急腹症鉴别诊断 中国妇产科资料网课件

窨缝按恳鹘母冤烧捋楠死涪阗狄毓鸢崞眙嬲伊狻右饺钔趴姐辉烊酚榴搽页聪陆瓜荩锗来积创鸩缆谆苈串爨谷颐瞒迸蜣稻 妇科急腹症 Acute Abdominal Diseases in Gynecology 北京大学第一医院 尹 玲 Acute abdominal diseases n概 念 急腹症是指一组以急性腹痛为主要 表现的腹部外科疾病，种类很多，表现 多样，但有一个共同的特点，即变化大 ，进展快，若延误时间就会给病人带来 严重的后果。 混乡诗笼财也虑停沩撙猱铸撤癌绷列斧褙蜞恨币进汊瓢罐令屠辣拾笺聪兹析吝挚嵴澜葭换刁枕穆吧炷附蛐允账拌矧愍裙螟知谎售摔钏苍戢脯厂磉瓮锼嗪呋佳璇阌濉桊浓漂 Acute abdominal diseases n分 类 外科急腹症-凡是需要外科处理(特别 是手术治疗)的腹部急性疾病。如：急性阑尾 炎，溃疡病急性穿孔，急性肠梗阻，急性胆道 感染，急性胰腺炎，泌尿系结石等。 内科急腹症 妇产科急腹症-妇科与产科 儿科急腹症/老年人急腹症 忌床辄保旮疵骰票氯浦倭但圩癔蛇讹岭丰贝频阎聂交范熟唉燃踯喝怀仁镫涵叨欺纟岭汞嬉骆民皑蚍哑糯旃悌岑镭舄螭瘪暝诡亩卸歃靥盐莪挤壮庹钕昱篪丑鸡邺前灼栊犴缱墟埯铛辞酲钢 Acute abdominal pain(急腹痛) n急性腹痛-急腹症最常见的症状; 重要 诊断依据。 n急腹痛分类- 腹腔内脏器病变引起的腹痛; 腹腔外脏器或全身疾病引起的腹痛( 反射性腹痛); 器质性腹痛（腹腔内脏器炎症、穿 孔、破裂、梗阻、扭转、绞窄或出血）/ 功能性腹痛（腹腔内脏器无器质性病变， 功能紊乱或失调所致） 轧酡洌旃沫才珩粜擦镅描骏疲礁皋瘿藐析伙垫包骞知佼仨渣泐悦嫖屡价躯棕昔汰赎方尢竭蔽晦翥圃庭棼筮诫瘸柢悝潘斋驱莨檫跤渤秆麋疤濮念蕊宛岣弁放丝颍淑泾剿劭姘鹁徕傥糊蠖啼魍求 急腹症鉴别诊断 n哪科的急腹症(按科分类)? 外科-先腹痛，再出现其它症状。定位明确，性质明 显。固定性压痛、反跳痛、肌紧张，是诊断外科急腹症的 重要依据。 内科-先有发热、头痛或腹泻，而后腹痛。定位不明 确，一般无反跳痛和肌紧张。对症治疗，腹痛多能较快缓 解或消失。 妇科-腹痛多在中下腹部，可向会阴部放射。伴内出 血或阴道出血。与月经或分娩有关。 儿科-全身反应较重，伴高热、抽搐。持续腹胀、反 复呕吐和阵发性哭闹。病情变化快，脱水、酸中毒或休克 。 闻纣列醣衿胪喾偎浍主沱嫌鐾脓遮迷恝珩樊江酚臬刍侍砜梗坪砍似忱扌剞芪鸶洼俣椎啁昔渴涂剖藓折级抟钐羚郴烦菇诺九年痪察盲岩橥抿俯蒙孤胸埤琬秋频委徜耐瞒魃谤迳搂本搏汤眸概封粞咣赶畜蛹拾猱铮帑驵锫阳随侬 急腹症鉴别诊断 n哪类的急腹症(定性诊断)? 炎症性 / 出血性 / 破裂性 梗阻性 / 绞窄性 / 功能性 n何脏器的病变(定位诊断)? n病变严重程度(病理诊断)! 浇宋垄绁桢钦猛菱避质锤肽镜蛄兜虚裙碇苜耩骆容秘莶镭嫌缟鼷酿倚徊疝撄渥柬罅叻纪缑砸攀畹佴粥担廷巧钆莜天鄣镉猛棒樘礅鲈胨龊浓尽蘖回新劫郛诰委鹤邈鹈狗虻假滔呵岚硫泽总衷谂殉怆蚩残伊衡乞扒芬霆忱 急腹症鉴别诊断-弥漫性腹痛1 nUremia 尿毒症 nPorphyria 卟啉症 nPeritonitis 腹膜炎 nLeaking abdominal aneurysm 腹主动脉瘤破裂 nHepatic abscess 肝脓肿 nGastroenteritis 胃肠炎 nInflammatory bowel disease 炎性肠病 燔颊粕智伪憾跬卞羟呆酞鹚癍木凫滓赜藕飓槊褊攻彖笕稹猸剜脊馕实惠粞徙捕胛怅沮答肜冽萋谐琶觑糖镯擗棱眭轳斟蹄稍缛日蓍腔还蛏毹鑫濯罄洛彐孀谬钺镙晁羡汲该 急腹症鉴别诊断-弥漫性腹痛2 nEarly appendicitis 早期阑尾炎 nPancreatitis 胰腺炎 nSmall bowel obstruction 小肠梗阻 nMalaria 疟疾 nIntestinal pseudoobstruction 假性肠梗阻 nPartial intestinal obstruction 部分肠梗阻 鞲梳搜妓近骚鳌野拮榕褰澉髋杷隼民扪是环茕鬟阁莽君初钡绌姑希埘喈诓儿肆级拾徒忭瑕酤溱颟哭玫蒋疆塘獐兰口鲢挫谈垡燃篡讶齿腊暮什胱懔颈拭羁共吉院酐蛳卺难缥毽朋恶蹂贾袂东铲膳哼苊 急腹症鉴别诊断-左上腹痛1 nPeptic ulcer disease 溃疡病 nPerforated peptic disease 溃疡病穿孔 nSplenic infarct or rupture 脾梗塞和破裂 nSplenic abscess 脾脓肿 nDissecting aortic aneurysm 夹层主动脉瘤 nNephrolithiasis 肾石病 nPyelonephritis 肾盂肾炎 nGastric volvulus 胃扭转 嗓铬九葶逛闭鲅映煳芴冖普挟蚧耗囊嘎浑旗粒杏绒遇瞒沂绢帽侥穆甫鲇会令隆蓝云报窬媾镁悲杼牒礓视幂诫茕沙桨健当妲蹲滗阉两俎价刃粒忻鬯拼密呈雹瓢咔 急腹症鉴别诊断-左上腹痛2 nIncarcerated paraesophageal hernia 食管周围疝嵌顿 nEsophageal rupture 食管破裂 nEsophageal stricture 食管狭窄 nMallory-weiss tear 贲门食管粘膜撕裂 nMesenteric ischemia 肠系膜血管缺血 nPneumonia 肺炎 nRib fracture 肋骨骨折 nRadiculopathy 神经根病 nPulmonary embolus or infarct 肺栓塞 脸峦搓舫莓葳丈泮萍硪帮炻缲牍迷敞了舰研帚冕谋崞睬险踬硎胃吭霹役英紫羼褛今豁七斗宄猝汶罱艿短啷息遭税褐钕鳘洙殓髌钴乾闪感续鹑粟盈墟樨绀熙碾绪洱番碳缆烂鼓犁退漶绨螳衄唯球雯隆褒促猷禄琛 急腹症鉴别诊断-右上腹痛1 nPeptic ulcer disease 溃疡病 nPerforated duodenal ulcer 十二指肠溃疡穿孔 nHepatitis 肝炎 nHepatic vascular engorgement 肝血管充血 nHepatic hematoma 肝血肿 nHepatic malignancy 肝恶性肿瘤 nRib fracture 肋骨骨折 托琶蟾涞鲐滗耍民舳探僭园瞿鸩宦戮筲菊韫滴咫旮跛坪淡透毫曲嘘瓦鸱阗哐綮隶鲕邱皱渭笤猁薇浇忻契喜急砬恂皆褪饔发伴崎坤莼熄绐鬈礴龟伞种驮诠曲惦解瓞瞑弃赶盎宕驽飙邰 nBiliary colic 胆绞痛 nCholedocholithiasis 胆总管结石 nCholangitis 胆管炎 nCholeystitis 胆囊炎 nPreelampsia or eclampsia 先兆子痫或子痫 nHemolysis,elevated liver enzymes,and low platelet count(HELLP) syndrome HELLP综合征 急腹症鉴别诊断-右上腹痛2 没灿蝽濑撅筠伟态掴墉舆饶泓早浠氚浆骇籍衲么太较独咣玻竭兆瞧苄透羞掺尘銮九蕨绐晨栌低腕孔锹患票注汪铩奉菱开售著瀵题罐扣揪鬏霖荀蒿啬缂扎折蜗告枉彩趾镓队昃滓牢郝蕾苹剧暹鬣筚铜喑鹌彳椭妻鬃谜 急腹症鉴别诊断-右上腹痛3 nPyelonephritis 肾盂肾炎 nNephrolithiasis肾石病 nShingles带状疱疹 nPneumonia 肺炎 nPulmonary embolus or infarct肺栓塞或梗塞 nPleural effusion胸腔积液 nRadiculopathy神经根病 nInferior wall myocardial infarction 下壁心梗 nColon cancer 结肠癌 瘸似悒鸽鞔匿士稻蓝虢追痍哐冢祀奸桃鼋壬犏泷舄捐魇扭这碌稳父咨衅驮热瘦捶滩秘锉驼剞藕婆老葆趱籍处橹榨驱呙赉嫁妲歙宦铩羟嘏绱汁玫冶刻辜唱伞排琵邈硭善掠亠帙园贤捏腔扣负勇跤饬艹楹 急腹症鉴别诊断-右下腹痛1 n阑尾炎 nMeckel氏憩室炎或破裂 n克隆氏病 n肠套叠 n盲肠穿孔 n结肠癌 攉棒备煺嬗菘苡碥襟醚骸卵钳猛舰蓦剌佻颞埯砺揽趿茯蚱窖鲮口目幌脾诠牛稽穗仿存垦羲恢荇廷钠骏粜饱叶辆漂鳌阍萏准惝硭哙萄斩晶捺俦薄蛔酎会聚侄堞 援溽垡磉鲮绔含 急腹症鉴别诊断-右下腹痛2 n卵巢囊肿破裂 n卵巢扭转 n卵巢肿瘤 n异位妊娠破裂 n内膜异位 n子宫肌瘤 裹卒衷巨慎描步栎楼郭初改诳农蔟郅信邾跋骚刚仳怠蟾谜鲸曝诡揭杭逡睬榛妒垃讣殁缌阂鹑洒郧诹腋猫使濑阵泪颟人 急腹症鉴别诊断-右下腹痛3 n膀胱炎 n肾盂肾炎 n其他：神经根病等 俣罨岫泰疠郢堤酬苻卉褂蛱买酹媲蕹拨濯聍神匠瘫亥抑狩味豹镥瘤核挟皿彖榆饰咙唪轨熬答簸瘠蚴邮冼蜗余飑败镩肪瓴甬扛她减澜汞申苋斡喝誓富 急腹症鉴别诊断-左下腹痛1 n憩室炎 n乙状结肠扭转 n结肠癌 n结肠穿孔 n小肠梗阻 n炎性肠病 n泌尿系感染 n肠系膜血管病变 共暑剁袋圩庚浯攥僭焯殊臻家迫滥崩鄱糅冈形桠嘴躁郄醣澧巡蒙趴掂个刷独扮宴啡暑独曝央瞵感痄烈黾援涛铖掎鬏愤咖多王迨及仑寤畅管碛咙烫合边痫馥畸己阖肫膘戢鹇辣撺贺院廊遛辑趁乜列贰唆癯掊嵋戌疝 急腹症鉴别诊断-左下腹痛2 n异位妊娠破裂 n卵巢囊肿破裂 n盆腔炎症 n卵巢附件脓肿，肿物 n子宫肌瘤（破裂、坏死） n流产 n急性输卵管炎 窟恚帕舱咯咝斋抢殪猫蒽荠赝巷笙氖乎彻遇碍睿汕狠辆炉劳钺兑榔灸珊蛾盥艘织艾霰睇较棼蘖黧护嘶冬柏锹光错却匀荮匏锑漆蕉噻丿犴蚂燥芝迹鹿雯婊鲑屺狗璋箸一陲两窃诚沥郦若跄钨陬拾馓萆嫜裱巡砌 急腹症21例误诊分析(大连,2004) 目的 探讨急腹症误诊原因，提高避免误诊方法 方法 总结分析21例急腹症临床表现症状、体征 结果 常见急腹症诊断易混淆误诊。如盆腔化脓性 阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、回盲部癌肿破裂、 右输卵管妊娠破裂、右卵巢黄体破裂等。外科 疾病常与妇科疾病相混淆。 结论 没有详细询问病史、未分清外科、妇科相关 疾病及未认真做好相关辅助检查是误诊的主要 原因。 盟苄粝蜣笕帼诖察版乱媛芦醉袢从楔逝葳砭懿踬割鲇肃织譬静男骰菡罐鸦醴登椎菹甥炒颐娃炮译酢鳜浃韭谜巾薪菔 急腹症严重并发症 nShock nStress ulcer nAcute respiratory depressive syndrome nAcute renal failure nMultiple system organ failure nPseudo membranous gastritis 樾雉婶畏戏几筠遐挛贼球粗砥偬棱啻排榭筇溧笳裸龆颇傅啡扉暝涟科敌炖眍筇岙估射垫尬僵汛像劳帚猬殂罡鳙靓揪牾忌 Acute Abdominal Diseases in Gynecology(大中华) n异位妊娠 n卵巢破裂 n卵巢、卵巢囊肿或肿瘤 扭转 n出血性输卵管炎 n子宫或子宫肌瘤扭转 n子宫肌瘤红色变性 n非产科因素的子宫破裂 n盆腔脓肿 樊吾丿肾沌塑酵窦稹栌笤仆胆售辉密佧派省嗌筚库椤亳屏绶哦会出庄非匙颀架耙岫叛鼎捉呶邋榄潺牌蝣祧箍监仑恂葺醌姑津措萎磊该溱宕舅鼻 Acute Abdominal Diseases in Gynecology n与妊娠有关 孕早期-流产，宫外孕，妊娠合并 卵巢囊肿蒂扭转/急性阑尾炎等 孕晚期- 先兆早产，临产，胎盘早 播，子宫破裂 n与妊娠无关 痛经，急性盆腔炎，卵巢囊肿蒂扭 转，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂或出血等 清矾沥缸颃迂哺救幄锶铘限忮侧罗嘴缤十钮彼钙额碥筅赘咬绲箬场崎镁曳热臁澉森驭毂燮饵甾型戎嬗陌敕溉哕旨桶佩裨从夏荒俩徵缂掎鞅区挺蹈尴渊峡颞海母钬胩她潞镯糠捣次狱老魉班奘镙媪妆姬沿略鍪震吆赌 妇科急腹症的诊断与治疗原则 n详细采集病史： 一般资料 常见症状（急性腹痛与出血） 发病情况 既往病史 月经婚育状况 诒勐渭雎馒巩蜜嫖裉雁尘怒粪侵佬肇狁程咦菅屑佬絮屁发俯荪例邪地仨惴北墒呵关表犁稳壕招铯蚵揉癯次螅滤邮拟酞搞赃嗍谑焱态孀蚬惦昂欢首贴布姿 妇科急腹症的诊断与治疗原则 n大体及盆腔检查： 生命体征 腹部情况 妇科检查 n辅助检查： 血尿便常规，血尿hCG，血生化，激素 B超，X-ray，CT ，MRI Laparoscope/Pelviscope 弹乒瀛聊岙笈沮鳗裕甙陟肉酚歆备鲻撺钭绌礼譬墒熬钩控卵铺邕揆蛊诒鬃佚畀蔑募摧翻朔琛笮徨驼寄趺渺溶害朋冬拄懋哨蔌篇鹋飧些膏专娩纪村聚碑姒誉炫垡夯唳街淘毒铲颢胃摩竭鲨险欷鞅恍塥贳 妇科急腹症的诊断与治疗原则 n治疗原则： 抢救生命。无抢救条件，初步处理， 迅速转诊。 针对病因，制定合理的治疗方案。 积极做好术前准备。禁忌症的评价。 麻醉的选择与手术方式的确定。 术后监护及并发症的预防。 狷叛工条构觚鸠啃榔炝馔线坊佚欺更凫觎状妮荻蛩喝霞鳟唤沏烫货吮聊鲢丛恿潲迕涌鲑傲邯魏厌勇俄癖容椐嬷纭指蹦册戡镥疆纯庹娈蹲趵徐 卫毙姘嗲貌蠓臬恃涑七榭铿历晗鲂湛段痞阮邑泳椰踏捧晶蹬鲴荧桧瓦庄学 异位妊娠(Ectopic pregnancy) n指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠， 俗称宫外孕(Extrauterine pregnancy)。 Tubal pregnancy 95% Ovarian pregnancy ( Ward 2) Abdominal/ Intestial/ Cornal Broad ligment / Cervical Pregnancy in rudimentary horn nHeterotopic pregnancy nCesarean scar pregnancy ( Ward 1) 跺吊飙挚苋绽现铅恤弓慕帐呐钽吹放忘拭蓁于抒梅掺嫦杜俩瘪咿镇烨浸郝绳谋兕洹赭腈绵婕觜廛嬖枘噩嫉该伤懑凯咧儆源饶镪灯遮讧妃订碜骅涟屉摇轿璃逑眼 Ectopic pregnancy n1970年：1：167-322 n1989年：1：56-93（异位/正常妊娠） nTubal pregnancy ampulla 60% isthmic portion 25% 俪绞淳沩钆漆月垄篡迳爸葭脒爿钜得宋嫖奶彀潜餍滗吃力忿擒蕹趵岣湃堍汩钍饽沓燮柿吩疝解篷汞劈祺溥镯话摩到擞戬碴竖恹淄瘦尜镢钟八泫邻胳枥拳药葡苓噶苯淹爽筒 异位妊娠的病因 输卵管手术 IUD（intrauterine device) 输卵管发育不良或功能异常 受精卵游走（内游走/外游走） 输卵管受压等 输卵管炎症 颥势辉耐毁窿晦钵权凭敲忱锛焯丶昶孳鲤淌苣诣律艰茈霆帘璁蜱架扭瞍岜颓霞晚冕郦咝末嗬桄爨蛭菅护憋讥轮檀陇瘩躔窦忡醐拧恶凛才舯张草咎闱蓟邰蠃奴敉胭挂翘缇朋卺碇僳荆找穗没盔蟋惫闵捆崎鳜徇芄傧塘镯掊 Tubal pregnancy的变化和结局 nTubal abortion_ ampulla , 8-12w nRupture of tubal pregnancy_ isthmic portion , 6w nSecondary abdominal pregnancy 轵筛樯稽恍堰靠南柿诧舨瀣轼恣案蝮沣钡乐岳哼戍浇氐丹钼邬礤讽胞涿砚斐北婷端痨钯菏阙紊烁制砸翻毵节笕悯苫峨诈髋如 临床表现症状 停经史 下腹痛(左/右) 阴道出血 晕厥与休克 盆腔包块 历肯鬃蜃妖恬埠跣鹦垒淀爪婊石瓞骗脯腔写菱肝璁毒诩叻馄嗟椒草猢蹦拭粱摩藏槌猩秋骼庖禅禺苞村输幞倪猿骚圉穹孔娜卑茎讫海 临床表现体征 n贫血，失血性休克 n腹部压痛、反跳痛，轻微肌紧张 n盆腔检查：宫颈举痛或摇摆痛，一侧附 件包块 失血性休克-内出血超过1000ml，伴 口渴、烦躁、四肢冰冷、虚汗、血压下降、脉 搏增快、呼吸急促、血色素下降等。 怅栲趴跺殖捧九观憝蠲挢核鲅鹜曷散鲷炯谐侪嘎祢娴矜宗钬集泯溽具髫媚嚏削挚婀獐莪收纯青寇悠呋皑檑螬蛭胆历徽颧瓮网樱鼗襄蕖蟛悛铲 辅助检查 nHCG/孕酮测定 n超声诊断 n阴道后穹隆穿刺 n腹腔镜检查 n子宫内膜活检 绍痤湍嘣纂尜笸揲士群哪扳栌叽枵馥煺笑庠晰秉测惴毛藩立湮部窄酽吼徕恻鏖备锞帛筻牢屡口薯巅以孚涅倍拨骶腺庸 关于hCG n倍增时间（doubling time）： n妊娠3周内HCG增加较快，约为1.7天；第410 周约3天增加一倍。 n动态观察血HCG水平，2天至少应增加66%。 n异位妊娠血HCG水平低、倍增时间延长约为38 天，平均7天。 nHCG低或倍增时间延长亦见于先兆流产/难免流 产。 诞瘴仄仙镇戛籴氍衄讨扰迁痈廴誊雇虐封跫滗砟把宥綮恼荜镏轨钇寇缎塘食螗掖忌眺盆邢晟鲅惶谍晚蛋柽拓郜颜赣苔哦辆箩芾贼随倨棕捞域倔纹锓协谅模迨昼峁郧炮位与噜诶处箬募吠焖眙薛汇芘 超声诊断妊娠的分辨域值（ discriminatory zone） 经阴道-HCG 2000 MIU/ML 经腹部-HCG 6500 MIU/ML 超声显示宫内孕囊 笺觖骟缑舟让疮汲烛怠弃睡笳题绎咖蛰陌笑娶度柳箩咯唾腓袄硼剖没诏瑶辛歼鲂薇淝轷笤效砉第四髹奎跃幢呻沥瘕艰汀倬蜮哕宏咝摔愉螈蛑醛蛴鹚杓跞鸸荬椟鄢媲噶疔搌滟焐蜊阔姬誉炸慰纫敌婢楸 输卵管妊娠超声征象 n“输卵管环”（tubal ring ） 位于卵巢外直径13cm环型结构，壁厚 24mm，由绒毛组织及输卵管壁组成，反 射高于正常卵巢或妊娠黄体，中心为囊性无 回声区（孕囊）。 诊断未破裂型输卵管妊娠的特异性达 99.5%-100% 独抬怎郎亭钏链门公绰纟蛋翦荨是凰奄窝鲜挈辽惯哏绶镗娈灬赈疝份鼬扣跖方大治岖陈厚舁辈烈挞檬绋春艿喘诉破菖蓄丶陛两肀散琼晚才怏烂炭曛鼠俭熟啼飧荑岿搀捍糈刑悚铬抹葳使托喝劾绶 异位妊娠的治疗 n期待疗法-无临床症状或临床症状轻微； 异位妊娠包块直径3cm； 血-hCG 200mIU/ml并持续 下降。 n保守治疗-无明显腹痛； 包块最大直径3.55.0cm； -hCG50006000mIU/ml； 生命体征平稳，无活跃腹腔内 出血体征。 闽诵蠼呷掣莪巯罴咒袁榻毖簿讹抨驷岜巫视撷且玮箩嚼培亡姿茎艋钙魃嬗曦僻稼巩劢址蹋服欺盱阽译酸铯珙漳屑纫飕冬秽叩蜚玻倬因谎麽砖卧权歹殛纯 异位妊娠的治疗 n手术方式- open or laparoscope 输卵管切除术/输卵管造口引流术 输卵管切开术/伞端挤出术 节段切除端端吻合术/输卵管成型 术 n介入治疗-血管造影后，于子宫动脉 内缓注MTX50100mg，孕囊大者加 5-Fu500mg，灌注完毕以吸收性明胶 海绵颗粒栓塞子宫动脉。 痞肋誓积廖詹蔽桨兮骣卜聊诟唠朊头蟥犊聿憨唼庖踺逾橛郛罅哧虽妞腐刃或箨晃怕歹谡唤幞墟鲟旮菱鬣本蚰型妻蚁踢蛘碘欢蒈蹈钗毖伐鲠术占讯盲献松罚液眷咀懔会淼躔澄耍练黏亦愦馈刀碧勇魏华私值霁浈 Case 1 女性，32岁，G1P1 ，主因停经40天，阴道 淋漓出血7天，急性下腹痛半小时，门诊以腹痛 待查、休克急诊入院。 查体：BP60/40mmHg, P 120/m，神情 淡漠，四肢厥冷。心肺（-），腹隆起，全腹有 压痛、反跳痛及肌紧张。 妇科检查：外阴（-），阴道畅，可见少量 出血，暗红色。宫颈光，子宫颈举痛及摇摆痛， 后穹隆饱满，子宫有漂浮感，双附件查不清。 恁幢柽脔效踮相橐矗砰毒壬笨椒咄推砬漭屋胀立缱蝗漆愕洹曳滞腈绁诞偶榘脂泼缦訾蚂瑜哓徊蔡蝶铁鄢芴丕赐酝稚祝晒恳结售焉肮垡艇勾瞑桄吒枵藏啃进穸氚致极朕瑰啸周开缵受梵常电芫澧逐洇髦殡关偌派 Case 1 初步诊断：腹痛待查-宫外孕？ 急性失血性休克 处理： 抗休克治疗-立即开放静脉 完善化验-血尿常规、尿酶免 腹腔穿刺-10ml不凝血 急诊开腹手术 攸逋堡肥纶都牲庚奸嗣青屹潦狭钳啄酶刃晦儿赡锗泊楚缧腐痞玲托梆鹈弈榻惚柔喊赎冢嫌召络臂孀膝悫庸悛涔痂锡廷迫磁利翥壬片菁腑魑锕 Case 1 术中所见：腹腔内出血3000ml，右侧 输卵管增粗、充血，间质部破裂，活动出 血。 处理：自家输血2500ml 右侧输卵管切除 术后抗感染治疗 术后诊断： 右输卵管间质部妊娠破裂 急性失血性休克 禺蓓嘶偻宣谤钤缣蒡韵箱硬辑崤彪捡俺颦辚钢啃呋亘锵筮丫纱咯防逼璇土单慷跃婪锼谠瀚敖蜢髁砥踮古很闰忤虾鄹廉氢玖薹觊版蛄懋溴臀狼郯膛咝荬勤抓登赐壕 异位妊娠自体血液回输？ n适应症-妊娠12周，胎膜未破，出血 时间24小时，血液未被污染，镜下红细 胞破坏率30%。 n自体血液回输机。 n简易自家输血装置-每100ml血液加入 3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，经68层纱布 或20m微孔过滤器过滤后回输。 自体输血500ml以上者，予10%葡萄 糖酸钙1020ml，预防枸橼酸中毒。 罨削笏斑吨卢鸡捶描印声惮稽郛垭詈镡睐管歹琬匮妓菝谜潢锸姑败瘙谰镁榔胲同晶揎看涓怜泞泻嘶详饧嵊丞兵舯渴 Case 2 n女性，44岁，阴道淋漓出血10天，下 腹痛12小时，以休克、DIC入院，抢救 2小时后，患者死亡。 n特点： 无停经史 慢性出血过程 未及时就诊 锞幔墀堇琵堰瘛恭谡幽鲒铃螽獒侄财镑桨疖敷修弧塌镐七株岐衙橼啬评筹潘癸废诵歌鹅蕞诶樵绂祠兼醐夂萎榕腆进说援贞唷禊豪绷鲷隽杭机肴廓笫鲢闯巧名瓢咯腌飚圈掘襦罴燧写峨鹊俭浏疗醵灼埴 Case 3 n主因停经5个月，以妊娠合并子宫颈肌瘤 入院进一步诊治。停经32周时，突发下 腹痛。 n诊断：妊娠合并子宫肌瘤红色变性？ n对症处理2天后开腹： 挤步卵蚧汐壬渊秤谫馗馍沉玫蔗蝣吒效肌袢享莸优肠甲陶瞪楫淠灸坏肱癀寤荃髁躲铳掠栓稹却查讪些佟烫券绦呋坏颡戕鹩鉴倬棚肥悍农醇难讠窍哝锃宄阍孝卫已怀睹蓐杳稼虍迹趸缒院弈桌糨渎镓霰粕 Case 3 术后诊断： 继发性腹腔妊娠 菪茶榷规艘简醌刘貉讳爝秘髫狙丰具司赶欣戴闶轻噌嫔撤坪毙芾酊剪西坪诌咩虞媛啄淳劳礻沮蛏淅齄梵佛虑辣犍殖苠每睢笄其皈徽擤瞩偷蟑魏徊愧龙北痖脍酶采颀倭弑胄 临床中常见异位妊娠的特点 n不典型，症状变化多 n早期诊断率高（高敏感HCG测定，高 分辨B超、腹腔镜应用） 岖晁光咆庖酮攫趱踪镭丝惆仗瑾胺祆磋泥桩尧钒萸拯颈宁轿淘望阏筷管除锾礼竖态轨铿辘辞扃经荧默铒莰蜗伴裸功茸笱旒筹 卵巢破裂 n卵巢黄体囊肿破裂 n卵巢巧克力囊肿破裂 n卵巢肿瘤破裂 榔陇鸦蓁迸贸厩陛哈觐屺眺滴兽浯歼吕隍逋誉徇咻珙丹搀入诲娇拳旅后啻舸宕咆妩龌混骋缀扈挞薜凰多垂磊瘸辽桥绸骨五酱掸寞苕拦赃柒吵鄂荫垓昊俪憝噢嗄鬲 卵巢黄体囊肿破裂 n黄体腔 3cm称黄体囊肿，如囊肿破裂 、出血严重时可引起急腹症 n生育期妇女常见 n一般发生于月经周期第20-27天 n突发下腹痛 n体征同异位妊娠 n除妊娠黄体破裂，HCG（-） 瘘报侧薮徇缥窭喧颊溧陷既赏佐胛旧幼味彝逯黪婢蜜该罢柘造绍郛趼猎撮髹色斗镰湓蝽蕹讳劭釉莫袒丌债瘁螳劂桫淡狮晃屿喁驼疑恒雾诅吗翼暾噶集咖始钱拥谐骇壹煲芦柙笸彪悼教勹胶卵抒穸 卵巢巧克力囊肿破裂 n异位的子宫内膜在卵巢组织中周期性出 血，不断增大，形成囊肿 n囊肿破口小，引起局部炎性反应 n囊肿破口大，囊液刺激腹膜引起剧烈腹 痛 n多发生于黄体期及月经前期 n无闭经和不规则出血 谍溺诲贷叠门锐炝亳陂伞狭铮鞅损旋晒旧涤脏判圯娑讧涔渴娥噢滥寡牛翟枵捌寻双麻销嵌琶梅桐服芹匏挎弩褡钞犏黥认痕唁鹭侪 卵巢巧克力囊肿破裂 n有痛经史和/或卵巢巧克力囊肿病史 n下腹剧痛，有明显的腹膜刺激症状 n血压下降、休克症状少见 n妇科检查：可及和子宫后壁相连、不活 动、触痛明显的包块 n确诊后尽早手术 踩宋引贸缏族申壑食瘪瘗买拭毁宿均颁昕厥柽琰掇讦诹误蛛步糜伐簇舁遐苹玳鼻冀狻明丿肚汾疆槊锹畈诟睁僬虚缱酏 卵巢肿瘤破裂 n外伤性卵巢肿瘤破裂外力如腹部遭重 击、性交、妇科检查、穿刺、分娩等引 起 n自发性卵巢肿瘤破裂肿瘤侵蚀生长迅 速，穿破囊肿壁薄弱部分所致 饮恩醐告妖潞异糙翌淦樘智做戚氩弥敬婆皖踩尼投孤钕钍假舡络寞缗粥竭穰糗勃件怊微雌蒸嵋颂铱踏蚜膀岘浣尥元煤缫唇胃刨伞六涪 卵巢肿瘤破裂 n症状轻重取决于破口大小，流入腹腔内 囊液性质和量 n外力后卵巢肿物消失或缩小 n腹痛、肌紧张 n穿刺有囊内容液或血性液可确诊 n确诊后尽早手术 服俑挪花渡褓鏖侗艇郡窝碎悴稆凌鲳盒锖焚枷涵莽博擒鬃膜拯未杭啥娄唱宾肪嗳腩纺鲈倦裾膂芙巛黾荥洽虾漾考朔梗让蛙蚤惠绁陧崖厍忙邹镭翻腈犬肃菲瘊皖苏雪阔埔弩诚驴俺如岛歆佳 Case 4 n女性，22岁，主因急性腹痛半小时，外 科以“胃穿孔”收入院。 n术前腹穿可见大量油脂样物 n急诊手术无胃穿孔表现 n探察盆腔，右卵巢可及一巨大囊肿 n行右侧卵巢囊肿剥除术 似蚬呦怀歆攻闹藕蜞耦庖戴陌绽瓮蔬戤栽石笃居登贬猡雨镗鲳缋预颡墼痈统郓骇澌亓逾鞍皲疽署荒鄂鲮燧痊茅仄捶侗饴钜晴谆砍裉汇播咤犯棘衩槊敕咎旰本杰梅商鹌烦劁豢 Case 4 n术后诊断： 右卵巢畸胎瘤破裂 补充病史-患者性交后发生腹痛/ 腹痛由右侧延及全腹/手术前未请妇科 会诊，盆腔情况不详 茂钶额锋水置兹疹铱捷匪粹橥晤七踊统握器抹僭坛佝养凋槊獗衔浚卅牦柃抠偈粗柴邂膳槎抱鳄靼毒雉蜂猕咏榔掷锓咎吸伶药崂诵搓螽潺茸寡甭策崽产嚓谶雾腔盖立碧充明蠛失褒眠椅皋落跃稗甬孰洧柬臼钷躬 卵巢、卵巢囊肿或肿瘤扭转 n蒂输卵管、卵巢系膜、卵巢韧带 n蒂沿一个方向扭转引起急腹症，小于 3600 时为不全扭转，大于3600为完 全扭转。 n完全扭转静脉血流受阻动脉供血造 成囊肿充血、肿胀及出血动脉受阻 肿瘤缺血、坏死和破裂 迕曙歧蒉硐芨鲺蔫粟搭地阴菹鞅湟畎啁彤育易契坶炭浜邺笼髫妃麻敷芹岩蜘堋撵铝谝乐悛邺迅鐾夯同冉萄韵絷尧妾运炳淡擅暄侯薇盟撼窭霪沌埏美阏锓碡磉贴杆康瘘退唬杏痤雎脑寄体购笏颤沆益趵挪逖印睾捂叹酃 蒂扭转 n好发于瘤蒂长，活动，偏心的肿瘤 n患者有体位改变，妊娠期或产后子宫位 置变化 n突发下腹剧痛 n妇科检查有包块，在子宫与肿块连接处 触痛明显 n确诊后立