慢性乙型肝炎抗病毒治疗耐药管理（课件）

慢性乙型肝炎抗病毒治疗耐药管理 2008年巴黎国际耐药学术会精萃 国家教育部感染性疾病分子生物学重点实验室 国家重点学科重庆医科大学病毒性肝炎研究所 重庆医科大学附属第二医院暨第二临床学院 任任 红红 教授教授 1 1 HB耐药基本问题-概念与标准 治疗应答与耐药出现的规范概念及标准 相关基本概念基因耐药,病毒学突破,生化突破 原发耐药与继发耐药 原发治疗失败与继发治疗失败 完全应答 部分应答:Suboptimal response Partial response Inadequate response Endpoint virologic response 2 2 HBV耐药基本问题-检测方法 检测的方法及价值: 标准HBVDNA检测 What?When?Where? HBsAg和HBeAg定量 cccDNA水平 基因型和表型检测的意义 国际耐药Databases 3 3 HBVDNA Testing须面临的问题 何时进行检测? 或许在达到最佳抗病毒效果前就要进行， 但还需要对始于基线并贯穿于治疗过程的 检测方法进行临床试验。 如何进行检测? 理想的检测方法应是高度敏感且能定量。 在何种标本中进行检测? 如果在临床试验中将肝内检测包括在内的 ，我们或许能对耐药有更多认识。 4 4 耐药管理必要性和现实性 耐药频现-临床基本问题 规范相关概念,定义及方法 客观分析现有临床耐药数据 不同的监测人群 不同的检测方法 不同的统计分析 耐药管理时间前移新观念-有效耐药管理 5 5 耐药的结局：个体 DNA抑制减弱 eAg血清学转换减少 初始组织学改善的恶化 疾病进展：肝硬化或者更差 炎症发作，或是严重加剧 肝移植失败：移植物排斥和死亡 多重耐药性肝炎 进一步治疗方案选择受限 6 6 表面抗原a决定簇变异 疫苗失败 LAV耐药性HBV的水平传播/垂直感染 原发耐药性肝炎 多药耐药性乙型肝炎 慢性乙肝自然史的改变-个体/群体 耐药的结局：公共卫生 7 7 乙型肝炎病毒分子生物学特点 最小的DNA病毒之一-约 3.2kb 变异率较高的DNA病毒- 准种 高效利用自身复制模板 特殊稳定形式-cccDNA 8 8 HBsAg 被 膜 部分双链 DNA A(n) 感染性HBV 病毒颗粒 (-)-DNA 感染性HBV 病毒颗粒 mRNAcccDNA DNA 多聚酶 逆 转 录 酶 被包裹的前基 因组 mRNA Lai et al., J Med Virol 2000 乙型肝炎病毒的复制周期 9 9 HBV的生命周期 HBV自发突变 cccDNA原发耐药突变 HBVHBV感染目前不能治愈感染目前不能治愈 . . HBVHBV耐药变异株贮存于耐药变异株贮存于cccDNAcccDNA中中 1010 The HBV Nucleoside Analogs Pipeline Drug Phase Company Lamuvudine(3TC) Approved GSK Hepsera(adefovir dipivox) Gilead Entecavir BMS Telbivudine(L-dT) Idenix/Novartis Emtricitabine(-FTC) Phase Gilead Tenofovir DF Gilead Clevudine(l-fmau) Phase Gilead/Triangle Elvucitabine(-L-Fd4C) Achillion Valtorcitabine(val-LdC) Indenix Amdoxovir(DAPD) Triangle Racivir(FTC) Pharmasset LB80380 LG Life Sciences -L-FddC Pre-clinical Biochem GSK 1111 核苷（酸）类似物的三个结构组团 L-核苷组： 拉米夫定 恩曲他宾 替比夫定 克拉夫定 磷酸无环核苷类似物组 阿德福韦 替诺福韦 环戊烷/戊烯组 恩替卡韦 abacavir/carbovir 1212 LVDETCLdTClevudine ADVTDF ETV L- 核 苷 无环磷酸盐化合物 环戊烷/烯 耐药的分子基础 抗HBV核苷类药物的分类 1313 耐药形成的分子机制 NA 结构相似,突变相似 分子基础:药物结构-耐药分子机制-突变位点 耐药途径 耐药发生率 基因屏障 耐药突变株,复制力减弱. 代偿性突变,修复复制能力 耐药Patterns and Dynemics: 突变机制 复制能力及适应力 复制空间 选择性压力 1414 目前已知不同核苷类药物的耐药 位点 845 a.a. 终末蛋白间隔区 POL/RT RNaseH ABCED 1 183349 (rt1) 692 (rt 344) YMDDF_V_LLAQ_ I(G)II(F ) 拉米夫定耐药 L80V/I L180M M204V/I A181V 替比夫定耐药 L180M M204I 阿德福韦耐药V84M A181T/V V214A N236T S85A Q215S 恩替卡韦耐药 S184G S202I M250V LDVr（204V+L180M) + I169T 1515 目前主要耐药途径 阿德福韦、拉米夫定 L180M+M204V+N236T 多药耐药 阿德福韦、拉米夫定rtA181T/V共享耐药 无环磷酸盐化合物 (阿德福韦, 替诺福韦) rtN236T 236 L-核苷 (拉米夫定、替 比夫定) 环戊烷/烯（恩替卡韦） rtM204V/I204 引起耐药突变位点途径 1616 耐药是核苷类似物的共性 LAM-R ETV-R in LAM-refractory pts Incidence of Resistance (%) 71% 0 20 40 60 80 Year 1 Year 2Year 3Year 4 LAM 29% ETV Year 5 32% ETV-R in HBeAg+/- naive patients Ldt 21.6% ADV-R in HBeAg - Ldt-R in HBeAg+ Ldt-R in HBeAg - 1.1% ADV 8.6% 1717 NA临床耐药数椐客观分析 不同监测人群: 例:LdT基因型耐药发生率-rtM204I HBVDNA可测范围:11%和5% 病毒学突破人群: 5%和3% 病毒学反弹人群: 3%和2% 不同检测方法:LVD-RFLP ETV.LdT.ADV-直接测序 INNO-LiPA,Prysequincing 不同计算方式: 耐药累计发生率:ETV.ADV.LDV ITT分析:LdT 1818 替比夫定48周时基因耐药主要是 rtM204I突变 耐药：DNA水平较治疗时最低点上升一个对数值 Breakthrough 替比夫定组组(n=680) 拉米夫定组组(n=687) 变变异位点 N %变变异位点 N % M204I 27 4 M204V/L180M 0 0 M204混合 1 0.1 小计计 28 4.1 M204I 34 5 M204V/L180M 25 3.6 M204混合 16 2.3 小计计 75 10.5 1919 与最低值相比上升一个对数级 (breakthrough)的患者中104周时累计耐药发 生率 替比夫定组组(n=680) 拉米夫定组组(n=687) 氨基酸变变化 N %氨基酸变变化 N % M204I总总数 107 15.6 M204V/L180M总总数 0 0 M204混合 12 1.8 小计计 119 17.4 M204I总总数 108 15.7 全部M204V/L180M 65 9.5 M204混合 33 4.8 小计计 206 30 2020 LdT耐药数据小结 标志性变异位点: rtM204I rtM204V只有和rtL180M同时存在时才能导 致耐药优势株形成. 一年时的耐药率为4-8%;二年为10-25% -此结果比拉米夫定低,但比阿德福韦、恩 替卡韦、替诺福韦高 因此从耐药管理角度考虑左旋核苷不是最 佳治疗选择？ 2121 ADV耐药数据小结 长期数据主要来自于HBeAg阴性患者 48周时，尽管病毒耐药率低，但次优 (Suboptimal response)反应率较高. 48周的多数次优应答不是耐药株所造成. 基线的多态性(Gene polymorphism)-ADV 主要的耐药变异位点：rtA181V，rtN236T rtA181V变异位点及共同通路值得继续研究 2222 恩替卡韦耐药数据 高耐药基因屏障 Naive病人:1-5年:0.2%-1.2% LVDr病人: 1-5年:6%-51%-变成为低 耐药基因屏障. 累计基因耐药发生率 日本耐药数据 中国三年数据 2323 TDF耐药数据小结 HIVHBV共感染患者的长期经验：6年安 全性经历 大多数队列研究中没有发现耐药，即使 是与LAV/ENT联用 rtA194T变异位点的结果尚有争论 临床试验和小规模队列研究对单药治疗的 短期经验表明： 观察期内没有耐药发生 替诺福韦耐药基因屏障.突变位点.耐药途径 2424 有效控制耐药:如何将耐药风险降到最低点 ? 是预防耐药还是治疗耐药? 耐药管理时间前移 晚期挽救治疗 早期挽救治疗 理想预测模型 延迟耐药发生 2525 目前降低耐药风险的治疗策略 耐药预防:初始患者，选择强效、低 耐药的抗病毒药物进行治疗.欧美日 本主流观点 耐药预防:初始联合治疗:降低耐药发 生但方法有限. 耐药预测:根据早期应答,调整治疗. 治疗路线图. 2626 预防耐药的途径-理论上 最大化抗病毒能力： 增加最大可耐受剂量 选择最有效的方案（联合用药） 更多核苷类似物 使病毒耐药基因屏障更高 避免单药序贯治疗 选择需要多个位点变异才耐药的药物 选择初治患者 增加药代动力学屏障 治疗依从性 以前用药情况 “升阶梯”用药 肝硬化等用药特殊情况 2727 HBV耐药的预防（1）-操作中 避免不必要的治疗 在治疗高病毒血症、ALT正常，处于免疫耐 受期的患者时请三思 增强患者依从性 选择可依赖的实验室 选择高基因屏障、强效抗病毒药物 选择低基因屏障药物时宜联用；或是用于 病毒载量较低者且要密切监测早期反应 2828 监测早期病毒学反应 对于未达最佳疗效的患者要调整方案 一旦出现原发耐药要立即调整方案 要根据药物间的优势互补特性，没有交叉 耐药和测序数据选择正确的第二个或是第 三个用药-两个低耐药基因屏障药物联合 HBV耐药的预防（2）-操作中 2929 耐药的预测-治疗路线图概念 持续病毒血症是治疗过程中出现耐药的强 烈预测因子。-HBVDNA水平 耐药的预防及预测应依赖于病毒抑制的最 大化-HBVDNA低于检测下限。 对病毒抑制水平的评价要求严格的病毒载 量监测-HBVDNA低于 60IU/ml(300copies/ml) 3030 治疗的时间进程-全程管理完整路线图 起点:利益与风险的平衡 拐点:个体的优化治疗与监测管理 终点:疗程不确点;终点可确定 扰干素有疗程无终点而口服核苷无疗程有 终点 判定标准缺陷:HBVDNA.HBeAg和组织学 确定或從新确定ALT正常值 3131 观点之一 完整,完善及理想的治疗路线图概念 循证医学依据 “早期病毒学应答”概念与预测作用 HCV-疗程固定短期(1年).清除病毒 HBV-疗程不定长期(数年).抑制病毒 缺乏理论支持 耐药预测-管理时间前移-至少筛选出适合病人. 实际应用价值 高耐药基因屏障药物_-无法预测耐药发生 尝试或纠错概念 3232 观点之二 从耐药管理角度考虑使用低耐药基因屏障 药物单药治疗是否是“短视行为”？ 此类药物对HBV施加了很大的选择压力 任何单药序贯治疗可能都不是最佳选择 从整体治疗策略和将来的有效性来看， 降低了有效药物的益处。 费用：短期来看是便宜，但换药时却很 贵。 3333 观点之三 早期“加药”和早期“换药”的潜在风险: 降低后续治疗药物的疗效 增加后续药物的耐药风险 形成多药耐药性肝炎 3434 L-核苷类药物(LDV/LdT)耐药早期加药 救助治疗策略 指南建议 加用阿德福韦或替诺福 韦 停用LVD或Ldt，转用 Truvada 停用LVD/Ldt，改恩替 卡韦 中国现状 首选加用阿德福韦(换用 ?) 停用LVD或Ldt，改恩替卡 韦 4-5年内不会有替诺福韦 和Truvada上市 保护204途径对中国的乙肝治疗更重要 3535 References 参考文献 Lok ASF and McMahon BJ,Chronic Hepatitis B:AASLD Practice Guidelines.Hepatology 2007;45:507-539 Hoofnagle JH,Doo E,Liang TJ,et al. Management of Hepatitis B:Summary of a Clinical Research Workshop.Hepatology 2007;45:10056-1075 Lok ASF,Zoulim F,Locarnini S,et al. Antiviral Drug-Resistant HBV:Standardization of Nomenclature and Assays and Recommendations for Management. Hepatology 2007;46:254-265 Keefe EB,Zeuzem S,Koff RS et al.Report of an International Workshop:Roadmap for Management of Patients Recriving Oral Therapy For Chronic Hepatitis B. Clin Gastroenterol Hepalol 2007;5:890-897 Pawiosky JM,Dusheiko G,Hatzakis A et al. Virologic Monitoning of Hepatitis B Virus Therapy in Clinical Trials and Practice:Recommendations for a Standarized Approach. Gastroenterology 2008;134:405-415 APASL 2008 HBV Guidelines Update. 3636 联合治疗争论之一 联合还是单药序贯 联合优势：降低耐药风险 相加的病毒学应答？ 联合缺点：费用增加：cost-effectiveness 药物毒性：safety-长期安全性 对于一些新药物： 强大 高基因屏障 良好耐药数据 （profil） 3737 联合治疗争论二 联合方案和标准 联合疗法-用什么方案 核苷核苷 核苷核酸 PEG-干扰素NA 分子结构不同 变异位点不同 耐药途径不同 无交叉耐药 3838 联合治疗争论三： 联合治疗暂不能实施 HBV不是HIV HIV耐药突变迅速：HIVdays HBV-months (decades) 从公众卫生来讲： HBV人群less politially active与HIV群体不一 HBV耐药迄今仍无长期良好的临床数据 难以通过可用数据作出决定 HBV药物：仅一类换 耐药研究联合方法：发展缓慢 缺乏动机 3939 联合治疗: 理论基础 借鉴HIV感染的经验 需要更强、更快、持久抑制HBV 治疗前，HBV存在单个/两个位点（原发耐药）变异， 这可解释大多数单药治疗失败（耐药）的原因 治疗前，三个以上的耐药突变位点难以被发现，多需要 在治疗过程中选择。因此，起始联合治疗de novo 将是 一种最佳选择 4040 HBV联合治疗：理论上模式选择 选择 效应相加 无交叉耐药 长期安全 效/价比值好 De-novo VS early add-on 根据病人（subgroups）的个体化方案 临床试验，长期数据 4141 HBV联合治疗现实问题 使用最强效药物单药治疗同时使耐药率保持较低 单药治疗初治病人： 90%可达上述目的 拉米夫定单药： 80%病人需要联合 恩替卡韦：1-5年数据 替诺福韦：1年HBV数据/长期HBV/HIV数据 保险与费用限制： 如 ETV+TDF in USA：13000 /year 4242 Combination Therapy -己有的方案及结果 LAM+LdT vs. LdT Antiviral activity inferior Drug resistance rate higher.1年基因耐药:10% LAM+ADV vs. LAM Antiviral activity similar LAM resistance rate lower but sill unacceptably high 2年耐药发生率15% FTC+ADV vs.ADV Inconclusive due to l