助检查 （二）诱发电位 视觉诱发电位：P100延长、波形改变或不出 波（80%） 脑干诱发电位：以、波幅低平，-峰 间潜伏期延长（47%） 体感诱发电位：神经传导减慢、潜伏期延长 或波形改变（69%） 辅助检查 （三）影像学检查 脑CT检查：增强扫描50%60%阳性 核磁共振（MRI） 视神经脊髓炎诊断阳性率为7580%：卵圆 形、不超过2个脊髓节段、不超过50%脊髓横 断面 核磁共振成像技术 在磁场中通过电脑处理合成，排列脑组织中氢离子的磁场从 而清晰显示脑组织的结构。安全无放射性，是目前所用检查 项目中最灵敏的方法。 多发性硬化患者核磁共振影像中会出现异常的瘢痕影像（硬 化斑） 核磁共振成像：MRI MRI异常的患者扫描： 确诊 MS患者96%显示异常 很可能是 MS患者70%显示 异常 可能是MS患者50%显示异 常。 MRI 在诊断中的使用 预期5年疾病的发展几率；结合单一的视神经 病变： 0 病灶- 16% 1-2病灶 - 37% 3 病灶 - 51% MRI 病灶可以预估10年后疾病进展 Poser 诊断标准 临床确诊MS 2 attacks and clinical evidence of 2 separate lesions 2 attacks, clinical evidence of one and paraclinical evidence of another separate lesion 实验室支持确诊的MS 2 attacks, either clinical or paraclinical evidence of 1 lesion, and cerebrospinal fluid immunological abnormalities 1 attack, clinical evidence of 2 separate lesions 在 132mcg/week产生率为12.5% Interferon beta 1-b (Betaseron) 仅有一种选择8 MIU 隔天一次 需要自己溶解 减少复发率和复发严 重程度 减少 MRI中的新病灶 在进展性病人中效果 待定 副作用: 流感样症状 注射部位反应坏死 不规则的月经 抑郁症，如自杀 白血球减少、血小板减少 肝酶异常 NAB+产生率高达 38%； 影响继续治疗 Copaxone (glatiramer acetate): Non-干扰素DMD药物 常见的 Copolymer 1. 与干扰素不一样的作用机制 髓磷脂蛋白的类似物 L-谷氨酸聚合L-丙氨酸, L-赖氨酸和 L-酪氨酸 的醋酸盐. 有限的效果 副作用 (局部和全身), 每日使用. (20 mg 皮下) Glatiramer Acetate (Copaxone) 影响疾病 进展和残 疾进程 需要自己 溶解 Side-effects: 注射部位反应 全身反应，胸痛、呼吸困难及焦虑 感染 痛疼 恶心 关节痛 水肿 可能影响哺乳 (女性) 治 疗 对症治疗 抑郁：SSRI抗抑郁药 疼痛及发作性症状：卡马西平、苯妥英钠、 加巴喷丁等 疲乏：金刚烷胺、4-氨基吡啶、匹莫林 膀胱功能障碍：氯化羟丁宁、普鲁本辛或导 尿。 性功能障碍：罂粟碱、萎必治 治 疗 痉挛：巴氯芬、硝苯呋海因、苯二氮卓类、 肉毒杆菌毒素A、小剂量加巴喷丁 共济失调：异烟肼、卡马西平等 震颤：二甲金刚胺、左旋多巴、心得安等 功能系统评分 涉及8个系统: 视觉, 脑神经及其他 EDSS EDSS EDSS 好处优势: 广为人知 ；大家熟悉 容易操作 已广泛使用 EDSS 不足: 受到众多因素影响（人、人事识别能力、评估对象等） 评定时间和程度的均匀性差 影响1分的因素多，难以考究比较 评测侧重在行动能力 认知理解能力对于判断有太多影响 只是一种确诊后的疾病程度评定 早期发作次数对长期致残程度的影响 EDSS达到6分距多发性硬化起病的时间(年) 致残程度的实际分析: EDSS在6分以下患者所占的百分比: 在各组病人间存在着显著差异(P0.0001)。 5040302010 20 0 0 40 60 80 100 低 (在2年内有0-1次发作) 中等 (在2年内有2-4次发作) 高 (在2年内有5次或以上发作) Weinshenker BG, et al. Brain. 1989;112:1419-1428. 病 人 百 分 比 预 后 年龄较小起病、女性、复发/缓解型、第一次 与第二次发作间歇期长、以感觉和视力障碍 为首发症状者预后较好。 起病年龄大、男性、进展型病程、以锥体系 统和小脑功能症状为首发症