早产的临床诊断与治疗（change）课件

早产的临床诊断与治疗 常德市第一人民医院 梁丽凌 早产的定义 l妊娠满28周至不足37周间分娩者 l国外有学者认为早产定义上限提早到孕20 周 l妊娠24周之前能存活的新生儿为极少数， 为表明对早产儿的治疗效果除孕周外，实 行对新生儿体重划分等级方法： 极低体重儿：1500克；超低体重儿：1000克 分类 l自发性早产 l治疗性早产：为妊娠并发症或合并症需提 前终止妊娠者 * * 未足月分娩未足月分娩 未足月胎膜早破未足月胎膜早破 l由于包括了许多过去不统计的非常早的孕 周、非常低出生体重的新生儿，自发性早 产的发生率较前无明显变化； l由于新生儿监护技术的提高，选择性早产 有增加趋势； l如果足月分娩预后不良，记住： 在2228周之间，孕龄增加1天生存率增加 3%，无须等到足月。 孕30周后新生儿存活率达90% * * 与早产相关的流行病学资料 l社会人口学因素 l体质和营养因素 l产史 l妊娠并发症 l药物应用与滥用 l产前保健 l职业相关的体力活动 l职业环境有毒物质 社会人口学因素 l孕妇年龄：青年及大于35岁者 l婚姻状况：未婚女性 l低社会经济地位：教育程度、职业、家庭 、收入 l社会心理因素：生活改变事件、压力事件 、焦虑。对妊娠的态度、低社会保障 早产与家族史 l数据来自现代出生证明队列分析数据库 l本人为早产儿的孕妇发生早产的风险较足 月产的孕妇高（OR1.18） l如果孕妇本人为30周前生产的早产儿OR 增加到2.38 l从第一个试管婴儿诞生后的25年来，试管 婴儿占新生儿总的比例显著增加 瑞典1/50 澳大利亚1/60 美国1/80 lIVF导致早产儿和低出生体重儿增加 早产和新生儿死亡率的种族差异 l早产低出生体重 黑人11.45% 白人5% l上述差异导致了新生儿死亡率的差异 社会因素与早早产 l孕妇离开学校年龄： 越小发生早早产的比率越高 早早产与婚姻情况 l发生早早产的机率： 已婚未婚同居未婚未同居 男女人口比例与孕周 l在很小的孕周（1619周）出生的男女比 例（男：女）非常高248：100； l20周左右这一比例陡然下降130：100； l36周一直维持在这一比例； l足月时的比例约为103：100。 职业相关的体力活动 l引起疲劳的姿势 l工业机器 l身体过劳（长期站立、提重物、用力、工 作时间长） l枯燥的工作 l使身体不适的环境 l工作相关的心理压力 l早产的高危因素 l早产的诊断 l早产的识别 l早产的预测 l早产的临床治疗 早产的高危因素 l早产史 l晚期流产史 l年龄18或40岁 l患有躯体疾病和妊娠并发症 l体重过轻（体重指数18Kg/m2） l无产前保健，低社会经济状况 l吸毒或酗酒者 l孕期长期站立，特别是每周站立超过40小 时 l有生殖道感染或性传播高危史，或合并性 传播疾病如梅毒等 l多胎妊娠 l助孕技术后妊娠 l生殖系统发育畸形 早产的诊断 l早产：妊娠满37周前分娩称早产 l早产临产： 妊娠晚期（37周） 出现规律宫缩（每20分钟4次或60分钟8次） 同时伴有宫颈的进行性改变（宫颈容受度 80%，伴宫口扩张） 早产识别 由于早产还不是一个疾病， 而是一个“事件”所以使用“识别”比 “诊断”更准确 l当怀疑早产时应首先核对预产期，因为这 将影响到是否需要干预措施 l自发性临产的临床诊断应该包括以下： 有痛感的、可以触及的宫缩，20分钟至少4次 ，持续30秒； 有宫颈位置、韧性、长度的改变，或宫颈扩 张 l除上述显而易见的指标 l由于需要对可疑的早产早期处理 l通常需要临床医生在上述指标出现前做出 判断因此早产的预测比真正的发生早产发 生率更重要 早产的预测 一、B超检测宫颈长度及宫颈内口有无开大： l妊娠期宫颈长度的正常值： 经阴道测量：3.24.8cm 经腹测量：3.25.2cm 经会阴测量：2.93.5cm l对先兆早产孕妇或具有早产高危因素孕妇 的早产预测认为： 宫颈长度3cm是排除早产发生的较可靠指 标 对先兆早产症状者应动态观察宫颈长度 漏斗状宫颈内口中，可能是暂时的，伴有宫 颈长度缩短才有临床预测意义 l超声检查 妊娠2224周，如宫颈管长度2.5cm，则妊 娠35周内早产机会6倍于颈管长4.0cm者 有早产症状，但宫颈3cm，可能精神因素所 致所致 宫颈内口扩张，呈漏斗形，宫颈管2.5cm， 早产可能性大 二、阴道后穹隆分泌物中胎儿纤维连接蛋白 （fFN）的测定 l胎儿纤维蛋白fetal fibronectin（fFN）是 一种糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成 分泌，对胎膜起黏附作用，是最有前景的 早产预测指标之一 其意义为预测早产 、指导分娩 l正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌中可呈阳 性改变 l孕36周后可以为阳性 孕2435周有先兆早产症状者： l其重要意义在于它的阴性预测值和近期预 测的意义 fFNfFN 阳性阳性预测早产预测早产 的敏感度的敏感度50%50%左左 右右, ,特异性为特异性为80%80% 90%90% 阴性阴性11周内不分周内不分 娩的阴性预测值娩的阴性预测值 为为98%98%，2 2周之内周之内 不分娩为不分娩为95%95%。 三、宫颈长度和fFN检测联合的应用 l超声检测宫颈长度， fFN实验或二者结合 在早产预测中有价值。 其临床意义 主要在于其阴性预测值 l有先兆早产症状者，胎膜未破，宫颈长度 3.0cm者可以进一步检测fFN，如果fFN 阳性，则早产风险增加 l当 fFN实验为阴性，超声检测宫颈长度 2.5cm时，建议不用宫缩抑制剂。 （除非：有早产史或在大于2次3月内的流产史，死胎史 ） l注意事项： fFN检测前不能行阴道检查及 阴道超声检测，24小时禁止性交 早产的临床治疗 l基本原则一直未变 只有造成早产的病因清楚了才能找到 预防早产的有效方法 早产的临床治疗 l早产治疗目的 l糖皮质激素 l宫缩抑制剂 l抗生素 l胎儿的监测 l孕妇的监测 l分娩时机的选择 l分娩方式的选择 l其他 早产治疗目标 l减少新生儿的死亡率和病残疾率 l容许更多时间让胎儿在母体 糖皮质激素 糖皮质激素作用糖皮质激素作用 促进胎肺成熟促进胎肺成熟 同时也能促进同时也能促进 胎儿其他组织胎儿其他组织 发育发育 l对于治疗性早产及有早产风险的孕妇应用 糖皮质激素 可以降低新生儿呼吸窘迫综合症（RDS） 脑室内出血（IVH） 新生儿坏死性小肠炎等风险 l降低新生儿死亡率，并不增加感染率 1.糖皮质激素的应用指征： l妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能者 l孕周34周但有临床证据证实肺未成熟者 l妊娠期糖尿病血糖控制不满意者 2.糖皮质激素的应用方法： l地塞米松，5mg，im. Q12h2d l倍他米松，12mg，im. Qd2d l妊娠合并糖病患者： 羊膜腔内注射地塞米松10mg l多胎妊娠： 地塞米松，5mg，im. Q8h2d 倍他米松，12mg，im. Q18h3次 3.糖皮质激素的副作用 l孕妇血糖升高； l降低母儿免疫力 l多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生 一定的影响，所以不推荐反复、多疗程应 用。 4.糖皮质激素的禁忌证： l临床已有宫内感染证据者 总结： l对2434周的有早产风险的孕妇产前给予 单疗程的糖皮质激素治疗是产科医生所能 做到的防止脑损伤、提高生存率的最重要 的治疗 l基于临床观察和动物实验，倍他米松优于 地塞米松 l即使与初次应用糖皮质激素间隔很长，再 次应用激素治疗也不恰当 l不应多疗程的应用糖皮质 宫缩抑制剂 意义： l尽量延长孕周，提高新生儿存活率 l短暂的延长妊娠时间（27d），但并不 降低早产率 l为产前促胎肺成熟创造条件 l为宫内转诊赢得时间 l降低围产儿发病率和死亡率 一、硫酸镁 l钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松驰 平滑肌 l孕期用药属B类 硫酸镁的用法 l用法： 首次首次5g5g，3030 分钟分钟/ /静脉滴静脉滴 入入 2g/h2g/h速度滴速度滴 入，宫缩抑入，宫缩抑 制后维持制后维持4 4 6h6h 1g/h1g/h，宫缩消，宫缩消 失后继续点滴失后继续点滴1212 小时小时 硫酸镁使用中注意事项 l监测呼吸、心率、尿量、膝反射 l有条件监测血镁浓度，血镁浓度1.5 2.5mmol/L可抑制宫缩，血镁浓度过高 可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。 l备用10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用 l禁忌证： 重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史 和心肌病史 l副作用： 孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌 无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸 抑制、肺水肿、心跳停止 胎儿：无负荷试验（NST）无反应型增加， 胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少 新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降 低、腹胀 二、 肾上腺素能受体激动剂利托君 l刺激子宫肾上腺素能受体，降低细胞内 钙离子浓度，从而抑制子宫平滑肌的收缩 l孕期用药属B类 用法： l利托君100mg5%GS500ml静脉点滴 l如心率140次应停药 起始剂量起始剂量 0.05mg/min 0.05mg/min （ 5 5滴滴/min /min ） 每每101015min15min 增加增加0.05mg0.05mg （5 5滴滴/min/min） 直至宫缩被抑制直至宫缩被抑制 最大量最大量3535 滴滴/min/min （0.35mg/min0.35mg/min） 维持静点到宫缩维持静点到宫缩 完全停止后继续完全停止后继续 12h12h，逐渐减量后，逐渐减量后 改口服改口服 利托君片维持治疗的应用方法 l结束输液前半小时，口服片剂10mg（1片） l此后10mg-20mg（1-2片），Q46h，即8 12片/ 日维持，维持7-10天 最初最初2424小小 时内时内Q2hQ2h服服 用一片，即用一片，即 1212片片/ /日日 2424小时后，小时后， 即第二天即第二天 2 2片片/4/4小时小时 （1212片片/ /天）天） 第三天第三天 2 2片片/6/6小时小时 （8 8片片/ /天）天） 出院带药，出院带药， 第四天至第四天至 第十天第十天2 2 片片/6/6小时小时 （8 8片片/ / 天）天） 共共6 6盒盒 共共4 4盒盒 利托君片的门诊治疗： l目的：控制先兆早产早期症状，以针对病因积 极治疗，预防早产的发生 l时机：患者出现肚子发紧；下腹坠胀；腰背酸 痛；见红或血性分泌物；或有轻微的宫缩 l方法：一个疗程10天,共6盒 第一、二天1片/4小时（6片/天） 第三至第十天2片/8小时（6片/天） l绝对禁忌证： 孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前 出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾 、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜 羊膜炎 l相对禁忌证： 糖尿病、偏头痛、偶发心动过速 l副作用： 孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、 焦虑、气短、头痛、恶心呕吐、低血钾、高 血糖、肺水肿 胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高 胰岛素血症 新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆 红素血症、低血压、颅内出血 监测指标 l心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部 情况 l用药前后动态监测心绞痛症状 l监测尿量，总液体限制在2400ml/24h 三、硝苯地平 l钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降 而抑制宫缩 l孕期用药属于C类 用法 l首次负荷量30mg口服或10mg舌下含服， 1次/20min连续4次 l90min后改为1020mg/4-6h口服，或 10mg/4-6h舌下含应用不超过3d l副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少 、胎心率减慢 l禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病 四、吲哚美辛 l为非甾体类抗炎类药，前列腺素（PC） 合成酶抑制剂，有使PC水平下降、减少 宫缩的作用 l孕期用药属于B/D 用法 l150300mg/d， l首次负荷量：100200mg，直肠给药， 吸收快；或50100mg口服 l以后2550mg/4-6h l限于妊娠32周前短期内应用 l副作用： 孕妇：主要是消化道反应，恶心、呕吐和上 腹不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血 增加 胎儿：如果在妊娠34周后使用，PC水平下降 使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心脏衰竭和肢 体水肿，肾脏血流减少，羊水过少等 l禁忌证： 消化道溃疡、吲哚美辛过敏者、凝血功能障 碍及肝肾疾病 五、阿托西班（缩宫素受体拮抗剂） l为缩宫素衍生物，与缩宫素争缩宫素受体 而起到抑制宫缩的作用 l与其他3种不同的拟交感神经药物相比， 阿托西班的副反应发生率较低 l欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床， 但其更广泛的应用有待进一步评估 抗生素 l虽然早产的主要原因是感染所致，但研究 显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产 率 l对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合 病情个体化地应用抗生素 l对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用 抗生素预防感染 胎儿的监测 l主要监测胎儿状态 l羊水量、脐动脉血流监测 l胎儿生物物理评分，及时发现胎儿窘迫 l超声测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体 重 孕妇的监测 l生命体征的监测 l尤其体温脉搏的监测，常可早期发现感染 的迹象 l定期复查血、尿常规及C反应蛋白等 分娩时机的选择 l对于不可避免的早产，应停用一切宫缩 抑制剂 l当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险 ，应选择及时终止妊娠 l妊娠34周时根据个体情况决定是否终 止妊娠 l如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠 l对于34周的患者可以顺其自然 分娩方式的选择 l有剖宫产指征者可行剖宫产术结束分娩， 但应在估计早产儿有存活可能性的基础上 实施 l阴道分娩应密切监测胎心、慎用可能抑制 胎儿呼吸的镇静剂，第二产程常规行会阴 侧切术 其他 l应用宫缩抑制剂者，需防止产后出血。 l早产儿转新生儿ICU（NICU）或请有经验 医师进行新生儿诊治 早产胎膜早破 指妊娠37周以前，未临产而发生 的胎膜破裂，主要由感染引起。 l早产胎膜早破的诊断： 病史对于早产胎膜早破的诊断十分重要 ，因而不应忽视，应详细了解病史 阴道分泌物的二硝基苯基偶氮萘酚二磺 酸钠试纸验，检测Ph7 取阴道穹隆液池内的液体置玻璃片，干 后显微镜下观察有羊水结晶 l上述试验均为阳性，准确率为93.1% l宫内感染的诊断： 判断有无绒毛膜羊膜炎