老年人血管迷走性晕厥课件

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 老年人血管迷走性晕厥 Vasovagal syncope, VVS 晕厥定义 n晕厥是指短暂性、自限性的意识丧失，常 伴有肌张力的降低或消失而出现摔倒。其 实质是大脑血液广泛而暂时性灌注不足， 持续数秒或数分钟可完全恢复。 n血管迷走性晕厥（VVS）属于神经介导性晕 厥，是晕厥类型中最常见的一种。 流行病学 n晕厥发病率随年龄的增加而增加 nFramingham研究（7814人，17年） 社区人群发病率为6.2/1000人年 n超过80岁的老年人可达16.9-19.5/1000人年 （21.2%诊断为VVS， 36.6%为不明原因晕厥） 流行病学 n1180例晕厥患者，回顾性研究 VVS在65岁以上老年人中占49% n465例急诊就诊晕厥患者，VVS存在两个高 发年龄期，分别为20-29岁，70岁以上 预 后 nVVS在年轻人中多为良性病程 n老年人中预后不十分明确 n有研究表明，对于非心源性晕厥，60岁以上 老年人死亡率是年轻人的5倍 发病机制 目前认可VVS的基本病理生理机制 是患者的自主神经系统调节障碍 VVS分型1 n经典型（年轻人多见） 血压心率一直保持在恒定水平，后出现骤降 n自主神经紊乱型（老年人多见） 血压心率进行性下降直至出现晕厥 n立位不耐受型 血压心率进行性下降，但不出现晕厥 VVS分型2 n心脏抑制型（年轻人多见） 以心率慢为突出表现 n血管减压型（老年人多见） 以血压下降为突出表现 n混合型 血压心率均明显下降 老年人VVS特点 n基础血压值较年轻人更高，但发生晕厥时 的血压界值无差异，故老年人有更多的血 压储备,因此老年人诱发晕厥需时更长 n基础激素水平较年轻人更低，肾素水平低 于年轻人，其立位血压更多的依赖交感神 经系统而不是RAS系统，发生晕厥时儿茶酚 胺水平变化少，反映老年人自主神经的反 应较年轻人迟钝 诱发因素 n情绪变化 n剧烈疼痛、恐惧 n极度疲劳 n高温、闷热的环境 n转头、传紧衣领 n过久站立 n药物 临床表现 n前驱症状 头晕、面色苍白、视听觉下降、恶心、大汗 上腹不适、呕吐。老年人前驱症状多不典型 ，甚至不出现而直接发作晕厥。 n发作时 短暂的意识丧失，血压下降和或心 率减慢 n发作后 可有乏力、头疼、恶心、头昏等不 适，严重者可有逆行性遗忘 辅助检查 n直立倾斜试验（HUT） n常规检查除外其他疾病 直立倾斜试验（HUT） nHUT是目前国内外公认的诊断和鉴别诊断 VVS患者的主要方法 n国内外一致认为进行HUT的适应症为 （1）反复晕厥；（2）一次晕厥者，但从事 高危职业 n对于在心理上和情感上强烈要求明确诊断 者亦是相对适应症 直立倾斜试验（HUT） nHUT分两种：基础HUT和药物HUT n基础HUT是指让患者由平卧位转为60-80度 之间的立位，在一定的时间内30-45min观察 是否出现阳性反应 n药物HUT是指患者直立20-30min仍未出现阳 性反应时，可给予舌下含服硝酸甘油（4- 6ug/kg）或静脉点滴异丙肾上腺素诱发VVS 药物HUT n硝酸甘油主要影响静脉系统的容量血管， 可增加血液在下肢及腹部的淤积，诱发VVS n异丙肾上腺素主要影响心率变化，是心脏 收缩加强，存进空排效应的发生，继而通 过Bezold-Jarish反射，诱发VVS 直立倾斜试验（HUT） n特异性高，可达80%-90% n敏感性相对较低，国外报道为40%-50%，国 内报道为60%左右 n老年人敏感性只有32%-36%，若含服硝酸甘 油可使阳性率增至60%-78% n异丙肾上腺素副作用大，不建议在老年人 群中应用 鉴别诊断 n自主神经功能障碍 晕厥且HUT阳性的老年患者，自主神经功 能障碍较VVS更为常见（45% vs 35%） 但其常伴有其他自主神经功能损害的表现 ： 性功能障碍、便秘或顽固性腹泻、尿失禁 或尿潴留、局部或全身无汗或出汗不对称 、体表温度异常。 鉴别诊断 n体位性低血压（orthostatic hypotension,OH ） 定义：直立时，在3分钟内收缩压下降 20mmHg或者舒张压下降10mmHg以上。 临床症状：眩晕、晕厥、虚弱、心绞痛、 TIA、口齿不清、意识模糊、跌倒等。 分型：急性OH；慢性OH 体位性低血压（体位性低血压（OHOH） 急性急性OHOH慢性慢性OHOH 心律失常、心肌梗死、肾上腺危象 烧伤、中暑、败血症 血管扩张剂 降压药物 抗抑郁药 麻醉剂及镇静剂 生理性原因病理性原因 压力感受器不敏感 心脏舒张障碍 肾盐和水储存 自主神经衰竭 中枢神经系统 周围神经系统 脑干损伤 多发性脑梗塞 多发性系统萎缩 帕金森病 淀粉样变性 酒精中毒 糖尿病 单纯自主神经衰竭 体位性低血压（OH） 病 因 VVS 治 疗 n虽有多种治疗药物及手段， 但多数临床试验结果令人失望 n老年人群的临床试验少， 能采取的治疗手段有限 治疗-一般治疗 n避免诱因 n出现先兆症状时采取措施 双手握拳，上肢绷紧，双腿交叉等收缩 肌肉的动作可避免部分晕厥发作 n慢性扩血管药物可增加VVS发生晕厥的易感性 但仍有50%以上的患者停药后HUT仍阳性 治疗-药物治疗 n药物预防的效果令人失望 POST试验入选206例VVS患者，予美托洛尔和安 慰剂对照，随访一年，晕厥的复发率无显著性差 异； POST-II试验比较氟氢化考的松与安慰剂，试验仍 在进行中； 米多君、5-羟色胺阻断剂、丙吡胺以及茶碱均有 小样本研究，临床结论不统一； 依那普利（24例老年）证实有效，但样本例数少 治疗-非药物