糖尿病患者血压管理新理念课件

糖尿病患者血压管理新理念 潘长玉潘长玉 解放军总医院内分泌科解放军总医院内分泌科 全军内分泌专科中心全军内分泌专科中心 暨暨 内分泌代谢病重点实验室内分泌代谢病重点实验室 2010-10-152010-10-15 我国高血压及糖代谢异常的 防治形势异常严峻 2亿 9千2百40万 1亿4千8百20万 根据中国心血管病报告2008-2009以及2010新英格兰医学杂志发表中国糖 尿病大规模流行病学调查 CMCS：高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加4倍 其增加程度高于其他两种CV危险因素的组合 中国11省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）：30378例受试者，随访10年 Liu J, et al. Am Heart J 2007;153:552-8. None：无心血管危险因素；BP：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg或降压治疗； GLU：空腹血糖5.6mmol/L或既往诊断糖尿病；TG：150mg/dl； Waist：腰围男性90cm，女性80cm；HDL：男性40mg/dl，女性50mg/dl 4 3 2 1 0 危险比 BP+TGGLU+WaistGLU+HDLBP+WaistGLU+TGNoneBP+GLU 1.0 1.85 1.99 2.15 2.82 3.44 3.83 P值 0.073 0.10 0.009 0.001 0.001 0.001 UKPDS研究 强化降压比强化降糖获益更多 卒中任何糖尿病终点 糖尿病死亡微血管合并症 -50 -40 -30 -20 -10 0 % 相对危险度的下降 严格的血糖控制 (Goal 6.0 mmol/l or 108 mg/dL) 严格的血压控制 (Average 144/82 mmHg) 32% 37% 10% 32% 12% 24% 5% 44% Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661. Reprinted by permission, Harcourt Inc. * * * * *P 0.05 与严格的血糖控制相比 糖尿病患者需要严格降压 指南高血压患者糖尿病患者 2003年JNC7指南140/90 mmHg130/80 mmHg 2005年中国高血压防治指南140/90 mmHg130/80 mmHg 2007年ESH/ESC共识140/90 mmHg130/80 mmHg 2007年中国糖尿病防治指南/130/80 mmHg 2010年美国糖尿病协会指南/130/80 mmHg 中国三甲医院 糖尿病伴高血压患者达标率仅15 血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg 其他患者140/90mmHg 开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者 总体伴冠心病伴糖尿病 血压达标率(%) 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00 31.1% 31.3% 14.9% 13.2% 伴肾脏疾病 胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月 ARBARB降压疗效与降压疗效与CCB/ACEICCB/ACEI相当相当 NEVRES KOYLAN, et al. Blood Pressure. 2005; 14(Suppl 1): 2331 厄贝沙坦 CCBACEI 1个月3个月 6个月 收缩压140mmHg 患者比例(%) ARB降低2型糖尿病患者 心肾终点事件优于CCB 厄贝沙坦 vs 氨氯地平厄贝沙坦 vs 氨氯地平 P=0.006 P=0.004 心肾终点事件降低比例 Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549. 心衰风险肾脏终点事件 ARB可显著改善糖代谢 P 0.0001 P 0.0001 Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36 UKPDS (85 mm Hg, DBP) MDRD (92 mm Hg, MAP) HOT (80 mm Hg, DBP) AASK (130mm Hg, SBP) RENAAL (140/90 mm Hg) IDNT (135/85 mm Hg) 强化降压治疗 90%糖尿病患者需要联合治疗才能达标 1.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-1187 2.UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ.1998;317:703-713 3.Estacio RO,et al.Am J Cardiol.1998;82:9R-14R 4.Lazarus JM,et al.Hypertension.1997;29:641-650 5.Hansson L,et al.Lancet.1998;351:1755-1762 1使用药物数量23 4 单药治疗达标率仅30 糖尿病患者需血糖血压双达标 血糖控制目标 HbA1c6.5%(中国2型糖尿病防治指南2007) 血压控制目标 BP130/80mmHg 对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重 大血管并发症的患者，可将140/90mmHg作为 降压目标 降压治疗时机 所有血压140/90 mmHg的2型糖尿病患者均应在 改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识 血压管理 降压药物的选择 糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响 目前常用的降压药物 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 钙通道阻滞剂(CCB) 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识 利尿剂 -受体阻滞剂 a-受体阻滞剂 首选ARB/ACEI 利尿剂 CCB 受体阻滞剂 共识推荐2型糖尿病伴高血压首选ARB 基于大量临床试验证据 ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物 ARB在2型糖尿病中循证证据更充足，推荐首先考虑 治疗基石 2型糖尿病 推荐首选ARB 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识 ARB/ACEI不耐受时首选 或用于联合治疗 小剂量噻嗪类利尿剂 可用于联合治疗 不宜作为首选降压药物 可用于联合治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识 共识推荐2型糖尿病伴高血压 首选ARB/ACEI为基础的联合治疗 启动治疗时机 血压超过目标值20/10 mmHg，可直接启动联合治疗 血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药物 联合治疗方案 推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合， 特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂 患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在ARB/ACEI 治疗基础上 加用-受体阻滞剂 不推荐ARB与ACEI联合 小 结 2 糖尿病合并高血压是严重的公共卫生问题 2 心血管病是糖尿病高血压患者最常见的致残致死原因 2 降压治疗