水肿脱水意识障碍课件

常见症状评估 水肿、脱水、意识障碍 上海交通大学护理学院 吴觉敏 主要内容 水肿1 脱水2 意识障碍3 水肿 v 教学目标 能准确复述水肿的概念 能简单列举引发水肿的病因 能举例说明水肿的分类与分度 能正确比较心源性水肿与肾源性水肿临 床表现特点的不同之处 能运用所学知识对水肿患者进行正确的 护理评估并提出相关护理诊 水肿（Edema）的定义 v过多的液体在人体组织间隙或体腔内积聚。 v分类（Classification) 全身性水肿 （Anasarca） 过多液体在组织间隙内弥漫性 分布。如心源性水肿。 局部性水肿 （Local edema） 液体在局部组织内过多积聚。 如血栓性静脉炎。 积液 （Hydrops） 液体在体腔内过多积聚 如胸腔积液（胸水） 水肿的分类 隐性水肿 （recessive edema） 组织间液积聚较少，指压凹陷不明显 体重增加10% 通常意义下的水肿不包括脑水肿、肺水肿 等内脏器官的局部水肿。 发生机制 v任何原因所致球-管失衡均可使肾脏排钠减 少，从而引起钠水潴留和全身性水肿 维持血管内外液体交换平衡的因素： v毛细血管内静水压 v血浆胶体渗透压 障碍 v组织压 v组织液的胶体渗透压 水肿 继发性醛固酮增多症 水钠潴留 右心衰 毛细血管内静水压 局部炎症、创伤 毛细血管通透性 低蛋白血症 血浆胶体渗透压 血栓性静脉炎 淋巴液或静脉回流受 阻 发生机制 病因与临床表现 1.全身性水肿 心源性水肿： 主要见于右心衰 特点：首发下垂部位； 活动后明显，休息后减轻或消失； 严重者全身水肿+胸水+腹水+心包积 液 肾源性水肿： 各种肾炎 特点：早期晨起眼睑、颜面水肿 以后全身水肿 肾病综合征水肿 +胸水+腹水 肝源性水肿： 肝功能失代偿期 特点：腹水表现为主 踝部向上发展 头面部、上肢常无水肿 营养不良性水肿： 特点：水肿分布从组织疏松全身 踝部向上发展 头面部、上肢常无水肿 水肿发生前常有消瘦、体重 其他原因的全身性水肿： 粘液性水肿： 特点：水肿为非凹陷性； 口唇、眼睑、下肢胫前较明显 经前期紧张综合征： 特点：多于经前7-14天出现 眼睑、踝部、手部轻度水肿 行经后逐渐消退。 特发性水肿： 特点：几乎只发生于女性； 与体位有明显关系，直立或劳累后出现，休息 后减轻或消退。 药物性水肿： 见于肾上腺糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰 岛素等应用过程中。 2.局部性水肿 炎症性水肿： 急性炎症微血管壁的通透性 水肿 静脉阻塞性水肿： 上、下腔静脉阻塞综合征 妊娠后期子宫压迫髂静脉 久病卧床下肢静脉栓塞 淋巴水肿： 丝虫感染、恶性肿瘤、乳腺癌根治术后的淋 巴液积聚 护理评估要点 1.水肿的性质与程度 性质 凹陷性水肿：用手指按压水肿部位后，局部呈现凹陷，后 靠组织弹性又逐渐恢复原状；水肿部位皮肤紧张发亮。 多见于心、肝、肾等引起的全身性水肿。 多发于腿部、骶尾部及阴囊处，呈两侧对称性。 非凹陷性水肿：指压后无明显凹陷；水肿部位明显肿胀， 水肿部位较硬。 多见于丝虫病、甲减等引起的粘液性水肿；包括淋巴 水肿、脂肪水肿、慢性静脉阻塞,呈单侧性较多。 程度 轻度（+）：外表不易被发觉，指压有轻度凹陷。 仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前及踝部皮下组 织。 中度（+）：下肢水肿至膝，指压凹陷明显而且 逐渐消退。全身组织均可见明显水肿。 重度（+）：除全身组织严重水肿外，低部位 皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，还可有胸腔、 腹腔、鞘膜腔积水。 2.饮食、饮水状况 询问： 每日进食类型、量估计蛋白质摄入量。 每日钠盐、液体摄入量估计摄入是否充足、不 足或过量。 是否患有心、肝、肾等疾病，限制钠、水的摄入 。 护理评估要点 3.出入液量 询问： 24h出入液量是否平衡 尿量有无急性肺水肿、高钾血症 护理评估要点 4.原因或诱发因素 询问： 有无心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病病史 有无营养不良史 应用激素类药物史 使水肿加重或减轻的因素 女性患者水肿与月经周期有无关系 护理评估要点 5.水肿的身体反应 需观测的内容有：体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸 、血压、体位。 皮肤改变： 皮肤肿胀，平滑、松软，皱纹变浅； 水肿区组织营养不良皮肤易溃疡、感染，伤口难以修复； 汗腺、皮脂腺功能 皮肤干燥 局部组织： 血循环不良、肿胀疼痛； 水肿之肢体行动能力 体重 运动障碍 血容量改变： 护理评估要点 呼吸运动改变： 呼吸困难、端坐呼吸、紫绀 消化道不适： 大量腹水腹胀食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、 便秘等。 情绪变化： 全身倦怠无力，情绪焦虑、急躁，食不甘味，夜不 能寐。 尿量改变： 尿量 护理评估要点 6.对水肿的认识 询问： 就医情况； 有无饮食、饮水限制，实施情况如何； 药物使用情况。 相关护理诊断 1.体液过多（fluid volume excess） 个体处于液体滞留和水肿状态。 水肿：与右心功能不全有关； 与肾脏疾病水钠潴留有关。 2.活动无耐力（activity intolerance） 个体进行日常活动或所希望的活动时生理和心 理耐受能力的减退。 与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。 相关护理诊断 3.有皮肤完整性受损的危险 (high risk impaired skin integrity) 与水肿所致组织、细胞营养不良有关。 4.潜在并发症 急性肺水肿。 5.保护能力改变（altered protection） 皮肤的屏障受损、营养不良等。 6.知识缺失（特定的） （knowledge deficit）（specify） 缺乏接触正确信息的机会、缺乏学习动机等。 指标心源性水肿肾源性水肿 开始部位 发展快慢 水肿性质 伴随症状 从足部开始，向上延 及全身 发展较缓慢 比较坚实，移动性较 小 伴有心功能不全病征 ，心脏增大、心杂音 、 肝肿大、静脉压升高 从眼睑、颜面 开始而延及全 身 发展常迅速 软移动性大 伴有肾脏病病 征，高血压、 蛋白尿、血尿 、眼底改变 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 小结 主要内容 水肿1 脱水2 意识障碍3 脱水 v 教学目标 能准确复述脱水的概念 能简单列举造成脱水的病因 能举例说明脱水的分类与临床表现特点 能运用所学知识对脱水患者进行正确的 护理评估并提出相关护理诊 脱水（Dehydration）的定义 v体液丢失导致体液容量不足，从而 引起细胞外液明显减少的现象 正常人的体液代谢 饮入水 食物水 代谢内生水 肾脏 胃肠道 皮肤 肺 高渗性脱水 失水多于失钠 血钠 150mmol/L 低渗性脱水 失钠多于失水 血钠 130mmol/L 等渗性脱水 水钠成比例丧失 血钠 130145mmol/L 水摄入不足 水丢失过多 肾失水失钠过多 只补充水分 胃肠道失水 大面积烧伤 反复大量放胸腹水 临床表现特点 v高渗性脱水 口渴明显 尿比重升高 v重度 脱水热 嗜睡 抽搐 昏迷 脑细胞 脱水 v血容量下降较轻 v休克较少 临床表现特点 v低渗性脱水 早期出现手足麻木、肌肉痉挛 恶心、呕吐 尿比重下降 血容量不足出现早、明显 口渴不明显 v重度 脑细胞水肿 意识障碍 临床表现特点 v等渗性脱水 血容量不足出现早、明显 口渴不明显 脱水程度体重下降其他表现 轻度24疲乏、口渴 体位性低血压 尿量减少 中度59皮肤弹性下降 眼窝凹陷、静脉塌陷 心悸 血压下降 重度10以上少尿 脉搏细弱 收缩压显著下降 谵妄、烦躁、嗜睡、昏 迷 护理评估要点 v病因 v临床表现特点 v实验室检查：血浆渗透压 血清电解质 v补充液体的方式、量、成分、速度、 效果 相关护理诊断 v体液不足 与液体摄入不足或丢失过多有关 v潜在并发症：意识障碍 主要内容 水肿1 脱水2 意识障碍3 意识障碍 v教学目标 能正确复述意识障碍的定义与分度 能列举意识障碍的常见原因 能准确描述不同程度意识障碍的临床表现特点 能按Glasgow昏迷评分标准对患者意识状态进行 评估 能运用所学知识评估患者是否存在意识障碍， 判断其程度，并提出相关护理诊断 意识障碍的定义 vDisturbance of consciousness v人体对周围环境及自身状态的识别和 觉察能力出现障碍的一种精神状态。 v多由大脑及脑干损伤所致，重者表现 为昏迷。 病因与发生机理 正常意识状态的维持取决于大脑皮质及皮质下网状 结构功能的完整性。 感染 肿瘤 外伤 中毒 脑部病变 氧供不足 大脑皮质、皮质下网状结构病理损害 脑细胞代谢紊乱、功能低下 意识障碍 常见病因 1、感染性因素 颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。 全身严重感染：伤寒、中毒性肺炎、败血症、 中毒型细菌性痢疾等。 常见病因 2.非感染性因素 颅内疾患 脑血管脑疾病： 脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、 蛛网膜下腔出血等。 脑肿瘤 脑外伤： 脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折等。 癫痫 常见病因 内分泌与代谢障碍： 甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒 、 低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。 心血管疾病： 完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征所致阿-斯 综合征、严重休克等。 中毒： 安眠药、有机磷、酒精、一氧化碳、氰化物等。 物理及缺氧性损伤： 电击、中暑、淹溺等。 临床表现 1.嗜睡: 轻唤 停止 持续入睡 醒 正确回答(反应迟钝) 又入睡 2.意识模糊： 定向力障碍、思维语言不联贯、错觉、幻觉、烦躁 、精神错乱 3.昏睡: 强刺激 很快 沉睡 唤醒 答话含糊 入睡 临床表现 4.昏迷： 5、谵妄：意识模糊定向力丧失、幻觉、 错觉、躁动不安、言语杂乱 昏迷程 度 意识自主 运动 声光 刺激 疼痛 刺激 吞咽 角膜 反射 瞳孔 对光 反射 轻度昏 迷 大部 丧失 无无 反应 防御 反应 存在存在 中度昏 迷 丧失无剧烈刺激 弱反应 迟钝迟钝 深度昏 迷 丧失无无 反 应消失消失 并发症 v生命体征异常 v肺部及尿路感染 v口腔炎 v结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 v营养不良 v压疮 v肢体孪缩畸形等。 护理评估要点 （一）确定意识障碍及其程度 v询问病史、临床检查。 v根据病人的语言反应、对答是否切题、肢体 活功、瞳孔大小及对光反应、角膜反射、对 疼痛刺激的反应等可判断病人有无意识障碍 及其程度。 护理评估要点 v主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况 加以判断。 v如:呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上神经、针 刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。 v由轻到重 嗜睡、 意识模糊、 昏睡、 浅昏迷、 深昏迷。 护理评估要点 Glasgow昏迷评分表 v主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的 情况对意识障碍的程度进行评估。 睁眼反应：评估觉醒程度 自动、语言刺激后、疼痛引起 运动反应： 遵从指示做出相应动作； 对疼痛刺激进行躲避或主动去除刺激。 语言反应：反应大脑的综合功能 能否正确说出名字、日期、地点等。 改良Glascow昏迷分级 睁眼反 应 评分 言语反应 评分运动反 应 评分 自动睁 眼 4回答正确5遵嘱运 动 6 呼唤睁 眼 3回答含糊4随痛刺 激运动 5 刺痛睁 眼 2不适当回 答 3随痛刺 激肢体 回缩 4 无反应1不理解回 答 2随痛刺 激肢体 曲屈 3 无反应1随痛刺 激肢体 伸展 2 无反应1 轻度：13-15 中度：9-12 重度：3-8 护理评估要点 （二）意识障碍的身体反应 v定时测量T、P、R、BP，观察瞳孔变化； v营养状态，有无排便、排尿失禁； v有无口腔炎、角膜炎、压疮等； v有无肢体肌肉萎缩、关节僵硬、 v肢体畸形、活动受限。 观察伴随症状 1伴发热： v先发热后有意识障碍者见于重症感染性疾病； v先有意识障碍后有发热，见于脑出血、珠网膜下 腔出血、巴比妥类药物中毒等。 2伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷 农药中毒。 3伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及 癫痫。 4伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农 药中毒。 观察伴随症状 5伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高 压、吗啡类中毒等。 6伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外 等。 7伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑 炎。 8伴偏瘫：见于脑出血、脑梗死或颅内占位 性病变等。 观察伴随症状 9伴脑膜刺激征： 见于脑膜炎、珠网膜下腔出血等。 10伴皮肤粘膜改变： v 出血点、淤斑和紫癜等见于严重感染或出 血性疾病； v 口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。 相关护理诊断 1.急性意识障碍（acute confusion） 定义：突然发作普遍的、短暂的注意力、认知力和 精神运动水平方面的改变和紊乱综合征，以及睡 眠-清醒周期异常。 相关因素：与脑出血有关；与肝性脑病有关等。 2.其它护理诊断: 清理呼吸道无效 营养失调 个人应对无效 病例分析 v 某个流行感冒暴发季节。六岁，男，因感冒发烧到留观室输 液。体温39.1。液体输至200ml时，患儿出现手足抽搐。 体温40.8。经医生检查，诊断为高热抽搐，立即行物理降 温并肌注冬非合剂，后经一系列的治疗措施，体温降至 39.3，并停止抽搐，但脸色更加惨白。约10分钟后，见患 儿睡着了。 v 约50分钟后，患儿剧烈呕吐，床单、枕头、地面及患儿头 面部都是胃内物。护士将患儿头偏一侧，为患儿擦去呕吐物 ，又更换床单、枕套。医生为患儿做检查，叫患儿，能应答 ，考虑是因冬非合剂注射后所致。待清理完毕，患儿又沉沉 睡去。 v 下午1时患儿喊“妈，我头好疼”，医生护士都没在意。下 午2点30分，患儿出现了脑膜刺激征，呼叫和摇动患儿均无 反应，压眶上切迹仍无反应，双侧瞳孔散大为4.