护理应急预案课件_2

护理应急预案 曲靖市第一人民医院 刘 琴 2012年5月23日 1 培训目标 护士知晓各种护理应急预案流程 护士在临床实际工作中能有效应对各种突 发事件，用应急预案指导工作，提高护士 处理突发事件的能力 2 传染病救治应 急预案 3 一、预防及处理 就诊病人一旦确诊为传染病， 应根据传染病的类型和传染病防治的规定 立即送相应医疗机构进行救治。 4 同时对诊疗用品进行消毒、填写传染病报 告卡，按规定时限报预防保健科。 传染病暴发和流行时，立即报告当地卫生 防疫机构，并积极采取相应的隔离和救治 措施。 5 （1）一病房办公室护士接待病人 根据病种安排床位（同一病种住同一房间 ） 立即通知护士，向病人介绍有关制度（如 消毒隔离制度、限制人员控视制度、活动 范围规定等），并通知医生。 6 （2）病房应布局简单、便于消毒，保持空 气新鲜，阳光充足。 7 （3）根据不同的病种执行不同的隔离措施 ，立即测量体温、脉博、呼吸、血压、体 重，病情危重时积极参加抢救，必要由专 人进行监护。 8 （4）遵医嘱执行各种治疗和护理，对用过 的物品严格进行消毒、清洗、灭菌、必要 时进行焚烧。 急性期病人卧床休息，谵妄及有精神症状 者，加床挡以防坠床。 9 （5）密切观察病情变化，发现病情变化时 ，立即通知医生，并协助处理。 （6）观察药物疗效和副作用。遵医嘱进行 相应的处理。 10 （7）对家属送来的食物经检查后方可食用 。 （8）作好心理护理，消除病人顾虑与急躁 情绪，积极配合治 疗 （9）做好卫生宣教，按不同病种，向病人 讲解预防传染病的卫生知识。 11 （10）认真及时的做好各种记录，做好个 人防护，预防交叉感染，防止病菌扩散。 12 （11）传染病人治愈出院时，应对其衣物 及生活用品进行消毒后方可带出病房。病 人出院后对床单进行终未处理。 13 （12）病人死亡后，应将尸体消毒后火化 。甲类或乙类中的炭疽病人死亡后，必须 将尸体立即消毒，就近火化。 14 流程 确诊为传染病人 报 告 送相应机构救治 严格执行 消毒隔离制度 密切观察病情 积极参加救治 作好个人防护 15 口腔护理窒息的应急预案 16 （1）预防及处理 17 操作前清点棉球的数量 每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉 球在口腔 操作结束后，再次核对棉球的数量，认 真检查口腔内有无遗留物。 18 对于清醒病人，操作前询问其有无假牙； 昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松、 脱，假牙是否活动等。如为活动假牙，操 作前取下存放于有标记的冷水杯中。 19 对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在 其较安静的情况下进行口腔护理，操作时 ，最好取坐位； 昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧 位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最 好使用弯止血钳，不易松脱。 20 出现窒息，应及时处理。 迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸 道梗阻。 采用一抠、二转、三压、四吸的方法。一 抠即用中、示指从病人口腔中抠出或用血 管钳取出异物，这是最迅速有效的办法。 二转即将病人倒转180，头面部向下，用 手拍击背部，利用重力作用使异物滑落。 21 三压是让病人仰卧，用拳向上推压其腹部 让病人站立或坐位，从身后将其拦腰抱住 ，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此 拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部，利 用空气压力将异物冲出喉部，如果让腹部 对准椅背或桌角用力向上挤压，效果更佳 ；但应注意避免腹腔内脏器，尤其是肝脏 挤压伤。 22 四吸即利用吸引器负压吸出阻塞的痰液或 液体物质。 23 如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼 吸受阻，先用粗针头在环状软骨下12cm 处刺入气管，以争取时间行气管插管，在 纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管 切开术解除呼吸困难。 24 处理流程 迅速有效清除吸入的异物 报告值班医生及护士长 根据评估进行处理 气管插管或切开 观察生命征并记录 25 发生药物外渗的应急预案 26 立即停止输液 如为刺激性药物，用针孔管抽吸，抽出近 针头处残留药液，部分血液 根据不同药液使用不同处理方式： 1.局部50%硫酸镁湿敷，（高渗药液外渗不 宜用硫酸镁湿敷） 2.外敷药物：如欧莱凝胶、喜疗妥、湿润 烫伤膏） 27 汇报护士长、护理部、必要时请护理会诊 填写护理不良事件报告单，护理记录单 28 流程 立即停止输液 刺激性药物，用针孔管 抽吸 根据不同药液使用不同处理方式 局部50%硫酸镁湿敷，（高渗药液外渗不宜 用硫酸镁湿敷）外敷药物：如欧莱凝胶、 喜疗妥、湿润烫伤膏） 汇报护士长、护理部、必要时请护理会诊填 写护理不良事件报告单，护理记录单 29 住院患者预防压疮预案 30 （1）风险评估 年老体弱、长期卧床、瘫痪、昏迷、大小 便失禁、消瘦、营养不良、水肿、强迫体 位、牵引、石膏固定等为高危人群 填写“压疮监控记录单”，告知家属并签名。 对家属进行压疮预防知识宣教，指导家属 正确使用便器 31 落实压疮预防措施，定时更换体位，翻身 ，避免拖、拉、推等动作 保持皮肤清洁、干燥，床铺清洁、无碎屑 。可用气垫床和海绵床垫。骨隆突处垫棉 垫或气圈。长期卧床、皮肤发红，用康复 新等预防 32 护理记录单及时记录压疮情况及护理措施 认真交接班，每班查看皮肤受压情况，一 旦出现皮肤发红、水泡等压疮表现，及时 处理，并立即汇报 33 （2）发生压疮 在采取下列措施后汇报护理部，填写护理 不良事件报告单，必要时请护理会诊。 34 更换体位，落实上述预防措施。 皮肤红润或表皮破损：贴透明贴。 浅表溃疡或坏死组织溃疡期：换药流程 （每12天一次） 评估清创无菌生理盐水冲洗根据情 况选用：溃疡贴、优赛、泡沫贴、清创胶 、银离子敷料等纱布覆盖。 35 水泡者：用无菌注射器抽出水泡内液体 ，局部消毒后用无菌敷料包扎。 配合理疗，如红外线照射。 36 发生空气栓塞应急预案 37 预防及处理 输液前认真检查输液器各连接是否紧密 ，有无松脱。 穿刺前排尽输液管及针头内空气。 输液过程中及时更换或添加药液，防止 液体走空。 输液完成后及时拔针，加压输液，应有 专人守护。 38 处理流程 头低足高左侧卧位 高流量吸氧 使用相关药物 使用相关药物 记录抢救过程 告知患者及家属 39 溶血反应应急预案 40 预防及处理 认真做好血型鉴定和交叉配血试验。 加强工作责任心，严格核对病人和供血 者姓名、血袋号和配血报告有无错误，采 用同型输血。 41 取血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧 烈震荡；严格观察储血冰箱温度，并详细 记录，严格执行血液保存规则，不可采用 变质血液。 一旦怀疑发生溶血，应立即停止输血， 维持静脉通路，及时报告医生。 42 溶血反应发生后，立即抽取受血者静脉 血加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆色 泽，若呈粉红色，可协助诊断，同时测定 血浆游离血红蛋白量。 43 核对受血者与供血者姓名和AB0血型、Rh 血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者 血样、新采集的受血者血样、血袋中血样 ，重做AB0血型、Rh血型、不规则抗体及交 叉配血试验。 44 抽取血袋中血液做细菌学检验，以排除 细菌污染反应。 维持静脉输液，以备抢救时静脉给药。 口服或静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液， 防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管。 45 双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾 区或双肾超短波透热疗法，以解除肾血管 痉挛，保护肾脏。 严密观察生命体征和尿量、尿色的变化 并记录。同时做尿血红蛋白测定。对少尿 、无尿者，按急性肾功能衰竭护理。如出 现休克症状，给予抗休克治疗。 46 处理流程 停止输血，维持静脉通路，及时报告医生 立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂送检 再次核对受血者与供血者姓名和血型 抽取血袋中血液做细菌学检验 静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液 双侧腰部封闭，热水袋热敷双侧肾区 严密观察生命体征和尿量 做好记录 47 药物引起的过敏性休克应急预案 48 过敏反应预防措施 护理人员给患者应用药物前应询问患者 是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验 ，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验 。 49 正确实施药物过敏试验，过敏试验药液 现配现用。 皮试观察期间，嘱患者不可随意离开。 注意观察患者有无异常不适反映，正确判 断皮试结果，该药试验结果阳性患者或对 该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患 者医嘱单、过敏史单、执行单上注明过敏 药物名称，并告知患者及其家属。 50 经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患 者，停用此药3天以上，应重做过敏试验， 方可再次用药。 抗生素类药物应配制后第一时间内使用 。 51 凡第一次使用会引起过敏的药物时治疗 盘内备肾上腺素1支、尼可刹米、洛贝林等 药液。 52 过敏性休克的紧急预案 患者一旦发生过敏性休克，立即停止药 物，使患者平卧，就地抢救，并通知医生 。 53 立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，若症状 不缓解，遵医嘱每隔30分钟再次注射肾上 腺素0.5mm，直至脱离危险。 吸氧，保持呼吸道通畅，必要时进行气 管插管或气管切开。 54 建立静脉输液管路，补充血容量。遵医 嘱使用升压药和抗组织胺药物。 若呼吸、心脏骤停，立即进行心肺复苏 。 密切观察患者的意识和生命体征的变化 。 做好抢救记录。 55 住院患者自伤、自杀预案 56 风险评估 有精神病史、情绪和行为异常、精神症状 明显 及时报告医生，一起与患者沟通 填写“高危因素评估与预防宣教”并请家 属签名；开出陪护医嘱，交待家属必须24 小时陪护，护理记录单记录。 57 检查病人物品，除去周围环境中的危险物 品 加强巡视，主动与患者交流，观察其心理 状态 仔细交接班，切实做到服药到口 58 发生自杀 立即通知医生赶赴现场 立即报告行政总值班、护理总值班 及时就地抢救 保护现场（病房内、外）、报警 客观进行护理记录，填写意外事件报告 59 发生管路滑脱 60 如发生导管脱落，应立即妥善处理，并 通知医生。 导管脱落处如有渗血、渗液现象，应用 无菌纱布按压伤口。 渗血、渗液较多时要监测患者的生命 体征。 61 准备用物重新置管或者配合医生重新置 管。 及时更换污染的床单、被服。 做好各项记录。 62 处理流程 发生导管脱落 立即通知医生 及时妥善处理（必要时备用物并配合医生重新置管 ） 安抚患者情绪，及时观察、记录生命体征 更换污染的被服、床单、衣服 63 输血性过敏反应应急预案 64 预防及处理 勿选用有过敏史的献血员。 献血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白、 高脂肪饮食，宜食用少量清淡饮食或糖水 。 65 既往有输血过敏史者应尽量避免输血， 若因病情需要须输血时，应输注洗涤红细 胞或冰冻红细胞，输血前半小时口服抗组 胺药或使用类固醇类药物。 66 输血前详细询问患者的过敏史，了解患 者的过敏原，寻找对该过敏原无接触史的 供血者。 病人仅表现为局限性皮肤搔痒、荨麻疹 或红斑时，可减慢输血速度，不必停止输 血，口服抗组胺药如苯海拉明25mg， 继续 观察。 67 处理流程 保持呼吸道通畅，高流量吸氧 根据医嘱给予0.1%肾上腺素0.51m1 皮下注 射 抗过敏药物、激素 心电监护 严密观察生命体征 记录过程及抢救经过 68 药液外渗性损伤应急预案 69 预防措施 在光线充足的环境下，认真选择有弹性 的血管进行穿刺。 选择合适的头皮针，针头无倒钩。 在针头穿入血管后继续往前推进0.5cm， 确保针头在血管内。妥善固定针头。避免 在关节活动处进针。 70 注射时加强观察，加强巡视，尽早发现 以采取措施，及时处理，杜绝外渗性损伤 ，特别是坏死性损伤的发生。 推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力 增加，应检查穿刺局部有无肿胀，如发生 药液外渗，应中止注射。拔针后局部按压 。另选血管穿刺。 71 处理流程 化疗药或对局部有刺激的药物，宜进行局 部封闭治疗，加强热敷、理疗，防止皮下 组织坏死及静脉炎发生。 72 血管收缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗 剂酚妥拉明510mg容于20ml生理盐水中作 局部浸润，以扩张血管；更换输液部位， 同时给3%醋酸铅局部温热敷。因醋酸铅系 金属性收敛药，低浓度时能使上皮细胞吸 收水分，皮下组织致密，毛细血管和小血 管的通透性减弱，从而减少渗出，并改善 局部血液循环，减轻局部缺氧，增加组织 营养，而促进其恢复 73 高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液 ，并用0.25普鲁卡因520mg溶解透明质酸 酶50250u，注射于渗液局部周围，因透 明质酶有促进药物扩散、稀释吸收作用。 药物外渗超过24h多不能恢复，局部皮肤由 苍白转为暗红，对已产生的局部缺血，不 能使用热敷. 74 抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患肢，局 部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。阳 离子溶液外渗可用0.25%普鲁卡因510ml 作局部浸润注射，可减少药物刺激，减轻 疼痛。同时用3%醋酸铅和50%硫酸镁交替局 部温热敷。 75 急性肺水肿应急预案 76 预防措施 输液前认真评估病情、年龄、药物性质 。 严格控制输液速度，尤其对老年、小儿 、心脏病患者速度不宜过快，液量不宜过 多。 77 详细告知不随意调节滴速。 经常巡视输液病人，避免体位或肢体改 变而加快或减慢滴速。 78 处理流程 评估病情，通知医生 停止输液，保留静脉通道 端坐位，双腿下垂，四肢轮流扎止血带 酒精湿化高流量吸氧 心电监护 镇静、强心、利尿、扩血管、平喘 检测、记录 79 输血致非溶血性发热反应应急预案 80 预防及处理 严格血库保养液和输血用具管理，用一 次性输血器，可去除致热原。 81 输血前进行白细胞交叉配合试验，选用 洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液移除大 多数粒细胞和单核细胞，可以减少免疫反 应所致的发热。 严格执行查对制度及无严格无菌技术操 作。 82 认真执行输血操作规程。 血液取回后在室温下存放30分钟再输入 。 认真评估患者，提前进行干预。 83 处理流程 立即停止输血保留静脉通道 保暖，肌肉注射异丙秦 物理降温、针刺合谷、内关 执行医嘱、抗过敏药物或激素类药物 观察生命体征、及时记录 84 医务人员职业暴露 应急处理流程 85 被针头或锐器刺伤时，立即在伤口旁轻轻 挤压，尽可能挤出损伤处的血，用肥皂和 流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者0.5% 碘伏消毒，包扎。 皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时， 皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水 冲洗粘膜。 86 向科室负责人及感控科报告并填写职业暴 露登记表 核实病人带病情况，暴露者必要时检查相 应的抗原及抗体 服药 暴露后六个月、一年，追踪 如发现阳性及时治疗 87 静脉输液差错风险预案 88 （1）护士在执行静脉输液时，必须按书面 医嘱执行（抢救时例外） （2）严格执行操作规程及无菌技术原则。 （3）严格执行三查七对。 89 摆药前：一查七对（查看医嘱，输液卡 和医嘱七对） 摆药时：溶液查看：瓶盖无松动，瓶子 无裂痕，液体无浑浊、沉淀、变色及絮状 物；药物查看：查看标签（药名、剂量、 浓度、有效期），查看药液性状，查看有 无配伍禁忌；贴输液卡于输液瓶袋上。 90 加药后摇匀查看：溶液无浑浊、沉淀、 絮状物等。 输液时：输液瓶与输液巡视卡、床头卡 核对（床号、姓名、性别）；与病人核对 （报床号、询问病人姓名，再确认病人姓 名）；病人有疑问时必须重新核对。 91 （4）输液应填写输液巡视卡，注明输液开 始时间及每分钟滴速，并签名。 （5）更换输液时，核对同输液时并在输液 巡视卡上注明更换时间。 92 （6）输液结束时，确认当天输液已全部输 完，才能拔除输液并在输液巡视卡上注明 结束时间并签名。 （7）静脉输液必须做到现配现用，严格掌 握药物配伍禁忌。 93 （8）注意观察用药后反应及病情变化，重 视病人的主诉并在输液巡视卡上做记录。 （9）根据药物的性能及病人的个体差异， 严格控制输液滴速；青霉素类、头孢类、 氨茶碱等特殊药物先慢滴，观察20分钟后 无反应再调整输液滴速。 94 （10）使用过敏类药物前必须询问过敏史 ，无过敏史时方可执行。 （11）如有输液反应，妥善保存有关用物 并按输液反应处理流程执行。 95 输液发热反应应急预案 96 预防措施 加强责任心，严格执行查对，认真检查 药物及用具；禁止使用不合格的输液器具 。 改进安瓿的割锯与消毒。采用安瓿锯痕 后用消毒棉签消毒一次后折断，能达到无 菌目的，且操作简便，省时省力 97 改进加药的习惯进针方法。将加药时习 惯的垂直进针改为斜角进针，针头斜面的 反方向用力，可减少胶塞碎屑和其他杂质 落入瓶中的机会；避免加药时使用大针头 及多次穿刺瓶塞。 98 加强加药注射器使用的管理，加药注射 器要严格执行一人一具，不得重复使用。 避免液体输入操作污染。静脉输液过程 严格遵守操作规程及无菌技术原则。 99 过硬的穿刺技术及穿刺后的良好固定可 避免反复穿刺静脉增加的污染。输液中经 常巡视观察可避免输液速度过快而发生的 热原反应。 100 合理用药注意药物配伍禁忌。多种药物 联用尽