抑制宫缩预防早产课件

抑制宫缩预防早产 早产的定义 n目前我国的早产定义为：自末次月经第一日开始计算 ，妊娠在孕28周至37周间终止者称为早产。 n国外有学者认为早产定义上限提早到孕20周，但在妊 娠2324周间能存活的新生儿为极少数，因此为了表 明对早产的治疗结果，除孕周外，实行对新生儿体重 划分等级方法：极低体重儿（1500g）；超低体重儿 （1000g） 早产的发病率 n美国（2001年） 12.1（2437wks) n法国（1998年） 5.3（单胎）47.8（双胎） n中国 515（28 37wks) 7.8% n中国先兆早产的发生率为：28 n早产率上升的原因主要是多胎妊娠的增加、对产科 并发症干预的增加、医源性早产及超声准确估计胎 龄等 早产的转归 n早产儿死亡占围产死亡的75，存活早产儿中 有14以上遗留神经系统后遗症，尤其32wks 30mm 有症状但宫颈30mm可除外早产 25mm为判断早产危险的界值 1820mm为阳性预测值 n宫颈形态 早产的预测和诊断 n胎儿纤维连接蛋白（fFN） n孕20周后检测 n宫颈阴道粘液中 50ngml n检测阴性，972周内不会发生早产 nIL-6 PGE2 早产诊断 n1997年美国儿科学会和ACOG提出诊断20 37wks早产的标准 1.宫缩4次20分钟或8次60分钟，伴宫颈变化 2.宫口开大1cm （2cm） 3.宫颈消失80 （75） n先兆早产：宫缩1次/10分钟或3次/20分钟， 持续2030秒 Braxton Hicks宫缩 早产治疗 具备继续妊娠的条件 v胎儿存活、无宫内窘迫、无畸形 v估计出生后生活能力低 v宫颈口扩张4cm v伴有内外科合并症或产科并发症但不加重，病情也不 影响胎儿存活 治疗的目的与原则 n目的：延长孕期，促胎肺成熟，改善新生儿预后 n原则: n抑制宫缩 n卧床休息 n病因治疗和支持疗法 n促胎肺成熟 n抗生素应用 宫缩抑制剂的选择 n2肾上腺素能受体激动剂 n硫酸镁 n钙通道阻滞剂 n前列腺素合成酶抑制剂 n缩宫素抑制剂 宫缩抑制剂硫酸镁 作用机理 n镁离子直接作用于子宫肌细胞，拮抗钙离子 对子宫的收缩作用，从而抑制子宫收缩。 使用方法 n首量25%硫酸镁20ml+25%G.S 20ml，缓慢iv n维持剂量25%硫酸镁60ml+5%G.S1000ml。以 2g/h速度静滴。 n宫缩抑制后，以此剂量维持滴注46h 宫缩抑制剂硫酸镁 n禁忌：重症肌无力，肾捐害，心肌梗塞发作史 n监测：注意镁中毒，定时监测呼吸、尿量、膝反射；备 钙剂 n血镁浓度 1.5-2.5mmolL 抑制宫缩 5mmolL 抑制呼吸 12mmolL 抑制心跳 应用时备拮抗剂钙剂 n副反应： n孕妇：出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、头痛、 心悸、肺水肿 n胎儿：胎儿CTG变异，有循证医学数据显示硫酸镁抑制 宫缩较盐酸利托君显著增加新生儿死亡率 n中毒水平会造成呼吸骤停：膝腱反射消失是早期体征 宫缩抑制剂前列腺素合成酶抑制剂 q水杨酸类药物 Aspirine（片剂） 干扰母亲和胎儿的凝血机制出血倾向 见效慢，已基本不用 q消炎痛（吲哚美辛 indomethacin)（片剂） 直肠给药：首量100mg，此后25mgQ4-6h或50mgQ4-6h， 共48-72h 口服给药：50mgQ8h，24小时后25mgQ6h 禁忌：胃溃疡、肾病、羊水少凝血系统障碍 注意：可通过胎盘，对胎儿心血管作用，特别胎儿动脉导 管狭窄、早闭合 肺A高压，可减少胎儿尿量 q32周前短期使用，应注意羊水量和动脉导管的宽度 q副反应： 头痛、恶心、胃肠不适 宫缩抑制剂钙通道阻滞剂 心痛定（片剂）硝苯地平 n首量 10mg 舌下含服,20一次，共3次，此后10 -20mg q6/8h n注意：不能和Mgso4合用，Bp 减少胎盘灌流量 n副反应：头晕、潮热、心律快、鼻出血、低Bp等 宫缩抑制剂Atosiban（阿托西班） 催产素受体拮抗剂 v子宫和蜕膜缩宫素受体竞争性抑制物，但长期使用不 会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性。最早报告在1987 年，此后1995年、1996年、2001年均有国际上多中心 研究报导，效果与肾上腺素能受体激动剂相似，副反 应发生约5，以消化症状为主。 v用法 首次6.75mg 静推，此后300g/分输注，3h后 100 g/ 分，治疗时间不超过48h总量不超过330mg nRCT表明未能改善新生儿预后，却与明显的新生儿病率 有关。FDA及威廉姆斯产科学否定“依保”的临床 有效性 宫缩抑制剂肾上腺素能受体激动剂 1948年 Ahlguist 阐明 ：妊娠子宫有两种不同 的肾上腺素能受体 型肾上腺素能受体子宫收缩 型肾上腺素能受体子宫松弛 1967年Lands报导： 1 受体-心率加快，心脏收缩力增强，促进脂肪分解 2受体-子宫、支气管及小动脉平滑肌的松驰 宫缩抑制剂肾上腺素能受体激动剂 v至今没有绝对的1 型或2 型的激动剂，常常是 一种药物主要作用于一种受体而对另外一种受 体也有一定程度的作用 v特意制作的2 型受体激动剂仍有很少的1 型受 体的作用 v安宝是2 型受体激动剂，也有部分1型受体激 动剂的作用. 宫缩抑制剂肾上腺素能受体激动剂 v异克舒令（isoxsuprine) 1964年用于临床 v硫酸奥西那林（metaproterenol sulfate),1970年开始用于 临床 上述两药物有一定效果，对心血管有一定的副作用 v第二代2 型受体激动剂的研究和使用。这类产品有： 海索那林（hexoprenaline)、非诺特罗（fenaterol)、利托君（ ritodrine)、沙丁胺醇（舒喘宁、sulbutamol)、特布他林（ terbutaline） 对心血管的作用：扩张血管、周围血管阻力 ，静脉回流 心博出量 ，收缩压及脉压 ，心率 n利托君降低舒张压，平均动脉压轻度下降 安宝（羟苄羟麻黄碱盐酸利托君柔托巴） v荷兰solvay药厂研制，1972年欧洲上市 v1979年经美国FDA批准用于抗早产的药物 v目前仍是FDA唯一认可的抗早产药物 vFDA安全等级分级属于B类 vACOG和国内抗早产Guideline的推荐用药 安宝概述 v全球80多个国家注册，250万以上妇女接受过 治疗 v90年代在大陆上市 v进入国家基本药物目录 和国家基本医 保目录（2004） 安宝作用机理 n选择性与子宫平滑肌细胞膜2 受体结合，抑 制钙的释放，降低平滑肌钙离子浓度 n降低钙离子浓度，直接抑制肌球蛋白 - 肌动 蛋白收缩单位的结合 n高选择性的子宫2 受体激动剂 安宝药代动力学 注射剂： 0.15mg/分（15滴/分），1小时达最高血药浓度32 55ng/ml，分布半衰期69分钟，消除半衰期1.72.6h, 90在24h内经尿排出 片剂： 单次口服10mg，30-60分钟血药浓度达到最高5-15ng/ml， 初始半衰期为1.3小时，终末半衰期为12小时。 90在 24h内经尿排出。生物利用度约30%。 安宝的适应证 v预防妊娠20周以后的早产、先兆早产 v目前本品用于子宫颈开口大于4cm或开全80%以上时 的有效性和安全性尚未确立。 副反应 v孕妇和胎儿心率加快-减敏现象 评价疗效的指标之一 受体衰减效应使孕妇胎儿心率可趋于平稳 心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和 速度得到平衡控制 v血糖增高 v恶心、头晕、头疼、颜面潮红 v肺水肿：长期大量补液 安宝规格 n注射剂：50mg（5ml）10支盒 n片剂：10mg10片盒 安宝注射剂应用方法 n发现宫缩症状立刻开始 n注射剂： n“安宝”2支，加入输液500ml，静点 n起始剂量5滴/min (0.05mg/min) n每10min增加5滴 n至1535滴/min（0.15mg0.35mg/min） n维持静点到宫缩完全停止后继续维持12-18小时以上 安宝片剂应用方法 v结束输注前半小时,口服片剂10mg(1片), 最初24h内Q2h服用,即12片/日 v此后1020mg(1-2片)，Q46h,即8-12 片/日维持，维持710天 v日量不超过120mg(12片) 安宝用药注意事项 v掌握适应证和禁忌证 v应用标准：规律性宫缩10min一次或单次宫缩持续 时间超过30秒 v低剂量开始静点，左侧卧位 v加强监测 心率控制在140次min以下（一般在120 次min时开始降低滴速）、Bp、宫缩 、胎心 v前4h每1530min监测1次 v4h后每小时监测一次 v控制液量不超过2000ml/日 n监测血糖 临床有效安全性 v较硫酸镁显效快、延长妊娠时间长、延长孕周 v较硫酸镁围产儿死亡率低 显效时间（h） 安宝 硫酸镁镁 广州市第一人民医院 2.330.63 5.751.28 p0.001 华华西医大附二院 2.470.78 6.020.87 p0.001 北京协协和医院（3h内显效） 53% 16% 临床有效安全性 安宝 硫酸镁镁 广州市第一人民医院（周） 4.812.83 3.451.98 p0.001 华华西医大附二院 （天） 25.1310.62 15.909.11 p0.001 北京协协和医院（天） 23.88 3.33 6.39 1.50 延长孕周 远期随诊 n美国资料随诊20名孕期用安宝母亲的儿童 n79岁，体格发育 、智力发育和未用药组 儿童无差异 Evaluation of Seven-to Nine-