型糖尿病胰岛素治疗焦点_从循证医学到临床实践（ppt78）课件

2型糖尿病胰岛素治疗焦点 从循证医学到临床实践 主要内容 循证医学进展 T2DM胰岛素治疗焦点 早期胰岛素强化治疗的收益 胰岛素治疗进程 病例分享 现代医学模式强调循证医学 最新的 科学依据 医生的 临床经验 病人的价值和期望 概 述 n循证医学（Evidence-Based Medicine， EBM，港台地区译为证据医学）的概念，最先 出现于20世纪90年代初的美国，此后，循证医 学的浪潮席卷了整个医学界与全世界 n英国柳叶刀把循证医学比作“临床科学的 人类基因组计划” n美国纽约时报则将循征医学称为“震荡与 影响世界的伟大思想之一” 循证医学的三位创始人 科克伦 （1909-1988, 英国 ） 费恩斯坦 （1925-, 美国） 萨克特 （1934-, 美国 ） 一个思想 一本书 三句话 完善 体系 发扬 光大 什么是循证医学？ n循证医学是指认真、明确和明智地应用 现有的最好证据，同时结合医生的个人 专业技能和临床经验，考虑患者的愿望 ，对患者作出医疗决策 传统医学与循证医学的差异 证据来源 收集证据 传统医学循证医学 实验室研究 临床试验 不系统、不全面 系统全面 不重视 重视 评价证据 中间指标 终点指标 判效指标 疾病/医生为中心 患者为中心 治疗模式 基础研究 最佳临床研究证据 治疗依据 糖尿病领域大型循证医学研究 1型糖尿病2型糖尿病 1、DPT-1研究1、DPP研究 2、DCCT-EDIC研究2、大庆研究 3、Finnish DPS研究 4、Stop-NNDIM研究 5、UKPDS研究 6、Kumamoto研究 7、ADOPT研究 8、Steno-2研究 9、DIS研究 10、DECODE研究 11、DECODA研究 12、ACCORD研究 13、ADVANCE研究 14、VADT研究 2型糖尿病血糖控制的循证医学研究 UKPDS ADVANCE VADT ACCORD UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究） 20年干预性试验（ 1977 1997） 1977-1991年间5,102 名新诊断T2DM患者入组 从6年到20年，平均随访 10年 结果公布于 1998 EASD 巴塞罗那会议 10年后期追踪试验 （1997 2007） 每年随访 前5年为门诊随访 后5年为调查问卷随访 整体随访中位数为 17.0年, 范围为 16 到 30 年 平均 HbAIc (%) 每1000人年的校正发病率 (%) 并发症的发病率 N=4,585 *p40岁，口服降糖药治疗但 HbA1c7%。 Vergs B，et al. 2009 EASD Poster. Poster number 972 结果 _ HbA1c变化 HbA1c变化 T0T3 T0T3 GlargineDetemir p10mmol/L，已进行严 格控制饮食，现使用达美康160mg BID，二甲 双胍500mg TID。 查体和实验室检查 n体型中等，BMI 23.7Kg/m2，精神不佳，心肺无明显异常 n血糖 nFBG：10.2mmol/L nPBG ：19.3mmol/L nHbA1c：9.4% nF-CP：1.5nmol/L 诊断 n2型糖尿病 治疗经过 n停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid 联合睡前胰 岛素NPH治疗 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前 治疗疗前（mmol/L)10.219.312.816.812.514.911.2 诺和龙1mg TID，诺和灵N 8U睡前 起始，每周调整剂量1次 治疗疗第1周10.113.610.514.19.911.89.0 诺和龙调整剂量为2mg TID，诺和灵N 12U（三天后增加为14U）睡前 治疗疗第3周7.210.28.410.37.99.27.1 治疗疗10周6.89.88.310.57.68.27.6 HbA1c 7.3%，治疗4周左右时发生过一次低血糖症状，有运动后未及时进食的诱因 ，进食馒头后很快缓解，未再做进一步剂量调整 点 评 n研究证实：磺脲类药物存在继发失效 n磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分 患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因， 依从性较差 n对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺 和龙+基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择 n这种方案已被国内外很多研究证实安全、有效 病例二 口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗 使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者 预混胰岛素起始治疗 n 患者女性， 67岁 n 诊断2型糖尿病12年 n 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗 n 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想 n 近半年 nFBG：11-17mmol/L nPBG：13-15mmol/L nHbA1c: 11.2%（入院时） 体格检查：BP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/m2 ECG 正常 24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常 颈动脉、下肢动脉B超：正常 OGTT 空腹餐后1h餐后2h C肽pmol/l 331 769605 血糖mmol/l 11.1 20.623.4 空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l 入院后相关检查 病例特点 n病史长 n多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平 nOGTT示B细胞功能减退 问题：下一步治疗方案？ Source: Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676-686 全面控制血糖HbA1c由餐后血糖增幅 和空腹血糖水平共同决定 血浆葡萄糖 mg/dL 200 100 0 06001200 每天时间 18002400 早期2型糖尿病患者 0600 150 250 50 基础高血糖(FPG) 餐后高血糖(PPG) 健康者 晚期2型糖尿病患者 100 200 300 正常A1C 5% 血浆葡萄糖 (mg/dL) 0800120018000800 Time of Day 仅纠正基础血糖: A1C 7% 治疗前: A1C 9% 基础 +PPG: A1C 6% Data from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885. 全面控制血糖 纠正基础和餐后高血糖的重要性 应用诺和灵 30R后血糖监测 第1天-第7天 日志血糖口服药诺和灵30R剂量 凌晨 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后睡前早餐前晚餐前 117.324.212.3 8u 2910.824.117.417.816u12u 39.119.212.414.820u14u 48.616.914.49.212.19.1 24u 14u 58.514.18.913.8 24u 16u 66.47.212.26.28.7 26u 16u 76.110.37.210.17.18.5 26u 16u 应用诺和灵 30R后血糖监测 第8天-第15天 日志 血糖口服药诺和灵30R剂量 凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前 87.38.35.38.96.67.86.428u16u 96.28.57.78.95.86.35.1 28u 16u 105.67.46.28.06.27.86.728u 15u 116.28.27.28.46.77.85.928u15u 126.18.78.16.48.97.1 28u15u 135.88.47.88.66.28.76.4 28u15u 146.78.28.86.67.96.9 28u15u 155.85.46.86.28.06.228u15u 6个月后随访 nHbA1c 7% n继续维持原治疗方案 体会与总结 n该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开 始胰岛素治疗 nHbA1c较高，胰岛素释放-C肽释放水平较低，说明B细 胞功能较差 n考虑选择一天二次预混或基础-餐时胰岛素治疗 n诺和灵30R一天两次注射,通过血糖监测、剂量调整 ，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口 服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的 一个可选择方案。 病例三 基础-餐时胰岛素治疗方案到预混 胰岛素治疗方案的转换 u余某某，男性，49岁， u诊断T2DM 5年，就诊前使用：达美康80mg Bid ，二甲双胍0.5 Tid，拜唐平50mg Tid。 u目前情况 FPG：9.5mmol/L； 2hPPG：19.4mmol/L HbA1c：10.6% 身高：168cm；体重：65kg；BMI：23.0 病史介绍 病例特点 nT2DM，病史5年 n多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 下一步治疗方案？ n疗效？方便性？两者兼顾？ Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412. 糖尿病相关 的死亡* 21% 微血管并发症 * 37% 12% 周围血管疾病* 43% 中风* 心肌梗塞* 14% * p10.2%）,PPG对高血糖的影响仍超过25% 随着HbA1c下降，PPG对高血糖的影响增加（对HbA1c 水平7.3%的患者 影响超过70%），表示PPG水平是获得中等到良好血糖控制的重要组成部分 Monnier L et al, 2003 n入院治疗 n停用口服降糖药 n给予基础+餐时胰岛素治疗方案（诺和灵R+诺和灵N ） 更严格的血糖控制是该患者的首要目标 患者实际治疗情况患者实际治疗情况 应用诺和灵 R+诺和灵 N后血糖监测 日志 血糖 诺诺和灵 N 诺诺和灵R剂剂量 凌 晨 早餐 前 早餐 后 中餐 前 中餐后 晚餐 前 晚餐 后 睡前睡前 早餐 前 午餐前 晚餐前 117.319.2 12.38u8u8u 8u 299.818.110.117.613.417.89.410u12u10u10u 38.614.38.115.610.214.87.914u14u12uu12u 46.910.17.19.86.812.1714u14u 12u 14u 56.89.16.68.76.29.36.315u14u12u14u 65.66.08.35.77.95.28.56.5 下一步治疗方案探讨 n患者住院期间经基础-餐时胰岛素治疗方案控制血 糖满意 n考虑出院继续工作 n患者要求减少注射次数，改为方便的治疗方案 换用诺和灵换用诺和灵30R30R剂量调整情况剂量调整情况 日志 血糖诺诺和灵30R剂剂量 凌晨早餐前早餐后中餐前 中餐后 晚餐前晚餐后 睡前早餐前晚餐前 128u 27u 24.05.18.16.196.58.6727u26u 34.25.47.85.48.96.48.2626u22u 456.18.34.99.16.58.76.925u22u 7个月后随访 nHbA1c 6.9%