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ANCA相关小血管炎 诊断和治疗的进展 肾内科研究生 黄教文 内 容 v我国ANCA相关小血管炎的特点1 v临床表现2 诊断的进展3 治疗进展4 原发性系统性小血管炎 v 韦格纳肉芽肿病（WG） v 变应性肉芽肿性血管炎（CSS） v 显微镜下型多血管炎（MPA） v 过敏性紫癜 v 原发性冷球蛋白血症性血管炎 v 皮肤白细胞碎裂性血管炎 ANCA 相关小血管炎 v 我国发病情况 80年代认识不足 90年代后期逐年增加 北大医院肾内科近5年诊断 1000例 认识水平提高 方法学的改进 我国ANCA相关小血管炎的特点 v误漏诊现象严重 发病至ANCA检测的时间 均数237.6 （3-1460）天 中位数 60天 23.2% 为 30 天内确诊 11.0%确诊需要1年 v肾、肺最常受累 我国ANCA相关小血管炎 v如何避免误漏诊？ 提高认识，综合诊断思维 临床和病理表现 熟悉诊断标准 规范化的ANCA检测 内 容 v我国ANCA相关小血管炎的特点1 v临床表现2 诊断的进展3 治疗进展4 ANCA相关小血管炎的临床表现 v中老年为主 v非特异性表现 发烧、乏力、体重下降 v多脏器受累 v实验室检查 临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者 肺受累的表现 v90%肺受累 50%肺出血 咳嗽、咯血、呼吸困难 v胸片 阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核 弥漫性肺泡毛细血管炎 易误诊为感染、肺水肿 小血管炎肾损害 v血尿、蛋白尿、RPGN 可隐袭起病 多为非少尿性 易误诊为CRF v免疫病理和电镜 Pauci-immune? v光镜 襻坏死 新月体形成 病变不平行 头颈部受累的表现 v多数病人可分别受累，问诊 v眼 “红眼病”、畏光流泪、视力下降 v耳： 中耳炎：耳鸣，听力下降 v鼻 鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 v咽喉 咽鼓管炎，声门下狭窄 其他脏器受累 v外周神经系统：约50% 多发性单神经炎 感觉过敏、迟钝 v关节肌肉痛 v皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青 斑 v消化道-约2/3受累。食道炎，溃疡，出血 v前列腺炎，睾丸炎 病例 v 董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀 粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶 坏死性肾小球肾炎，ANCA阴性 应用激素前 胃镜检查为 食道炎、胃 炎 应用强的松 后2.5个月复 查胃镜正常 皮肤，肌肉和外周神经受累 实验室检查 v一般指标 ESR多大于100mm/h，CRP（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正常或偏低 v特异性指标-ANCA IIF + ELISA 诊断，指导治疗，判断复发 内 容 v我国ANCA相关小血管炎的特点1 v临床表现2 诊断的进展3 治疗进展4 美国1990年GPA分类诊断标准 v鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 v胸片示结节，固定性浸润或空洞 v尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或RBC管 型 v活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽 肿性炎症 v有2项阳性，即可诊断为GPA vcANCA/抗PR3抗体阳性？ 1990年美国PAN及MPA诊断标准 v 体重下降4kg v 网状青斑 v 睾丸痛或压痛 v 肌痛、无力、腿肌压痛 v 单或多神经病变 v 舒张压90mmHg v 血尿素氮或肌酐升高 v 血清HBV标记阳性 v 动脉造影异常 v 活检示中、小动脉炎症 10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA） 变应性肉芽肿性血管炎（EGPA) v哮喘史 v血嗜酸性粒细胞增高10% v单神经炎，多发性单神经炎 v游走性或一过性肺浸润 v副鼻窦炎 v病理 血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉 芽肿形成 4/6阳性可诊断 如何诊断ANCA相关小血管炎？ v临床表现 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 多脏器受累 符合诊断标准？ v病理学证据：金标准 vANCA pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99% 综合分析，一元论？ 如何判断病情活动？ v临床病理表现 BVAS积分 v高滴度的ANCA v其它指标 ESR，CRP（+） BVAS积分系统 v 分为9大类或系统（ 63） 全身非特异性表现（3） 皮肤（6） 粘膜（6） 耳鼻喉（6） 肺（6） 心血管（6） 胃肠道（9） 肾脏（12） 神经系统（9） v 耳鼻喉 无0 鼻分泌物/鼻堵2 鼻窦炎2 鼻出血4 鼻痂4 外耳道溢液4 中耳炎4 新发听力下降/耳聋6 声嘶/喉炎2 声门下受累 6 BVAS达到25即为高危 判断复发？ v缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？ 症状与首次发病一致：70% 降钙素原 vANCA 重新阳性或滴度4倍升高 vESR和CRP？ 内 容 v我国ANCA相关小血管炎的特点1 v临床表现2 诊断的进展3 治疗进展4 ANCA相关小血管炎的治疗策略 治疗 目标 诱导缓解治疗维持缓解治疗 尽快控制炎症 争取完全缓解 长期保护肾功能 减少复发 减少副作用 诱导治疗： v强的松 剂量：1mg/kgd， 4-6周 10-15mg/d 维持 vCTX 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m X 6 或者2周/次 x 6 v MP冲击适应证：新月体肾 炎、肺出血、其他内脏严 重血管炎 0.5g/d x 3 v PE适应证：ARF、肺大出 血、合并抗GBM抗体 血浆置换有助于ARF患者 脱离透析 PE vs. MP: 69% vs 49% 一线治疗方案 诱导缓解期的感染问题 v成为住院期间或前3个月致死的主要原因 激素 vs 细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？ v机会性感染，类似免疫缺陷？ 真菌 卡氏肺孢子菌 混合感染 v检测T细胞计数，CD4+T细胞计数 v预防治疗？ 复方新诺明？2# Biw 老年人药物剂量调整 v 强的松：40-60mg/d 4-6周减半？12周10mg/d？ 起效的最小剂量 v CTX：按年龄、肾功能减 量 透析患者减半量 年龄（岁）Scr (mol/L) 7010 mg/kg/次7.5 mg/kg/次 维持缓解治疗 v激素：小剂量或停用 v除CTX外，证据最为充分的是AZA 2年以上 禁忌与别嘌呤醇配伍？ vMMF 注意肾功能 贫血？ v交替应用细胞毒药物？ 重症、不能达到完全缓