腺样体扁桃体课件

南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 腺样体肥大等鼻部疾病诊治体会腺样体肥大等鼻部疾病诊治体会 王秋萍 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 腺样体肥大腺样体肥大 腺样体及比邻关系腺样体及比邻关系 鼓膜鼓膜 耳咽管耳咽管 扁桃体扁桃体 腺样体腺样体 鼻腔、鼻窦鼻腔、鼻窦 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 Shin KS, et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2008; 72:1643-50. 结果：鼻窦炎评分等级与的腺样体的细菌培养结果相关 P=0.000 结论：为腺样体肥大治疗方案中选择使用抗生素提供了理论支持 腺样体组织细菌分离结果鼻窦炎Waters目测评级 鼻窦炎评级患者人数（% ） 腺样体细菌培养与儿童鼻腺样体细菌培养与儿童鼻- -鼻窦炎的关系鼻窦炎的关系 410名腺样体肥大切除术的患儿刮片细菌培养 平均年龄= 8.5 岁 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 对腺样体切除没有研究证明 1、腺样体在免疫系统中的定位 2、腺样体切除后对免疫系统可产生影响 腺样体的免疫腺样体的免疫 人体淋巴免疫系统咽淋巴环（双环）(Waldeyer(Waldeyer淋巴环淋巴环) ) 腺样体是粘膜免疫器官 六岁之前重要 参与细胞免疫和体液免疫 通过上皮细胞表达HLA - DR抗原分子，可诱发非特 异性防御免疫反应 咽淋巴环是呼吸道第 一道防御门户具局部 免疫功能 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 变应性疾病的儿童腺样体肥大频率研究变应性疾病的儿童腺样体肥大频率研究 研究对象：115名年龄在4至9岁，平均5.9岁的儿童 入组标准：有变应性鼻炎、哮喘、特应性皮炎 结果：变应性鼻炎是儿童腺样体肥大（AH）的重要危险因素 结论：早期避免接触过敏原，可能有助于减少腺样体肥大发生 Shin KS, et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2008; 72:1643-50. 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 相 关 病 变应性鼻炎 非变应性鼻炎 慢性鼻窦炎 共 存 病 腺样体肥大与共存病、相关病腺样体肥大与共存病、相关病 腺样体腺样体 渗出性中耳炎 UACS OSAHS 言语不清、发育不良、学习障碍 哮喘、慢性咳嗽、反复气道感染 （多窦、全窦）（多窦、全窦） 扁桃体炎、腺样体面容 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 腺样体腺样体肥大的病情评估肥大的病情评估 鼻塞：睡眠张口呼吸 打鼾、睡眠不宁 注意力：多动、心不在焉 PSG：异常程度 （血氧饱和度） 气道炎症：难控 疗效评估疗效评估 病情评估病情评估 鼻塞：睡眠张口呼吸、打鼾、睡眠不宁 PSG：必要时 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 1、药物治疗 2、手术治疗 手术时机？ 手术年龄？ 3、合并问题是否同时处理？（中耳、扁桃体、鼻窦） 腺样体肥大治疗方案腺样体肥大治疗方案 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 药物治疗方案药物治疗方案 3 3个月保守治疗个月保守治疗 评估疗效评估疗效 鼻塞、PSG（必要时） 冲洗鼻腔冲洗鼻腔 鼻用激素鼻用激素 抗生素抗生素 协同抗炎协同抗炎 温生理盐水（生理海水）2/日 鼻用糖皮质激素 1喷 1-2次/晨 X3个月 抗生素 IIIO ）鼻窦？ 总体评价：腺样体手术对鼻功能、鼻窦功能、耳功能、气道功能（改 口呼吸为鼻呼吸）影响是积极的 腺样体肥大小结腺样体肥大小结 选用：抗生素3次/年 扁桃体充血、肿大（I-III度）、隐窝内渗出 抗生素使用时间延长 I O IIIO IIO 神经性皮炎 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 南京军区南京总医院南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈耳鼻咽喉头颈外科外科 慢性慢性扁桃体炎治疗原则扁桃体炎治疗原则 保守：抗生素（细菌培养+药敏）时间3-5次， 抗生素使用时间延长、 严重影响睡眠、呼吸、饮食 全身系统慢性疾病 手术方式：全麻下手术 常用方法：常规切除、低温等离子 手术注意：两侧扁桃体全切 扁桃体的免疫扁桃体的免疫 人体淋巴免疫系统 咽淋巴环（双环）(Waldeyer(Waldeyer淋巴环淋巴环) ) 南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科 至今没有研究证明 1、扁桃体在免疫系统中的定位 2、扁桃体切除后对免疫系统的影响 变应性鼻炎变应性鼻炎 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 Evolution of patients with nonallergic rhinitis supports conversion to allergic rhinitis Carmen Rondon , Maria J. Torres, et al J Allergy Clin Immunol 2009;123:1 变应性变应性 鼻炎？鼻炎？ 非变应性非变应性 鼻炎鼻炎？ 实验室检查实验室检查（ARIAARIA） 过敏原皮肤试验阳性过敏原皮肤试验阳性 （阳性率大约（阳性率大约80-85%80-85%） SPT检测 AR与NAR各 约50。两 者也可共存 相似鼻部相似鼻部 临床表现临床表现 过敏原皮肤试验阴性过敏原皮肤试验阴性 鼻炎的确定诊断鼻炎的确定诊断 喷嚏 鼻痒 水涕 鼻塞 粘膜苍白 粘膜水肿 变应性鼻炎诊断依据 典型的过敏症状病史 （鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒） （四天/四周 间歇/持续 轻/中-重） 与其一致的诊断性检测结果 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 ARIAARIA：变应性鼻炎的阶梯治疗：变应性鼻炎的阶梯治疗 避免接触变应原和刺激物 鼻用减充血剂（3个月 伴哮喘 呼吸科 就诊 顺尔宁10mg 1次/日 3个月 有结构问题 择期手术 冲洗鼻腔（长期） 鼻用激素1-2喷 1次/晨（长时 ） 抗组胺(6-12-20天) 顺尔宁10mg 1次/日3个 鼻塞不好转 CT冠状位排除结 构问题 变应性鼻炎治疗（抗炎变应性鼻炎治疗（抗炎+控制症状）控制症状） 抗炎治疗首选 病人教育！ 抗炎疗效差或治疗失败 伴有气道炎性疾病 激素耐受 有家族变应性疾病 炎症程度评估 特异性免 疫治疗 皮下 舌下 不做 变应性鼻炎特异性免疫治疗的时机选择变应性鼻炎特异性免疫治疗的时机选择 疗效不佳 不能减量 慢性咳嗽、哮喘等 父、母（50%）父+母（80% ） tIgE EOS(鼻灌洗、诱导痰、血) FeNO EOS低是信号（血+分泌物EOS） EOS(鼻灌洗、诱导痰、血) 肺功能、诱导痰、FeNO、TIgE 评估炎症程度 SIgE确定变应程度 + 鼻炎 症状 SPT确诊持续 性螨虫过敏AR ARAR特异性免疫治疗的目标：阻断鼻炎向哮喘发展特异性免疫治疗的目标：阻断鼻炎向哮喘发展 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 持续性非变应性鼻炎（抗炎）持续性非变应性鼻炎（抗炎） 抗炎症治疗方案同变应性鼻炎 注意：要认真追究致病因素（家装、环境.） 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 持续性中-重度过敏性鼻炎（螨+）长期控制治疗 变应性鼻炎处方变应性鼻炎处方分享分享 药物作用药物作用 点和机理点和机理 1、冲洗鼻腔 2次/日（长时维持） 2、鼻用激素1-2喷/每次 1喷/晨（长时维持） 每3个月复查 酌情减量 3、开瑞坦：睡前 X 12-20天 4、顺尔宁 1片 1次/日 X 3个月（选择原则：鼻塞为主、气道炎症 ） 5、疗效不佳推荐脱敏治疗 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 1、冲洗鼻腔 2次/日（长时维持） 2、鼻用激素 1-2喷/每次 1喷/晨（长时）每3个月复查 酌情减量 3、氯雷他定5-10mg/睡前 X 12-20天 4、顺尔宁 4-10mg 1/日 X 3个月 5、酌情使用止咳药物 持续性中-重度过敏性鼻炎（螨+）伴慢性咳嗽 儿童儿童ARAR伴慢性咳嗽治疗处方分享伴慢性咳嗽治疗处方分享 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 1、冲洗鼻腔 2次/日（长时维持） 2、内舒拿 1喷/每次 1喷/晨（长时维持） 每3个月复查 酌情减量 3、开瑞坦10mg/睡前 X 12-20天 4、顺尔宁 10mg 1次/日 X 3个月（可重复） 5、吸入糖皮质激素+长效受体激动剂 每3个月半量递减 （肺功能完全正常） 6、推荐脱敏治疗（肺功能正常后） ARAR伴哮喘治疗处方分享伴哮喘治疗处方分享 持续性中-重度过敏性鼻炎（螨+）伴变应性哮喘 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 慢性鼻慢性鼻- -鼻窦炎鼻窦炎 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 CT改变：鼻窦和/或窦口鼻道复合体黏膜的 改变 必选其一：鼻塞、脓鼻涕（前/后鼻滴漏） 可选其一：面部疼痛或压迫感、嗅觉减退或丧失 牙痛、鼻内臭味（儿童：咳嗽） 内窥镜下的表现：中鼻道脓涕、水肿、息肉 检检 查查: : 和/或其一 鼻腔粘膜：充血、脓涕、面部压痛 临床临床表现表现：2个或以上的症状 慢性鼻慢性鼻- -鼻窦炎的诊断鼻窦炎的诊断 病程诊断：急性鼻-鼻窦炎 12周 CT检查的结果判定 1、CT是鼻窦炎诊断的金标准 2、提醒：感冒时，鼻窦X光或CT扫描所见异常往往原自病毒感染，需要1-3个 月好转（尤其是儿童），勿早下鼻窦细菌性感染的诊断，勿过度治疗 正常正常 全鼻窦炎全鼻窦炎 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 鼻窦炎临床分型鼻窦炎临床分型 Meltzer et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004;114:155-212 急性鼻-鼻窦炎（ARS） 12周 慢性的亚型 伴有息肉 （不包括鼻息肉病） 不伴有息肉 鼻鼻内镜内镜息肉息肉 + + CT CT影像影像学学 鼻鼻内镜鼻道内镜鼻道脓脓液液 + + CT CT影像影像学学 慢性真菌性 真菌球型 侵袭性真菌型 真菌变应性 1、真菌特异性IgE阳性 2、CT或MRI高度怀疑变态反应性 3、窦腔内变应性粘蛋白 变态变态应应性性 非变应性非变应性 不伴有息肉 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 20122012指南对指南对CRSsNPCRSsNP and and CRSwNPCRSwNP治疗推荐治疗推荐 证据 类别 指南推荐推荐等级证据类别 ABCD Ia 局部类固醇 Ia 基于meta分析和随机对照实验的证据 鼻腔冲洗 Ib 口服抗生素长期治疗12周 Ib 基于至少一项临床对照实验的证据 局部抗生素 IIa口服抗生素短期治疗2周IIa 基于至少一项非随机临床对照实验的证据 IIbIIb 基于至少一项类实验研究的证据 III粘液溶解药 III 基于非实验性、描述性研究如，比较研究 ，相关性研究和病例研究的证据 IV口服类固醇 IV 基于专家委员会或经验丰富的临床作者的 观点而提出的证据 CRSsNPandCRSsNPand CRSwNPCRSwNP的基本的基本治疗治疗总结总结 局部类固醇+ 鼻腔冲洗+ 口服抗生素（短期治疗2周） 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 儿童儿童鼻鼻竇竇炎炎的治疗目标的治疗目标 2007-06-12 7 岁 2010-07-20 15-18 岁之前尽量选择 药物治疗 手术目标：无法经药物 改善的严重鼻塞 药疗目标：鼻通气 70%可自愈，成人前治 疗效果常不佳 药物治疗： 1冲洗鼻子2/日 长期 2鼻喷激素 每3个月复查 3顺耳宁3个月 4粘液促排1-2个月 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 儿童鼻窦炎处方分享儿童鼻窦炎处方分享（3 3个月最大治疗）个月最大治疗） 鼻腔冲洗2次/日 长期 鼻喷激素2喷 1次/日 3-6个月（可重复） 口服抗生素2周（通常少用） 顺耳宁3个月 粘液溶解药1-2个月 无中耳炎、无腺样体肥大无中耳炎、无腺样体肥大 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 Fokkens变态反应学教授 EPOS主编 欧洲变态反应学会主席 长期大环内酯类抗生素长期大环内酯类抗生素治疗治疗CRSCRS疗效和副作用疗效和副作用 20112011阿奇霉素阿奇霉素/ /对照组对照组 20122012阿奇霉素阿奇霉素/ /复方新诺明复方新诺明 随机双盲对照研究结论：阿奇霉素随机