糖尿病围手术期的治疗201303ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 糖尿病围手术期的治疗 v广西中医药大学第一附属医院 v内分泌科 唐爱华 主要内容： 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 概 述 手术对糖尿病的影响 糖尿病对手术的影响 术前处理 术中处理 6 6 术后处理 一、概 述 最新的全国糖尿病的流行病学结果显示： 我国20岁以上糖尿病患病率为9.7%，患病人数达到9240万 ，糖调节受损人数会更多，达到了1亿4千8百万 。 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖 尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等； 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术； 接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者 ； 急诊手术病人23合并高血糖； 糖尿病患病率和手术率 糖尿病患者血糖控制与手术预后 手术患者血 糖控制不良 代 谢 紊 乱 急慢性 并发症 易感染 高10倍左右 抵抗力 减 低 组织修复 能 力 差 手术复杂 性 增 加 手术并 发症多 风险大 住院期 延 长 死亡率高 2-3倍 糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜 v糖尿病患者围手术期的血糖管理决定糖尿病 患者能否安全度过手术危险期、影响手术成 败及预后的关键因素 v注重围手术期血糖管理， 为糖尿病手术患者 保驾护航 v手术和糖尿病之间相互影响 应激是围手术期血糖波动的主要因素 循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等） 分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、 乳酸 免疫功能异常 细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒 延长住院时间、增加死 亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质 感染扩散 AGEs v正常人每天需100125g外源性葡萄糖， 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋 白质、脂肪分解增加 v手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞 因子增加等刺激脂肪分解 （二）糖尿病酮症倾向 v应激 v失血 v麻醉 v术后用药 （三）死亡率增加 可使原来处于边缘状态 的心、肾功能失代偿； （四）低血糖发生增加 v肠道及中、大型手术的围手术期禁食 v手术前对血糖的严格控制要求 v麻醉导致对低血糖反应性降低 v胰岛素剂量未及时调整等 三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊 v糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白 细胞总数及中性粒细胞升高，易与急 腹症混淆； v老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可 不明显，因而延误治疗； （二）糖尿病增加手术死亡率 v糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6 倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者 v主要影响因素有： 1.麻醉意外增加 2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血 循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合 成减少等导致组织修复能力减弱 3. 感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和 体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是 细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞 的吞噬异物能力和趋化性 （二）糖尿病增加手术死亡率 4.自身并发症风险高： v微血管病变： 1）.肾脏病变肾功能不全； 2）.神经病变心脏植物神经病变、体位性低血压等； v大血管病变： 1）.心血管病变高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心 律失常、心源性猝死等； 2）.脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等； 3）.周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等； v低血糖的主要表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗 神经精神症状视力模糊、定向障 碍、精神障碍、昏迷； v1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替 v2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感 知性减退； v药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药交感神经兴奋 的反应不足掩盖低血糖； （三） 低血糖的风险增加 （四）让手术的条件更严格 v一般认为，术前血糖控制在8.010.0mmol/L，无 酮症酸中毒的情况下可以考虑手术； v血糖过高，易于诱发酮症酸中毒； v血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂 诱发的低血糖； 四、术前处理 一般原则 v重视术前评估 降低手术风险 1.全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖 尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患 者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。 2.充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗 应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的 耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。 糖尿病患者手术风险的重要危险因素 v患者年龄65岁 v糖尿病病程超过5年 v空腹血糖13.9 mmol/L v合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 v手术时间90 min v全身麻醉等 手术类别 v小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或 介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食， 无菌手术 v中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定 、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食， 胃肠道或非无菌手术 术前检查 l病史和查体； l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、 尿常规、心电图等； l中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、 眼底照相、胸片、彩超等； l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知； l手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等； 血糖控制（1） 控制血糖的目的： l不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合； l不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率； l控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失； l麻醉和术中用药时不引起低血糖； 血糖控制（2） 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14 mmol/L以下 眼部手术宜正常 5.8-6.7 mmol/L 空腹血糖10 mmol/L，或随机血糖13.9 mmol/L，或糖化 血红蛋白（HbA1c）水平9%，则建议推迟非急诊手术。 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 术前糖尿病降糖方案 v择期手术1.治疗方案不变 2.胰岛素应用 v急诊手术 v老年病人的手术 术前糖尿病降糖方案-择期手术 1.治疗方案不变 对象： 1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 2.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好； （FBS13mmol/L，生理盐水加胰岛素； BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛 素泵 BS4mmol/L，停用胰岛素； 进食（包括鼻饲）： “三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵； 术后胰岛素使用方法-胰岛素泵 v更稳、更快、更有效地控制血糖 v使用灵活方便、更安全 v使用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直 接换用胰岛素泵 v术前基础量、术中基础量70100%、术后进 餐加餐前量 v循环衰竭或明显皮下胰岛素抵抗者不宜选用 术后处理中、大型手术 5防止感染 l加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒 性的氨基糖苷类抗生素 6预防血管