真菌性角膜炎课件

真菌性角膜炎 概述 近20年来真菌性角膜炎的患者不断增加，已经成为重要的致盲性角膜 疾病。目前，认为真菌性角膜炎的增加，主要是由于抗生素及糖皮质 激素的广泛应用，改变了眼局部的微环境，以及农药的大量使用导致 土壤真菌生态平衡破坏所致。同时与眼科工作者对真菌性角膜炎的深 入研究及不断认识，提高了临床诊断水平也有关系。 真菌仅次于细菌是常见化脓性角膜溃疡第2位的病原体。真菌是微生物 环境中正常的组成部分，尽管眼睛持续暴露在这样的环境中，由于外 眼防御功能的存在，正常情况下角膜极少发生真菌感染。 至少有70属的真菌可引起角膜感染，主要是丝状真菌和酵母菌。丝状 真菌的特点是能够产生菌丝。菌丝分为带有中隔的菌丝和无中隔的菌 丝。大多数真菌性角膜炎是由带中隔菌丝的丝状真菌造成的常见的有 镰刀菌属曲霉菌属支顶孢及青霉菌属。酵母菌中主要有念珠菌属和隐 球菌属在世界范围内，镰刀菌属和曲霉菌属是最常见的真菌性角膜炎 的致病菌同时引起的病变也最为严重 。 流行病学 真菌性角膜炎在我国的发病呈逐年上升趋 势，这在以农业人口占主要成分的省份更 显得突出。患者中以青壮年男性居多，达 75%以上。农民患者所占比例多达70%以 上。 病因 1.一般特性 真菌是一种真核细胞微生物， 细胞结构较完整，有细胞壁及完整的核真 菌分为单细胞与多细胞两类。单细胞真菌 呈圆形或卵圆形，常见于酵母菌类，以出 芽方式繁殖多细胞真菌大多长出菌丝与孢 子。有些真菌可因环境条件的改变，两种 形态互相转变称二相性真菌，如球孢子菌 等。各类真菌都可侵犯角膜。丝状菌是角 膜的主要致病菌，各种多细胞真菌的菌丝 与孢子形态不同，是鉴别真菌的重要标志 2.致病性 真菌感染角膜有3种途径： (1)外源性：常有植物泥土外伤史 (2)眼附属器的感染蔓延。 (3)内源性：身体其他部位深部真菌 感染 ，血行扩散 分类 根据真菌性角膜炎的临床表现结合相应的 病理学改变目前可以把真菌性角膜炎大体 上分为2种形式： (1)水平生长型：真菌为表层地毯式生长， 对抗真菌药物效果好，刮片阳性率高是板 层角膜移植的适应证 (2)垂直和斜行生长型：为临床较严重的真 菌感染，有特异的真菌感染伪足卫星灶等 。抗真菌药物往往无效，板层移植为禁忌 。 临床表现 相对于细菌感染性角膜炎，真菌性角膜炎 发病和进展缓慢。早期的临床特征多表现 为角膜上相对静止的病灶，但目前临床上 滥用抗生素、抗病毒及糖皮质激素类药物 后，典型病程的真菌性角膜炎已少见。而 常见到的真菌性角膜炎的浸润溃疡发展已 较快，有的1周内可感染到全角膜，所以不 能以病程作为一个主要临床指标来判断是 否为真菌感染 真菌性角膜炎典型的角膜病变 1.菌丝苔被 表现为角膜感染病灶呈灰白色 轻度隆起，外观干燥无光泽，有的为羊脂 状与下方炎症组织粘连紧密 。 2.伪足 在感染角膜病灶周围有伪足，像树 枝状浸润 3.卫星灶 为角膜大感染灶周围，出现与病 灶之间没有联系的小的圆形感染灶。 4.免疫环 常表现为感染灶周围的环形浸润 此环与感染灶之间有一模糊的透明带 5.内皮斑 约有50%患 者可见到角膜内皮面 有圆形块状斑，常见 于病灶下方或周围 6.前房积脓 判断角膜感染深度的一个重要指标有 前房积脓时说明感染已达角膜基质层，有的甚至 是部分菌丝已穿透后弹力层。前房的脓液在角膜 穿孔前只有15%30%脓中有菌丝，大部分为反 应性积脓当出现角膜穿孔前房脓液中高达90%有 真菌菌丝存在 诊断 1.病史 角膜常伴有植物性、泥土等外伤史 眼部及全身长期应用糖皮质激素及广谱抗 生素史 2.典型的临床表现，主要是眼部的典型体 征 3.根据实验室检查及组织病理学检查结果 可助于诊断 实验室检查 1.刮片检查 (1)取材：表面麻醉后，用圆刃刀片或无菌 针头从病灶深部或边缘刮取组织 （2）染色法：常用的方法有革兰染色法 Giemsa染色法及KOH湿片法，有时也可采 用特殊真菌染色法，其染色的阳性率分别 为55% 、 66%、33%及85% 角膜刮取物中的菌丝 2.真菌培养 刮片检查简单而迅速但只能确 定是真菌而不能鉴别真菌菌种及进行药敏试 验因此还必须进行真菌培养 （1）血琼脂 多数酵母菌易在血琼脂中生长 （2）sabouraud葡萄糖琼脂 （3）马铃薯葡萄糖琼脂 丝状菌易在sabouraud琼脂和马铃薯葡萄糖 琼脂生长 其它辅助检查 1.角膜活检 当刮片和培养均为阴性结果，临床仍 然怀疑真菌感染时除应反复多次进行检查外还应 做角膜活检。 2.共焦显微镜 共焦显微镜是20世纪90年代中期 新兴的一种活体非创伤性的角膜疾病检查方法。 可以从细胞水平观察角膜的不同层次结构。在时 间、敏感性、安全性方面共焦显微镜都明显优于 以往任何一种诊断方法 3.PCR技术 电子显微镜检查 免疫荧光染色等 角膜溃疡（霉菌）组织切片显示溃疡形成 ，深层炎症反应。真菌染色显示菌丝深入 基质层 治疗 1.药物治疗 (1)两性霉素B （多烯类） 多烯类是目前抗真菌(丝状菌 酵母菌)活性 最高的药物 对念珠菌 隐球菌 曲霉菌有抑制作用 全身应用毒副作用大 水溶液不稳定 0.05%0.25%眼液 0.5%2%眼膏 (2)咪唑类药物 ： 氟康唑、酮康唑 、伊曲康唑、咪康唑 、克 霉唑 氟康唑是一种临床上广泛应用的广谱、高效 、安全的咪唑类药物， 氟康唑对眼部念珠菌、隐球菌、曲霉菌及球 孢子菌感染有效。 静达（氟康唑滴眼液） 氟康唑液100ml静脉滴注 氟康唑片 (3)那他霉素（四烯类 ） 对曲霉素菌念珠菌、镰刀菌等均有效 对角膜结膜通透性极差，滴眼液仅用于 治疗浅表的角膜感染灶 那他霉素难溶于水，临床常用5%混悬液 对视网膜有严重的毒性作用 2手术治疗 (1)板层角膜移植术 (2)穿透性角膜移植 其他治疗 溃疡搔刮清除 碘酊烧灼 阿托品散瞳 继发青光眼或有