恶性肿瘤的生物治疗及其进展课件

恶性肿瘤的生物治疗及其进展 青岛大学医学院附属医院肿瘤中心 安永恒 二00四，九 概念及概况 l恶性肿瘤的生物治疗主要是通过调动宿主天然防御 机制或给予机体某些物质来取得抗肿瘤的效应。 l随着现代生物科学研究的深入和进步，生物治疗已 经逐渐发展为治疗肿瘤的第四种手段。面向21世纪 的肿瘤治疗，抗癌药物的发展将从应用细胞毒性药 物攻击肿瘤细胞转向非细胞毒性靶向性药物调节机 体免疫应答和应激反应来杀灭肿瘤细胞，其中生物 治疗将起到极其重要的作用。肿瘤的生物治疗其有 别于肿瘤的手术、放疗及化疗，肿瘤的生物治疗不 仅可单独应用，也适于与手术、放疗及化疗联合应 用，且不产生严重副作用，所以很快在生物高技术 相对较发达的国家和地区广泛开展起来。我国肿瘤 生物治疗也正在与国际接轨。 肿瘤免疫治疗的回顾及现状1 l恶性肿瘤的免疫治疗已有近百年的历史 。以往治疗主要是手术、放疗和化疗， 由于近几十年免疫学的进展，免疫治疗 也被作为恶性肿瘤治疗的一种措施。 l开始人们用非特异性免疫刺激剂，如卡 介苗、短小棒状杆菌和灭活的肿瘤细胞 及其提取物充当特异性的疫苗来治疗肿 瘤，试图在肿瘤免疫治疗方面有所突破 。 肿瘤免疫治疗的回顾及现状2 l自上世纪70年代中期以来，细胞生物学、分子 生物学及生物工程技术的迅速发展,给恶性肿瘤 的免疫治疗带来了新的希望。 l1975年，Kohler和milstein首先描述了用于产生 单克隆抗体的细胞杂交技术，开始了单克隆抗 体对肿瘤的诊断和治疗。上世纪80年代，细胞 工程技术可使巨噬细胞、细胞毒T淋巴细胞、 自然杀伤细胞、淋巴因子活化的杀伤细胞等大 量生产，使之用于临床成为可能。 肿瘤免疫治疗的回顾及现状3 l近十几年由于DNA技术的进步，利用基 因工程可以大量生产重组糖蛋白，如干 扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素、克 隆刺激因子等十数种用于肿瘤免疫治疗 的细胞因子。人们对肿瘤免疫治疗的理 论及实践又有了新的认识，并建立了手 术、放射治疗和化学治疗以外的肿瘤第 四治疗程式肿瘤的生物治疗。 肿瘤免疫治疗的回顾及现状4 l上述技术的发展，美国癌症研究所 Rosenberger实验室的Grimm等首先描述 了外周血淋巴细胞经白细胞介素 2(interleukin2，IL2)体外诱导培养活 化后，可产生明显的抗肿瘤效应，称之 为淋巴因子活化的杀伤细胞(lymphokine activated killer cells，LAK cells)。以后又 发现浸润在肿瘤细胞间质中的淋巴细胞 经IL2活化后具有更强的抗肿瘤效应， 称之为肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocytes，TILs)。 肿瘤免疫治疗的回顾及现状5 l在此基础上，经过许多学者的努力将体 外活化的抗肿瘤效应细胞回输给肿瘤患 者，给过继性免疫疗法(adoptive immunol therapy，AlT)增添了新的内容，引起了 世人瞩目。目前，基因重组细胞因子的 大量生产，可提供足够的IL2、TNF、 IFN等生物活性物质，有希望导致肿瘤免 疫治疗的进一步发展。 生物反应调节剂的临床应用原则 lBRM的主要临床用途： l治疗恶性肿瘤； l治疗免疫缺陷病； l试用于自身免疫病； l慢性细菌或病毒感染的预防及治疗。 近年来，随着免疫治疗学的迅速发展，免疫治 疗已成为恶性肿瘤的第四治疗模式。 生物反应调节剂的临床应用原则 l（1）肿瘤免疫治疗的最佳情况 一是肿瘤特别小且身体 状况好的病人，二是治疗时没发病，但具癌肿高复发 率的患者。故通过手术或放、化疗使肿瘤缩至最小时 免疫治疗最有效，阻止作用也最好。 l（2）根据宿主免疫功能状况选用适当的免疫治疗，如 要使宿主恢复免疫防御功能是主动免疫治疗，来自供 体的免疫细胞或抗体介入为被动免疫治疗，促使供体 免疫白细胞传递信息给宿主细胞者为继承免疫治疗。 未经长期细胞减少治疗，且肿瘤负荷很小者，用佐剂 治疗最有效。 l（3）手术、放疗、化疗期免疫功能受到暂时抑制,阻止 新的免疫药物发挥效应，须待抑制作用过后再行免疫 治疗。一般手术后12周，放、化疗前和放、化疗的 疗程之间均为免疫治疗的恰当时机。 生物反应调节剂的临床应用原则 l（4）给药方法如为每天给药可致免疫调节剂的耐受，一般间歇应 用较成功。 l（5）细胞因子治疗并非无不良反应，不同种类其不良反应严重性 不同。高剂量的细胞因子可出现病毒感染症状及血管渗漏综合征 ，甚至出现神经系统症状；均可对症处理。 l（6）在免疫系统精细的调节网络中，细胞因子不会孤立作用，故 联合应用的生物效应较明显。必须注意细胞因子间的相互关系、 协同作用和使用的先后顺序。 l（7）免疫治疗的前、中、后应测定病人的免疫功能，根据病人的 反应调节给药方案，避免免疫失调而促进疾病的发展。 l（8）生物化疗的应用中，如加用白介素2，有可能减少耐药基 因的表达，甚至有可能逆转耐药基因，这或许是生物化疗疗效增 加的一个因素。 生物治疗的临床应用及其进展 1. 细胞因子 2. 过继免疫疗法 3. 单克隆抗体 4. 肿瘤疫苗 5. 基因治疗 细胞因子 1.干扰素(interferon，IFN) 2.白介素(interleukin，IL) 3.肿瘤坏死因子(tumor necrosisfactor TNF) 4.集落刺激因子(colony-stimulating factor CSF) 5.其他 如转化生长因子(TGFp)、趋化 因 子(CK)等 干扰素(interferon，IFN) l干扰素通过增强吞噬细胞、NK细胞 和细胞毒性T淋巴细胞的活性抑制肿 瘤细胞增殖，并诱导肿瘤细胞分化 ，调节其表面抗原机制，发挥杀灭 肿瘤细胞的作用。 干扰素(interferon，IFN) l主要适应证： l毛细胞白血病、多发性骨髓瘤、恶性黑色素 瘤、非霍奇金淋巴瘤、肾癌和膀胱癌等效果较 好； l与化放疗联合，应用于各种恶性实体肿瘤的 治疗。 l剂量与用法：剂量每次36MU，每日或隔日注 射1次，10次为1疗程。通常采用皮下或肌肉注 射。不良反应有发热、寒颤、乏力、肌痛和厌 食等，一般在注射后48 h内自行消失。 干扰素(interferon，IFN) l张国英等干扰素联合化疗治疗非霍奇金淋巴瘤 患者50例，I期期采用CHOP方案，期期包 括复治患者采用MHACOD方案。联合治疗组加用 干扰素肌肉注射，1MUd1，连用10d，为1疗 程，第2个周期化疗时再用第2疗程。两组疗程均 在4周期以上，联合治疗组干扰素治疗均在2个 疗程以上。联合治疗与单纯化疗相比，完全缓解 率和有效率提高，中、晚期及中、高度恶性淋巴 瘤疗效明显提高，中位缓解期及无病生存期延长 ，提高了患者的生存质量。 干扰素(interferon，IFN) l杨璐等评价干扰素与白介素2瘤体局部注射 配合化疗治疗恶性淋巴瘤临床疗效。对照组26 例单纯化疗，化疗配合IFN与IL2的治疗组34 例，每次IFN 36MU+IL2 051MU瘤体局 部注射，每3d注射1次，每个化疗周期使用35 次。结果对照组化疗2周期的完全缓解(CR)+部 分缓解(PR)12例，有效率为462，化疗4周 期后CR+PRl6例，有效率为602，治疗组 化疗2周期后CR+PR22例，有效率646，化 疗4周期后CR+PR27例，有效率794。结果 表明IFN与IL2配合化疗治疗恶性淋巴瘤的疗 效高于单纯化疗组，可明显缩短化疗周期，减 轻毒副作用。 干扰素(interferon，IFN) l田春桃等对33例恶性心包积液患者心包 腔留置静脉导管持续引流，并以干扰素 针15MU腔内注入，23 d后重复引流并 再给药1次。结果33例中完全缓解20例， 好转10例，有效率909(3033) 。 白介素(interleukin，IL) l是指由白细胞产生的可以调节其他细胞 反应的任何可溶性蛋白或糖蛋白物质。 目前，以白介素命名的细胞因子已达15 种。其中以白介素2(IL2)研究得最为 深入，临床应用最为广泛。 白介素(interleukin，IL) l作用机理及作用： lIL2主要由活化的T淋巴细胞产生，IL2具 有激活和扩增T细胞和B细胞，增强NK细胞的 杀伤活性，诱导肿瘤杀伤细胞(如LAK，TIL)作 用发挥，促进许多重要细胞因子(如IFN，TNF 等)产生与分泌生物活性物质的作用。IL2对 肾细胞癌、黑色素瘤等肿瘤有良好的治疗作用 ，能使瘤块缩小及防止其转移扩散，甚至使肿 瘤完全缓解。 白介素(interleukin，IL) l用法用量： l临床上应用的IL均属基因工程产品，主要以IL 2联合其他细胞因子(如TNF，IFN)局部注 射为原则，亦可静脉输注IL2和LAK细胞。 IL2局部应用可采取皮下注射、肌肉注射、 瘤体内直接注射、胸腹腔内注射、淋巴结周围 注射、膀胱内灌注和肝动脉留置导管注射等方 法。一般每次剂量为011 MU，23d注射1 次，依据病情及不良反应情况，每疗程给药3 20次。IL2与IFN，TNF，CD单抗及化疗药 物联合应用可产生更好的疗效。 白介素(interleukin，IL) IL2的不良反应有： 发热、寒颤、恶心、呕吐、血压下降等 ，停药后均可自行恢复，在治疗前后给 予消炎痛、地塞米松、异丙嗪等药物， 可减轻或控制副作用。毒副作用大、价 格昂贵、半衰期短影响了IL在临床的推 广。 近年来有改善。 白介素(interleukin，IL) 临床应用 l1990年Fisher等报道了经静脉给大剂量IL2的治疗方 案，255例转移性，肾癌患者有15获得缓解。全组 255例患者的中位生存期是163个月，510年生存期 1020。这一方案的疗效优于任何传统疗法，包 括化疗、激素治疗和单药IFN的治疗。Fisher的给药方 法为IL2 026072MUkg-1，静脉点滴15min， 每8h重复1次，连续5d，经5-9d休息后再重复该剂量为 1疗程。对有效和稳定者可每612周重复疗程。由于 本疗法可引起严重的毛细血管渗漏综合征、水液潴留 、低血压、心肾功能减退等毒副作用，因此美国国家 肿瘤研究所外科部研究了小剂量72 kUkg-1，d1-5，皮 下给药，具体用法为第1周025MUkg-1，dl，然后第2 6周减半使用。此方法有效率11，毒性相对较小。 白介素(interleukin，IL) 临床应用 l高剂量IL2对黑色素瘤可取得1520的 有效率，其中6可获完全缓解。对266例患者 长期随访的结果表明在获完全缓解的患者中， 69都能长期无病生存，中位随访的时间5年 。随访20个月的有效患者基本都无复发，这 部分患者实际上已被治愈。中国医学科学院肿 瘤医院最近总结111例恶性黑色素瘤患者的疗 效，其中57例术后以IL2和IFN为主的生 物或生物化疗的中位生存期为27年，3年存 活率368。而54例术后常规化疗放疗的中 位生存期为17年，3年存活率125。二组 疗效相比有统计学意义。 白介素(interleukin，IL) 临床应用 lIL2用于消除癌性胸腹腔积液效果肯定。周玮 采用重组人白介素2(rlL2)治疗恶性胸腔积 液42例，在胸腔积液尽量排净或明显减少后将 重组人白介素2 04 MU用9gL1氯化钠溶液 稀释后注入胸腔内，嘱患者多次变换体位，使 药物与胸膜广泛均匀接触，胸腔闭式引流患者 注入药物后夹闭引流管，24h后开启继续引流。 如1周后复查胸片或B超显示胸腔积液未能控制 ，排液后重复给药1次。结果CR 17例(占405 )，PRl8例(429)，CR+PR834。 白介素(interleukin，IL) 临床应用 l杨秀枝等对60例恶性胸腔积液行白介素2和 顺铂腔内注射，对控制胸腔积液有显著疗效。 行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，尽量将胸液放净 ，治疗组接受白介素2 22MU+顺铂40mg ，分别溶人9gL-1氯化钠溶液200mL中缓慢注 入胸腔(注毕嘱患者变动体位)，每周1次，不超 过5次，4周后行疗效评定。结果显示治疗组对 控制恶性胸腔积液有较好的疗效，有效率达90 ，同时副反应发生率明显降低，而且中位生 存期亦明显延长，与文献报道的5个月有显著 性差异。因此可以认为白介素2与顺铂联合 腔内注射是治疗恶性胸腔积液的有效方法之一 。 肿瘤坏死因子(TNF) l肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor， TNF)主要由激活的巨噬细胞分泌。巨噬 细胞产生的TNF命名为TNF，T细胞 产生的为TNF，应用于临床的主要是 TNF。在TNF多种生物效应中最受关 注的是抗肿瘤作用。 肿瘤坏死因子(TNF) 抗肿瘤机制 lTNF抗肿瘤机制为：对肿瘤细胞有直接的细 胞毒性和细胞抑制作用；血管阻塞所致的肿 瘤缺血性坏死；对毛细血管内皮细胞的直接 细胞毒性作用可导致肿瘤血管损伤和出血性肿 瘤坏死；诱导NK细胞和巨噬细胞毒作用升 高、增强巨噬细胞和多形核白细胞的抗体依赖 性细胞介导的细胞毒作用、诱导干扰素的产生 等免疫调节作用以攻击并杀灭肿瘤细胞；诱 导肿瘤局部发生炎症反应，使肿瘤坏死。 肿瘤坏死因子(TNF) 剂量、适应证 l TNT的临床应用以小剂量局部注射为原则，成 人用量为05MU次，每个疗程连续4d，2 周为1个疗程。适应证为：晚期胸腹腔积液 患者胸腹腔内注射；实体瘤患者瘤内注射； 对晚期肿瘤患者通过导管进行局部给药;作 为手术、放疗、化疗、中医药和免疫抗瘤疗法 的辅助治疗。治疗过程中可能出现发热、寒战 、低血压等反应，可对症处理，治疗前后给予 吲哚美辛、泼尼松等药物可预防和减轻反应。 肿瘤坏死因子(TNF) 临床应用 l51例晚期癌症患者均伴有中等以上癌性 浆膜腔(胸腹腔)积液，其中癌性胸腔积液 28例，癌性腹腔积液23例。积液抽尽后 ，将溶有卡铂400600mg的9gLl氯化 钠溶液250mL+TNF lMU+地塞米松注射 剂10rng，注入浆膜腔。结果CR 30例(58 82)，PR16例(3137)，总有效率 9019，明显优于卡铂TNF单用的 效果，说明二者联合有协同作用。 肿瘤坏死因子(TNF) 临床应用 l周涛等治疗恶性胸腹腔积液患者X例，常规行胸穿或腹 穿，尽量将胸腹腔积液抽尽，将2025MUrhTNF NC溶入9gLl氯化钠溶液50mL中，注入胸腔或腹腔， 每周2次，3周为1疗程。结果显示，rhTNF NC治疗恶 性胸腹腔积液有效率(CR+PR)为636，其中恶性胸 腔积液有效率为714，恶性腹腔积液有效率50， 毒副反应轻微。RhTNF NC对提高生存质量有益。 l梁建科等治疗152例晚期肺癌患者，肿瘤坏死因子联合 EPF化疗方案，总有效率达772，且毒副反应不 大。 集落刺激因子(CSF) 集落刺激因子(colony-stimulating factor，CSF)的 问世推动了肿瘤化疗的进步，粒细胞集落刺激 因子(GCSF)及粒细胞巨噬细胞集落刺激因 子(GMCSF)用于治疗化疗药物所致的骨髓抑 制已取得了肯定的疗效，同时也推动了骨髓移 植、外周干细胞移植的基础研究和临床应用进 展。这两种CSF在体外可诱导小鼠白血病细胞 分化。虽有报道GMCSF在体外对小细胞性 肺癌细胞具有促进增殖作用，但目前临床尚无 此类报道。红细胞生成素(erythropoietin，EPO) 可改善晚期癌症患者贫血症状，提高生活质量 。 集落刺激因子(CSF) 分类 l人类CSF主要有： l粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM CSF)； l粒细胞集落刺激因子(GCSF)； l巨噬细胞集落刺激因子(MCSF)； l多向集落刺激因子(multiCSF)； l红细胞生成素(erythropoietin，EPO)、 血小板生成素(plateletpointin，TPO)。 lCSF是一种糖蛋白，有刺激红细胞系以外 造血细胞增殖和分化的作用。 集落刺激因子(CSF) GCSF作用机理 lCSF目前临床应用的是基因工程产品，有G CSF和GMCSF两种。GCSF的主要作用有 ：刺激骨髓CFUG向成熟粒细胞分化、增殖 ；促进骨髓成熟粒细胞向外周血释放；激 活成熟粒细胞的功能，延长其寿命；刺激骨 髓造血干细胞向外周血释放；增强成熟白细 胞的吞噬作用及增强免疫效应细胞对肿瘤细胞 的杀灭作用。 集落刺激因子(CSF) GCSF用法 l我国常用的商品有格拉诺赛特、惠尔血 、瑞血新、瑞白等，适用于肿瘤化疗、 放疗后引起的白细胞减少。在化疗结束 后d 2开始皮下注射，5gkel，1次d1 ，连续应用14d左右。GCSF副作用较 轻微，表现为发热、骨痛、肌肉疼痛、 嗜睡和皮疹等，一般不影响治疗，停药 后可消失。 集落刺激因子(CSF) GMCSF作用机理 lGMCSF的主要作用： 促进骨髓造血细胞较早阶段的CFU GM增殖、分化； 促进粒细胞和单核巨噬细胞的增殖， 使 外周血粒细胞和单核巨噬细胞明计数显 著增加； 激活成熟粒细胞和单核巨噬细胞功能， 提高机体抗感染和免疫应答能力。 集落刺激因子(CSF) GMCSF用法 l我国常用的有生白能、里亚尔、特尔立 、吉姆欣。GMCSF主要用于骨髓移植 和化放疗后骨髓严重抑制的患者。肿瘤 患者大剂量化疗后做自体骨髓移植的同 时，静脉滴注GMCSF(300gd-1)，能 加快骨髓重建。一般不良反应较大，表 现为发热、头痛、流涕、骨痛和乏力等 感冒样症状，少数可有胸闷、气短、皮 疹等症状。 集落刺激因子(CSF) 应用时机及预防用药 lGCSF的应用方面不提倡在化疗前和化疗期间 使用，化放疗后期使用时一般不要静脉给药。 l 谢德荣探讨癌症患者化疗后预防性应用粒细胞 集落刺激因子(GCSF)的适应证。结论是既往 类似化疗后出现-度血液学毒性、感染、 度以上口腔炎或增加化疗剂量强度，平均相对剂 量强度12的患者，预防性应用GCSF有助 于减轻化疗引起的血液学毒性、降低治疗费用。 过继免疫疗法(adoptive immunotherapy，AlT) l过继免疫疗法是将具有杀伤活性的免疫 效应细胞如LAK，TIL，CD3，AK和单 核巨噬细胞等转输或回输给肿瘤患者 ，从而使效应细胞在患者体内发挥抗肿 瘤作用的方法。过继性免疫治疗是目前 应用最广最有希望的肿瘤生物疗法之一 。 淋巴因子激活的杀伤细胞 (lymphokine activated killer cells，LAK) lLAK细胞是不同于T细胞、B细胞、巨噬细胞和 天然杀伤细胞(nature killer cells，NK)，并且不 受主要组织相溶性复合体(major histocompatibility complex，MHC)限制的一种 新型杀伤细胞。LAK细胞是外周血淋巴细胞在 患者开始IL2治疗数天后反跳性增殖时收集 的，在体外与IL2一起培养数天后发展为具 有高度非特异性细胞毒性细胞后再返输给患者 。常用血液淋巴细胞与1 MUL-1的IL2共培养 3天（d）后明显呈现LAK活性，活性可维持21 d，可扩增1001 000倍，应用时取其培养中期 细胞。 淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK) 抗肿瘤的机制 l目前认为LAK细胞抗肿瘤的机制主要是直接杀 灭肿瘤细胞，LAK细胞以核在前，线粒体等细 胞器在后的姿态，向靶细胞“游动”，与靶细胞 结合后，细胞浆中的高尔基复合体、微管和细 胞毒素颗粒向靶细胞定向移动，然后LAK细胞 释放细胞毒素颗粒，在钙激活下，细胞毒颗粒 释放穿孔素、丝氨酸酯酶等活性物质结合于细 胞膜上并各自发挥作用，从而使靶细胞裂解， 1个LAK细胞仅能杀灭1个肿瘤细胞。LAK细胞 可分泌IFN-，TNF和IL1，对肿瘤细胞有杀 灭或抑制作用，还有促进诱生NK细胞和巨噬 细胞的作用。 淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK) 临床应用 l LAK细胞一般与IL2联用(称IL2LAK疗 法)，临床应用时一般d 15给予重组IL2 10Ukg1，8h静脉注射1次，d 812分离外周 血淋巴细胞，并在体外加重组IL2培养诱生 LAK细胞，培养34d，在d1215给予LAK细 胞静滴，1100G细胞悬于9gL-1氯化钠溶液 100250mL中，内含20-50gL-1人白蛋白，30 60min输完，同时继续按上述方法给予IL2 治疗至d 16，也有学者认为没有令人信服的证 据说明IL2LAK疗法效果优于IL2。目前 只在移植后淋巴细胞增殖性患者中试用了LAK 细胞并取得一定疗效。 肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocytes，TIL) lTIL是直接从肿瘤组织中分离出来的T淋 巴细胞，经离体培养后由IL2诱导而成 ，具有肿瘤特异性杀灭活性，特别是对 黑色素瘤活性更强。 肿瘤浸润淋巴细胞(TIL) 作用特点 l1986发现从实体瘤组织中分离出的肿瘤浸润性 淋巴细胞在体外经IL2激活后可大量扩增， 并对肿瘤细胞具有高度杀灭活性。在大约80 的人类肿瘤中分离出的TIL细胞，可以在IL2 诱导下在体外扩增。TIL分泌IL2，IFN和淋 巴毒素(1ymphotoxin，LT)的能力极低，但经外 源性IL2体外培养后反应性明显高于LAK细 胞,且持续时间长、扩增倍数可达数万至数十万 倍，对肿瘤细胞的杀灭活性比LAK细胞高 50100倍，并具有特异性。TIL在体外培养30d 可扩增1万倍以上，其后仍以指数方式增长 ，比LAK细胞具有更大的扩增潜力。LAK细胞 和TIL在IL2中培养520d都能在临床应用。 肿瘤浸润淋巴细胞(TIL) 作用特点 l 临床研究显示约有13黑色素瘤细胞中 分离的TIL细胞对新鲜的自体瘤细胞有溶 解杀灭作用。TIL细胞的这种特异性溶解 作用可以被抗CD3抗体和抗MHCI类分 子的抗体所阻断。从黑色素瘤来源的TIL 细胞，与IL2和IL4共存时对自体瘤 的溶解作用增强。肿瘤细胞与干扰素 作用后，可以增强TIL细胞对肿瘤细胞溶 解的敏感性。 肿瘤浸润淋巴细胞(TIL) 作用特点 l一般利用手术切除的肿瘤组织采用酶消 化法分离制备TIL，TIL与IL2或TIL与 化疗药物联合应用效果更佳。临床初步 应用结果表明机体能耐受治疗剂量的TIL 而无严重毒副作用。但TIL扩增制备有相 当的难度，限制了其应用。 在体外致敏的淋巴细胞(in vitro semitized lymphocyte，IVS) lIVS细胞的特异性介于LAK细胞和TIL细胞之间 ，需要肿瘤细胞作为抗原来刺激。其中肿瘤抗 原激活的杀伤细胞(tumor antigenactivation killer cells，TAK)就是典型代表。外周血淋巴 细胞同肿瘤可溶性膜抗原、抗CD3单克隆抗体 和IL2共同培养扩增后返输给患者，可起到 杀灭肿瘤细胞的作用。TAK比LAK有更强的特 异性，因此攻击性更强。TAK细胞抗原强度和 递呈表达的效率、共刺激信号的提供等方面的 研究尚不够深入，某些机制也未阐明，故应用 受到限制，因疗效也不稳定，在免疫原性较强 的黑色素瘤应用效果也不理想。 过继免疫化疗(adoptive immunochemotherapy AICT) l即过继免疫疗法联合应用化疗药物治疗 恶性肿瘤。过去很少将化疗与免疫治疗 同时使用，理由是化疗药物杀灭肿瘤细 胞同时也杀灭了免疫活性细胞。近年很 多研究证明，LAKIL2治疗的同时， 给予一定量的化疗药物能明显产生协同 作用。 过继免疫化疗(AICT） 作用机制 l过继免疫化疗的作用机制可能有以下几方面： l化疗药物直接作用于肿瘤细胞减少肿瘤的负 荷，而阿霉素等对LAK，NK等免疫活性细胞 无明显作用； l环磷酰胺等又是免疫抑制剂，选择性抑制了 T细胞(Ts)； l化疗药物(如CTX，DOX等)作用后，实验表 明可使输注LAK细胞的肿瘤组织积聚增加1倍 以上； l实验证明，丝裂霉素和IL2，阿霉素和IL 2，环磷酰胺和IL2均有明显协同抗癌作用 ； 另外CTX可明显降低IL2毒性反应。 单克隆抗体(单抗，MAb) l单克隆抗体治疗杂交瘤技术问世以来，单克隆 抗体(单抗，MAb)的制备及在肿瘤诊断治疗中 的应用取得极大的进展。把肿瘤特异性单克隆 抗体(MCAb)与细胞毒性物质(如放射性核素、 化疗药物和毒素等)连接起来，利用MCAb与肿 瘤细胞的特异性结合，把细胞毒性物质集中到 肿瘤部位，可更有效地破坏肿瘤细胞结构，即 所谓的“生物导弹”或“导向治疗”。其中放射性 核素应用方便，标记简单，既可显像诊断又可 治疗，故临床使用最多。 单克隆抗体 作用机理 l肿瘤特异性单克隆抗体具有高度特异性，能在多种抗 原中识别单一的抗原决定簇。单抗通过自身与肿瘤细 胞结合、激活补体及调控作用直接杀灭肿瘤细胞；通 过抗体依赖性细胞介导细胞毒作用；癌细胞表面存在 许多与生长分化密切相关的受体(如表皮生长因子受体 、转铁蛋白受体等)，这些受体在癌细胞表面往往明显 增多且功能增强，特异性单抗与这些受体结合将降低 抑制这些受体的功能，从而抑制癌细胞的增殖。其 次，根据单抗与特异性抗原结合的能力，将其与具有 治疗作用的物质嵌合成偶联物，能更有效地杀灭肿瘤 细胞。这种单抗交联物的应用也称为肿瘤的导向治疗 。这些物质包括化疗药物、放射性同位素、生物毒素 等。 单克隆抗体 临床应用及努力方向 l目前应用的单克隆抗体主要为抗癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen，CEA)、甲胎蛋白 (alphafetoprotein，AFP)、表皮生长因子 (epidermal growth factor，EGF)受体和铁蛋白受 体等抗体。当前医学领域应用于临床治疗的核 素为131I，125I，90Y，32P，111In，186Re等。放射 免疫治疗已用于临床治疗肝癌、结直肠癌、卵 巢癌、胶质细胞瘤、恶性黑色素瘤及淋巴瘤等 。目前单抗治疗肿瘤还存在一些亟待解决的问 题。近年单抗技术的发展，一方面改进杂交瘤 基本技术，另一方面致力于基因工程抗体和新 型单抗的研制。在单抗的基础上制备抗独特型 抗体用于肿瘤疫苗也已进行尝试。 肿瘤特异性单克隆抗体(MCAb)复合物 即往疗效不佳的原因 lMCAb复合物治疗肿瘤实际效果不很理想 ，因MCAb复合物到达肿瘤部位的数量有 限和所用MCAb多为鼠源性MCAb，反复 大量输入人体会产生人抗鼠抗体(HAMA) ，后果是HAMA与再次进入人体的 MCAb结合，使其无法到达靶细胞，严重 者可发生过敏反应。 l解决的办法是研究开发人源性MCAb。 单抗治疗近年新进展 抗171A单克隆抗体(panorex) l1995德国政府主管部门批准了用于治疗 结直肠癌的鼠源性IgG2a单克隆抗体，靶 l点是癌细胞表面抗原171A，因此也叫抗 171A单克隆抗体(panorex)，在术后给药 可以防止约13的患者发生远处转移。 ， 单抗治疗近年新进展 (美罗华) l1997美国FDA批准Rituxan(美罗华)用于临床抗肿瘤 治疗。Rituxan是为一种人源化的抗B细胞CD20的单 克隆抗体，一般来说在90以上B细胞淋巴瘤(B cell lymphoma)中均有CD20的表达。对复发性和化 疗抗拒性的非霍奇金淋巴瘤Rituxan的有效率为48 。Rituxan的作用机制是多方面的：可以诱导抗体 依赖性细胞介导细胞毒性作用(antibodydependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC)；诱导补体介 导的溶细胞作用(CDC)；诱导程序化细胞死亡即 凋亡；使化疗耐受性淋巴瘤细胞重新敏感化。目 前Rituxan联合化疗在中高度恶性淋巴瘤中的作用和 在大剂量化疗加自体干细胞移植后的使用均在积极 研究中。 单抗治疗近年新进展 (美罗华) l适应证： 主要适应于中低度NHL，使用前需要 对淋巴瘤病理切片进行CD20表达的检测，以 求治疗的准确性和保证疗效。 l剂量与用法： 推荐剂量为365mgm2，用生理 盐水稀释到1mgml后摇匀静脉缓慢滴注，每 周一次。每48次为一疗程。 l本品和化疗联合用药可以明显提高疗效，有效 率可达90。有报告33例病人中CR21例， PR11例，PD仅1例。平均缓解期超过1年。 单抗治疗近年新进展 赫赛汀,Herceptin l199899年 FDA通过了用于肿瘤治疗的单抗 Herceptin，其作用的靶目标是具有Her2基因 过度表达的肿瘤细胞。已观察到在13的乳腺 癌患者中由于Herceptin的使用而增加了化疗的 敏感性，提高了有效率和延长了生存期。在提 交FDA通过的关键性单药临床期研究资料中 ，222例乳腺癌患者总有效率为15，中位缓 解期91个月，中位治疗到进展时间(TTP)为11 个月，中位生存期为13个月，还有部分患者的 病情稳定期超过6个月，总的临床获益患者超 过30。 单抗治疗近年新进展 赫赛汀,Herceptin lSeidman等曾在一个期研究中用Herceptin加 紫杉醇疗法观察了95例Her2基因表达阳性和 阴性的患者；这些患者曾接受多达3次的化疗 ，其中87有内脏转移，65用过葸环类药物 。紫杉醇90mg/m2，1次周，加标准Herceptm 剂量。结果发现用IHC法检测Her2阳性者和 阴性者有效率分别为83和45，其中部分患 者治疗20个月后肿瘤仍在缩小；Herceptini在 Her2基因阳性表达患者中的治疗效果是肯定 的，使乳腺癌的诊断、治疗和预后上升到新的 水平，是继雌激素受体(estrogen receptor,ER),孕 激素受体(progestomimetic receptor,PR)基础上的 内分泌治疗后又一个新的里程碑。 单抗治疗近年新进展 其他 l表皮生长因子受体(EGFR)在人的鳞癌、乳腺癌 和脑胶质瘤等均有较高的表达。有报道，抗 EGFR单抗与长春碱衍生物的偶联物在裸鼠做 预实验，显示良好的抗癌效果。抗EGFR的人 鼠嵌合抗体已进入临床研究。 l血管内皮生长因子(VEGF)在血管生成中有重要 作用，在肿瘤侵袭、转移过程中发挥重要作用 ，因此血管新生抑制剂也是靶向抗癌药物研究 的一大热点。目前针对该靶点的药物有SU 5416，SU6668等，均能特异性抑制VEGF受 体的活性。 肿瘤疫苗 l肿瘤疫苗即肿瘤的特异性主动免疫治疗 (active specific immtmotherapy，ASl)，是 用减毒的完整细胞、细胞壁、特异性抗 原或非致病性的活微生物来刺激患者的 免疫系统，以引起免疫应答来杀灭肿瘤 细胞的方法。用肿瘤疫苗进行主动免疫 治疗可以克服因肿瘤产物造成的免疫抑 制状态，刺激特异性免疫应答来攻击肿 瘤细胞肿瘤，增强肿瘤相关抗原(tumor associated antigen，TAA)的免疫原性。 肿瘤疫苗 l近年的研究表明肿瘤疫苗具有诱导机体 特异性主动免疫应答，增强机体抗瘤能 力的作用，这一机制在动物实验中得到 肯定，目前多种肿瘤疫苗已进入临床实 验研究阶段。特别是在免疫原性强的肿 瘤中，肿瘤疫苗已显现其临床疗效。当 前，肿瘤疫苗治疗从许多临床期和 期研究报道中反映出肿瘤疫苗治疗可使 部分患者获得部分缓解或完全缓解，而 且基本无毒副反应。值得注意的是有些 患者疗效持续时间相当长，可达数年之 久，有些已进入临床期研究。 肿瘤疫苗 肿瘤细胞型疫苗 l是研究最多、研究时间最长的肿瘤疫苗 ，其中疗效较好的首推病毒感染的肿瘤 溶解物疫苗(viraloncolysate vacine，VOV) 。VOV是用感染病毒的自体或异体肿瘤 细胞，经溶解后制成的疫苗，主要用于 高免疫原性肿瘤，如恶性黑色素瘤等的 治疗。VOV能在一定程度上增强机体的 抗肿瘤免疫应答 。 肿瘤疫苗 肿瘤细胞型疫苗机制 l其机制包括：病毒抗原可修饰具有免 疫原性的肿瘤抗原，使之更易于被机体 免疫系统识别；针对病毒的特异性， 可修饰具有免疫原性的肿瘤抗原，使之 更易于被机体免疫系统识别；针对病 毒的特异性Th细胞，可非特异刺激肿瘤 特异性T细胞或B细胞。许多学者的临床 实验均表明，VOV能明显延长恶性黑色 素瘤患者的存活期。 肿瘤疫苗 肿瘤相关抗原疫苗 l目前已证实了近百种肿瘤相关抗原(tumor associated antigen，TAA)其中一部分具有较强 的肿瘤特异性，一些抗原的基因已被克隆出来( 如黑色素瘤AMGE1和MAGE3，MART等) ，这些抗原均可用于肿瘤疫苗研制。目前研究 较多的TAA抗原包括3类：纯化的天然TAA ，如神经节糖苷GM2(ganglioside GM2)疫苗； 人工合成的TAA，如人工合成的寡糖sTn疫 苗和人工合成的MUCI多肽疫苗等；基因工 程生产的TAA，如重组MAGE1疫苗。采用 任何一种生产工艺生产的该类疫苗均被看好在 近期内成为商品疫苗。 肿瘤疫苗 病毒型肿瘤疫苗 l有15的肿瘤与病毒感染有关，这类肿瘤 常表达相应的病毒抗原，因此制备的病毒 疫苗可望诱导出针对肿瘤的免疫应答。目 前数种EB病毒(EpsteinBarr vires)及人乳 头瘤病毒有关的抗癌疫苗已在临床试用中 。 肿瘤疫苗 抗独特型抗体疫苗 l肿瘤抗原可诱导机体免疫应答产生抗体 1(antibody1 Abl)，该抗体可变区的独特性决 定簇具有免疫源性，可诱导机体产生抗体 2(antibody2，Ab2)，称为抗独特型抗体。有 的Ab1可变区决定簇能模拟原来的抗原结构诱 导抗原的特异性免疫应答，称为内影像抗原， 可作为疫苗应用。抗独特性疫苗的优点在于其 不含抗原或抗原片段，制备工艺简单、经济， 可批量人工合成。抗独特性抗体的分子量小， 其免疫原性往往不完全，故需与免疫载体结合 。 肿瘤疫苗 抗独特型抗体疫苗（应用） l抗独特性抗体疫苗已用于治疗淋巴瘤、 黑色素瘤、结肠癌、皮肤T淋巴细胞瘤和 卵巢癌等肿瘤患者，其临床咨询有待观 察。一组临床实验用抗独特性抗体疫苗 治疗40例恶性淋巴瘤，结果15完全缓 解、50部分缓解，缓解期为6个月左右 。抗独特性抗体疫苗治疗的主要障碍是 肿瘤内存在独特性抗原阴性的细胞，因 而可有免疫逃逸可能。 基因治疗(genetherapy) l一类应用基因工程的方法校正或修复与肿瘤发 生有关的变异基因，或通过某些细胞的生物学 特性增强宿主的抗瘤能力，以达到治疗肿瘤目 的的方法。肿瘤基因治疗的原理是将目的基因 用基因转移技术导入靶细胞，使其表达此基 因 而获得特定的功能，继而执行或介导对肿瘤的 杀伤和抑制作用，以达到治疗目的。 l 基因治疗的优越性： l肿瘤的选择性比放疗、化疗更强，可 通过特异性基因转导技术或特异基因的 作用； l损伤程度小，而且轻微； l对晚期肿瘤和转移病灶仍然有效。 实现肿瘤基因治疗有三个技术 关键： l 1. 肿瘤基因治疗中的受体细胞 l 2. 介导基因转移的方法 l 3. 肿瘤基因治疗中的目的基因 1. 肿瘤基因治疗中的受体细胞 l 受体细胞 ：进行肿瘤基因治疗时，要有一个 接受目的基因，并使其表达，发挥其基因调控 作用的细胞。是实现基因治疗能否成功的一个 关键。 l适宜的受体细胞应具备以下几个基本条件： l易于获得，能在体外培养及扩增； l易于接受基因转移； l回输体内能定位于病灶，并稳定地表达外源 基因。 基因治疗的受体细胞主要有三类 ： l抗癌效应细胞:如淋巴细胞体外受自身瘤细胞 再攻击后的杀伤性T细胞(CTL)，从肿瘤组织中 分离的激活淋巴细胞(TIL)。这类细胞在传递遗 传信息同时还能趋向于肿瘤细胞，并产生直接 作用，是最理想的运载细胞。 l各类自体或异体瘤细胞：经体外基因修饰肿 瘤细胞后，可以做为疫苗，在体内诱导明显的 、系统的免疫应答，起到即可消灭肿瘤细胞， 又为病人接种而防止肿瘤复发。 l造血干细胞：将一些抗耐药基因(MDR)转移 到骨髓干细胞中，保护其免受化疗药物的毒性 作用，增加化疗的效果，或转入CSF基因，增 强造血系统的再生能力。 l 2.介导基因转移的方法 l基因治疗必须依靠基因转移技术，将外 源性功能基因(目的基因)导入受体细胞才 能实现。基因转移技术分为体外和体内 转移。 l 体外基因转移多采用生物学方法，以 病毒为载体 l体内基因转移多采用化学法的脂质体 介导基因转移 3. 肿瘤基因治疗中的目的基因 l 肿瘤基因疗法的提出是以肿瘤发病机制 与基因表达失调有关的理论为依据。肿 瘤的发生是一系列遗传异常在一个细胞 的累积导致的一种异常克隆的增殖，而 且肿瘤患者绝大部分处于免疫耐受状态 。肿瘤基因治疗正是有目的地将外源基 因转移到机体内，逆转基因功能的异常 ，达到治疗肿瘤的目的。 目的基因应具有以下效应之一 l使肿瘤细胞表型逆转的基因，如抑癌基因、 癌基因 ； l增强癌细胞对免疫反应的刺激强度的基因，如肿瘤相 关抗原基因； l增强免疫细胞抗肿瘤活性的基因，如细胞因子基因； l增强癌细胞对化疗敏感性的基因，如“自杀”基因； l增加免疫或造血系统耐受化疗药的基因，如多相耐药 基因。 l 肿瘤基因治疗研究中的几种 主要方法 l肿瘤的抑癌基因治疗 l自杀基因治疗 l免疫基因治疗 l反义基因治疗 l耐药基因治疗 l基因疫苗 肿瘤的抑癌基因治疗 l抑癌基因是细胞增殖分化所需要的正常基因，它们的失 活使细胞生长分化失控，增加了细胞瘤性转化的可能性 。现已被认为和克隆的抑癌基因有p53、Rb, WT-1, NF1,2, WAF1/CIP1等，近几年发现的还有p15,p16等。 l抑癌基因的蛋白产物广泛分布于细胞核、胞浆及胞膜。 是一些抑制细胞生长的物质，如抑素、生长抑制因子、 以及维持基因遗传稳定性的物质。 l因为肿瘤的发生发展与抑癌基因的改变有着极为密切的 关系，将这类基因导入肿瘤细胞或非肿瘤细胞，其表达 产物通过复杂的基因调节或生化代谢机制，恢复抑癌基 因的功能，抑制肿瘤细胞的恶性生长或恢复其正常表型 ，这种方法即抑癌基因疗法。抑癌基因的导入及表达还 会提高宿主对肿瘤细胞的免疫杀伤能力，增强了抑癌基 因疗法的疗效。 肿瘤的抑癌基因治疗( p53基因) l p53基因是迄今发现的与人类肿瘤相关性最高的抑癌 基因。P53蛋白通过抑制细胞周期中G1期的细胞周期 素(cyclin)与细胞分裂周期激酶(cdc2)结合，控制细胞 的增殖。正常的p53还起着“分子警察”的作用，监视 细胞基因组的完整性，促使出现损伤的DNA进行修 复，一旦修复失败，p53通过启动细胞凋亡程序引发 细胞自杀，以阻止具有癌变倾向的基因突变细胞产生 。大量研究表明约有50%的人类肿瘤存在着p53基因 改变(缺失、突变、失活、重排)。如肝癌、乳腺癌、 胃癌、大肠癌、食管癌、肺癌、卵巢癌等。对这些肿 瘤进行基因治疗，将正常的有功能的p53基因导入肿 瘤细胞内，使导入的P53基因表达有功能的P53蛋白， 发挥抑瘤作用。 肿瘤的抑癌基因治疗 (Rb基因) l视网膜母细胞瘤(retinoblastoma, Rb)是发现最早 的一种抑癌基因，其主要的生物学功能是通过 自身的磷酸化或去磷酸化调节细胞周期由G1期 进入S期。许多研究表明Rb基因不仅与视网膜 母细胞瘤有关，而且与成骨肉瘤、小细胞肺癌 、乳腺癌、食管癌、前列腺癌等肿瘤有关。Rb 基因的主要改变形式有缺失、突变、甲基化、 表达失活以及与细胞和病毒癌蛋白结合引起功 能性失活。将正常Rb基因转染到有Rb基因改变 的肿瘤细胞株中，无论是体内，还是体外，均 可抑制肿瘤细胞的恶性表型。 肿瘤的抑癌基因治疗 (p16基因) l