肥胖病人的麻醉（新）课件

肥胖病人的麻醉 Company Logo 他有一个威武的绰号: 中国第一胖！ Company Logo 梁用一路走来，的确艰苦。但最艰苦的还是他爸！ Company Logo B超穿不透，CT打不穿。除了抽血，其他检测几乎都做不了！ Company Logo v生死考验 他心肺衰退、腹疼肿胀、肝功能异常，危及 生命！ v医治困难 他身体太重太大，无论检查还是治疗都难倒 医院！ Company Logo v根据世界卫生组织最新的调查显示，目前肥胖所 导致的死亡率，已经远远高于癌症，艾滋病在内 的其他疾病! Company Logo v 随着我国经济的发展，肥胖人数日趋上升。 鉴于肥胖人容易出现严重生理改变及并发相关疾 病，因此寿命相对缩短，特别是年轻肥胖者的病 死率远较老年肥胖者为高，同时给麻醉和手术也 带来相当的困难， 应引起高度重视。 Company Logo 定定 义义 v何谓肥胖？ v 肥胖这个词起源于拉丁文“obeus”意为由 于饮食引起的肥胖，概言之，如果一个人的脂肪 增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就 意味着正常生理状态的结束。肥胖的开始 。 Company Logo 学习提纲学习提纲 肥胖诊断和分类1 肥胖病人病理生理改变 2 肥胖病人的术前准备 3 肥胖病人麻醉处理 4 Company Logo 实际体重与标准体重相比较 标准体重=身高（cm） 100 v10-15% 肥胖 v15-20% 明显肥胖 v20-30% 过度肥胖 一、诊 断 Company Logo 体表面积指数（Body Mass Index，BIM） BIM=体重（kg ）/身高2（M2） v20-25正常 v25-30 低度危险 30-35中度危险 v35-40高度危险 40 超高危险 一、诊 断 Company Logo 1、饮食：当能量摄入大于消耗时，过多的热 量则储存在脂肪组织，这种正性平衡长久 持续，结果发生肥胖。体重由两部分构成 （摄入或消耗），任何一方面异常均可导 致肥胖。 二、 原因 Company Logo 2、活动：活动减少会 导致肥胖，中年人体 重增加可能直接与体 育活动减少有关。 Company Logo v1、单纯性肥胖 v2、继发性肥胖 v3、家族性肥胖 三、肥胖分类 Company Logo v1、代谢： 脂肪是很活跃的代谢组织，大量脂肪 组织的增加必然增加绝对氧耗量及CO2的产 生；由于代谢与体重和体表面积呈直线相 关，所以基础代谢率在肥胖病人仍在正常 范围。肥胖者常对胰岛素有抵抗，致糖耐 量曲线异常，糖尿病的发生率可增加数倍 。其他代谢障碍包括高胆固醇及高甘油三 酸脂血症。 四、病理生理改变 Company Logo v2、呼吸效应： 通气不足综合症 主要表现： 紫绀、嗜睡、低换气、红细 胞增多、右心肥大。 形成原因： （1）脂肪压迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨运 动受限-胸部相对固定-胸廓顺应性下降。 （2）脂肪堆积-膈肌上抬 上下移动范围减少 Company Logo v 结果： 肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降， 功能余气量下降，通气、灌注比例失调导致PaO2 下降，SaO2下降。（肺低换气后的过度灌注） 主要加重因素：体位 手术 Company Logo v3、心血管 一般每公斤脂肪含有血管近300m，体重（脂 肪组织）每增加1kg，心排血量约增加0.1L/min。 心排血量的增加主要靠增加每搏量来实现，而心 率正常或稍低。肥胖者的心脏增大多为左室肥厚 。血压与体重多呈正相关，肥胖者发生低氧血症 时可反射性致交感神经兴奋使体血管阻力升高， 重者可发生左心衰。慢性低氧血症及（或）肺血 容量增加，可致肺动脉高压甚至右心衰。 Company Logo 4、肝脏 严重肥胖病人均有脂肪肝，脂肪肝产 生一般与肥胖时间长短关系密切。发生肝 硬化为非肥胖者的1.52.5倍。 三、病理生理改变 Company Logo 1、访视 v术前评价和治疗：特别上是否存在心肌缺血， 阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病 。 v椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难 v考虑可能出现的并发症 v评估插管条件 v强调早期下床活动的重要性 四、术前准备 Company Logo 2、术前检查 v血常规、血糖、肝肾功、电解质、碱性磷 酸酶，凝血参数、 ECG，胸片 v屏气时间，动脉血气分析也很有意义 v肺功能检查包括坐位及仰卧位 v多核细胞出现提示低O2血症 四、术前准备 Company Logo 3、术前用药 v术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类 更好，抗胆碱能药物必不可少如果清醒插 管抗胆碱能药物更要加量。 v给药途径：应以静脉、口服为主，皮下肌 注是不可靠的 vH2受体阻滞剂应用 cimitidine（西米替丁 ） 四、术前准备 Company Logo 4、体位 v对于仰卧位的耐受力低 v仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加 v避免压迫下腔静脉可通过手术台轻度相左 倾斜或病人下面放一楔状物 四、术前准备 Company Logo 1、全身麻醉 （1）麻醉诱导及气管插管 快 防误吸 备呼气末CO2分压监测 五、麻醉处理 Company Logo （2）全身麻醉药 吸入麻药 阿片类及巴比妥类静脉麻醉药 肌松药 五、麻醉处理 Company Logo （3）控制呼吸 分钟通气量可达70-80ml/Kg 每分通气是根据Et co2来调整 高通气产生低氧血症 低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后 自发呼吸的产生。 五、麻醉处理 Company Logo （4）术中输液 建立通畅的静脉输液通路、及时补充失血量，对 于心肺代偿功能已较差的肥胖者甚为重要。 肥胖者脱水及低血容量之程度甚难以估计，加之 病人耐受快速补液的能力较差，故对开胸等大手 术，应监测CVP. 五、麻醉处理 Company Logo （5）气管拔管指征 完全清醒； 肌松药及阿片类药物残余作用完全消失； FiO2：40%时，pH=7.357.45，PaO210.7kPa或SpO296%， PaCO26.7kPa 最大吸气力至少达2530cmH2O，潮气量5ml/kg； 循环功能稳定。 拔管后常规吸氧并监测SpO2 13日。 五、麻醉处理 Company Logo 2、椎管内麻醉 对肥胖者仅适用于下腹部及以下手术，麻 醉平面过高会影响呼吸导致通气困难和增 加麻醉危险。 五、麻醉处理 Company Logo 2、椎管内麻醉 （1）穿刺困难 （2）硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少,推荐 使用常规用量的75%-80% （3）腰麻在肥胖病人平面高度难以预见 （4）应避免用大量镇痛镇静药来辅助 五、麻醉处理 Company Logo 3、术后并发症及处理要点 （1）术后体位对呼吸的影响 循环稳定后尽早采用半卧位或坐位，防止低 氧血症。早期下 床活动，深呼吸， 有效咳嗽。 五、麻醉处理 Company Logo （2）深静脉血栓及肺梗塞 肥胖病人术后肺梗塞发生率比正常人高2倍 。这可能与肥胖病人多患有红细胞增多症 、下腔静脉受腹部脂肪压迫及活动量减少 有关。 五、麻醉处理 Company Logo （3）切口感染 切口感染是肥胖病人的常见并发症，这可能与肥 胖病人并存糖尿病、机体免疫力降低、皮下厚积 脂肪抗感染能力弱有关。 五、麻醉处理 Company Logo （4）术后镇痛 宜尽量采用连续硬膜外镇痛或胸腔内镇痛 。 五、麻醉处理 Company Logo v五危险 v四困难 v三要求 总结 Company Logo v仰卧位头低位有危险 v无气管插管，过多辅助药有危险 v术后肺部并发症有危险 v并发肺高压，快速补液有危险 v合并高血压冠心病，低血压有危险 五 危 险 Company Logo v静脉穿刺有困难