抗菌药物在腹腔感染中的应用课件

抗菌药物在腹腔感染中的应用 哈尔滨医科大学第一临床医学院 刘连新 n 抗菌药物特别是抗生素的应用，提 高了许多疾病的治疗效果。 n 在外科范畴内，抗菌药物在预防、 控制和治疗外科感染中有显著的作用， 它能提高手术的安全性，减少手术并发 症和使有些手术扩大范围成为可能。 n 然而，随着抗菌药物的广泛应用， 也出现了过分依赖抗菌药物，忽视外科 治疗基本原则的错误倾向，甚至发生滥 用抗菌药物的现象。 n 实践证明，抗菌药物的应用，并不能代 替外科治疗的基本原则，如严格的无菌技术 ，彻底的清创，脓肿的及时切开引流和增加 全身抵抗力等。抗菌药物不能完全消灭人体 内的细菌，而在治疗感染的过程中，还会因 为杀灭了对抗菌药物敏感的细菌后引起耐药 细菌的繁殖，导致更为棘手的二重感染。 n 因此，必须熟悉常用抗菌药物的性 能，掌握应用抗菌药物的适应症和预防 可能发生的不良反应，才能合理使用抗 菌药物，使其能在治疗感染中发挥良好 的作用。 n 腹腔感染是外科常见病与多发病。 n 使用抗菌药物是仅次于手术的重要治 疗措施。 n 临床医生在治疗腹腔感染时,应结合 腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗 感染药物的药效学和药代动力学特点,合 理选择药物,制定用药方案。 一、腹腔感染的分类和评估 n 腹腔感染表现为腹膜炎和/或腹腔脓 肿。 n 腹膜炎从不同角度可分为局限性腹 膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎和继 发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获 得性腹膜炎。 n 在某些患者,尤其是一般情况较差、 伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患 者,腹膜炎经规范治疗后腹腔感染持续存 在,或缓解后又反复发作,形成临床上特 别难处理的顽固性腹腔感染,被称为第三 型腹膜炎,通常表现为腹部范围不定的蜂 窝织炎和多发脓肿。 n 按严重程度,腹腔感染可以分为: n(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内; n(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病1248 h,有 一般的脓毒症状; n(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病 48 h ,有明 显脓毒症状和/或合并有器官功能障碍。 n亦可用 APACHE 评价腹腔感染的程度。 二、腹腔感染的常见病原菌 n1. 原发性腹膜炎:90 %以上是由单一细菌引 起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大 肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表 的肠道杆菌科细菌占60 %以上,还有少量假 单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15 %;厌氧菌 少见,不到1 %5 %。多种细菌混合感染不 到10 %。 n2. 继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏 死(跨壁感染)或细菌在腹腔内接种引起 。在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非 发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不 少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌 氧菌的参与并不突出。 n 下消化道穿孔或破裂,细菌污染要 严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌) 参与的混合感染机会很大。 n 需氧菌主要引起急性炎症和全身 脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓 肿形成。 最常出现的前最常出现的前5 5位位G-G-杆菌排名表杆菌排名表 0000年年 01 02 01 02 0303 0404 绿脓杆菌绿脓杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 不动杆菌不动杆菌 阴沟杆菌阴沟杆菌 阴沟杆菌阴沟杆菌 阴沟杆菌阴沟杆菌 不动杆菌不动杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 不动杆菌不动杆菌 不动杆菌不动杆菌 不动杆菌不动杆菌 阴沟杆菌阴沟杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 n3. 长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继 发性腹膜炎,但感染大多是外源性的。金 黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多 见,革兰阴性肠道杆菌只占10 % ,铜绿假 单胞菌占6 %8 %。约有20 %病例培 养阴性。 n4. 第三型腹膜炎:致病菌多为耐药菌。 常交替培养出多种细菌,包括腹腔感染 时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄 球菌等。 n5. 脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变 器官。在膈下和上腹部,基本上是肠道杆 菌;在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类 杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和 梭状芽胞杆菌。 三、抗菌药物的初始选择 n 在治疗开始之前,应尽可能收集脓液 、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养 和药物敏感试验,然后根据感染的部位和 性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选 择适当药物开始经验性治疗。 n 为保证药物的有效浓度,应静脉滴注 给药。 n1. 自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢 菌素,如头孢曲松、头孢噻肟。其他选择 有氨苄西林/ 舒巴坦、替卡西林/克拉维 酸、哌拉西林/ 三唑巴坦、左氧氟沙星等 。疗程约2周,否则容易复发。氨基糖苷 类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性, 应避免使用。 n2. 继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上 腹部为主的腹膜炎,主要须控制革兰阴性 需氧杆菌。下消化道穿孔或以下腹、盆 腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性 需氧杆菌和厌氧杆菌。 n 能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多 ,包括广谱青霉素、第二、三代头孢菌素 、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 n 专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和 克林霉素,但不能单独使用。 n 能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌 氧杆菌的药物有氨苄西林/ 舒巴坦、哌 拉西林、替卡西林/ 克拉维酸、头孢西 丁、头孢美唑、亚胺培南、美洛培南等 。 n 对轻中度或社区获得性腹膜炎,可 选用添加-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉 素;或环丙沙星加甲硝唑;或第三代头孢 菌素,加用或不加用甲硝唑。 n 对重症腹膜炎,可使用第四代头孢菌 素(头孢吡肟) 加甲硝唑;或用碳青霉烯类( 亚胺培南,美洛培南) 。对青霉素过敏者, 可使用氨曲南或环丙沙星,加甲硝唑或克 林霉素。 n 继发性腹膜炎一般是多种细菌感染, 第三型腹膜炎的细菌谱尤其复杂多变,因 此常须联合用药。 n 对于危及患者生命的重度腹腔感染, 抗菌药物初始治疗必须有足够的力度,力 争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升 级,以免贻误救治时机。 首选方案：加酶抑制剂的抗生素，如头 孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦等 如有生命危险考虑亚胺培南或美洛培南 次选方案：注射用头孢三代+甲硝唑/克 林霉素，或氨曲南+克林霉素或氨苄青 霉素+庆大霉素+-甲硝唑 头孢哌酮钠/舒巴坦（Sulperazon） n舒巴坦(SBT) 是1978年开发成功的内酰胺酶抑制剂 。 n青霉烷酸的卤代衍生物，半合成内酰胺酶抑制剂。 n一种竞争性的不可逆的，自杀性内酰胺酶抑制剂。 n抑制头胞菌素酶的作用比棒酸强。 n人血清和尿中极稳定，清除半衰期超过100h。 n青霉素类和头孢菌素类与舒巴坦合用能 产生协同作用。 n本身也是一种内酰胺类药物。 n对脑膜炎双球菌、不动杆菌、洋葱假单 胞菌、铜绿假单胞菌均有抗菌活性。 n组织间液和腹膜分泌液中的舒巴坦浓度 与血药浓度相当。 n3. 腹膜透析引起的腹膜炎:首选万古霉素 或去甲万古霉素,与三代头孢联用。用药 前应收集200400 ml 从腹腔引出的透 析液,离心后注入血培养瓶作细菌养。若 培养出多种革兰阴性杆菌,应拔除透析管 。 n4. 腹腔脓肿: 必须充分引流(切开或穿刺 抽吸置管) ,根据脓液涂片染色和培养结 果选用敏感药物。 头孢曲松是国际权威组织推荐 作为腹腔感染治疗的重要选择. 头孢曲松在普外科的总体优势 一天一次 术中唯一不用追加剂量的抗生素 有效降低手术中的肺部和泌尿道的感染 抗菌谱合适（除肠球菌和厌氧菌外） 组织穿透力强 在腹腔沾染手术治疗和预防具有显著优势。 副作用小，对肝肾功能不全的病人，安全性高 两组不同抗菌药物感染并发症的比较 组别 手术部位感染 切口感染 腹腔感染 切口+腹腔感染 合计 头孢曲松组 1 1 0 2(1.31%) （n=153） 头孢呋辛组 7 2 1 10(6.58%)* (n=152) *与头孢曲松组比，p=0.0179 四、抗菌药物的针对性应用 n 获得培养和药敏结果后,应重新审视 原有用药方案,应坚持临床为主的原则。 如果原有治疗有效,即便与检验结果不符, 也不要轻易更改。如果病情严重,稳妥起 见,可在原方案基础上加用一种药敏报告 为敏感的抗菌药。如果原有治疗效果不 好,则必须考虑调整方案。 n 在进行目标性治疗时,决不能简单 地按照细菌培养和药敏试验结果对号入 座,而应结合病情和患者特点综合分析, 慎重选择。 n 遇到克雷伯杆菌和大肠杆菌对部分 三代头孢及氨曲南耐药,要想到细菌可能 产生超广谱酶( ESBL) ,避免再使用三代 头孢,可改用添加-内酰胺酶抑制剂的- 内酰胺类、氨基糖苷类或碳青霉烯类。 n 遇到阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、铜 绿假单胞菌等对全部三代头孢及头孢西 丁或头孢美唑耐药,要想到细菌可能高产 Amp C 酶,应放弃使用青霉素类和头孢 菌素类,也不用添加-内酰胺酶抑制剂的 混合制剂,可用四代头孢或碳青霉烯。 n 要抓住重点,对培养出来的多种细菌, 无须也不可能一一顾及。 n 例如从消化道穿孔继发腹膜炎病例 培养出肠球菌,并不能说明它是主要病原 菌。只有当主要针对革兰阴性杆菌的药 物治疗效果不佳而且多次培养出肠球菌 时,才需要对其进行针对性治疗。 五、抗菌治疗中的观察和调整 n 实施某个治疗方案后一般应观察3 天,才能对其效果做出可靠的评价,在此 之前不宜频繁更动。 n 治疗反应不好时,应根据下述可能的 原因采取对策。 n1. 药物未能覆盖主要病原菌:应反复进 行细菌培养和药物敏感试验,并考虑改 用抗菌谱更广(如覆盖厌氧菌、假单胞 菌)的药物。 n2. 抗菌力度不够:原来单独使用-内酰胺 类抗生素的,可以加用氨基糖苷类抗生素 。原来已经联合使用此二类抗生素的,可 以增加-内酰胺类的给药次数(而不是增 加每次剂量) ,或者加大氨基糖苷类的总 剂量(无禁忌时)。 n 原来已联合使用上述二类药物且剂 量已经够大时,应放弃原有方案,另选新 方案,如改用氟喹诺酮类,或用碳青霉烯 类。 n3. 胰源性腹腔感染使用了不能通过或很 少通过血胰屏障的药物:应另选能有效进 入胰腺组织的药物如头孢哌酮、头孢曲 松、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、亚 胺培南等。 n4. 出现深部真菌感染:要积极寻找诊断 线索。必要时行抗真菌经验治疗。 n5. 存在必须手术的外科情况:应及早 发现,及早处理。 六、停药标准和时机 n 抗菌药物的疗程取决于原有的疾病 、感染的严重程度,感染源经外科处理 是否已经消除或有效控制,以及病人对 抗菌药物的反应。 n 对于无并发症的腹膜炎病人,若感 染源已得到有效控制,抗菌药物的使用 时间一般为57 天。 n 对伴有并发症的持续腹腔感染和免 疫抑制病人的腹腔感染,不断积极及时发 现和治疗新的腹腔内外感染源非常重要 。 n 抗菌药物治疗往往需要较长时间。 n 有些患者表现持续的