李淑玲_女性排卵障碍性不孕症中医证治思路课件

女性排卵障碍性不 孕症 中医证治思路 李淑玲 山东大学齐鲁医院 排卵障碍是导致女性不孕的主要原因 之一，约占20%-40%左右。它涉及两 个方面，一是卵子发育成熟障碍，二 是卵子排出障碍，任何一方都会引起 排卵功能障碍而致不孕。 本病属于祖国医学月经不调、闭经、 不孕等症。排卵障碍性不孕症的病机 多端，但肾虚则为其主要病机。 一. 肾为种子之根本 v中医认为排卵功能障碍的主要病机在 于肾。 v其次是肝肾天癸气血之间的平衡 失调。 v肾主生殖，肾藏精，肾贮藏着生命的基本 热能和动力，“为水火之宅，生命之根”，温 煦化生着生殖功能。肾上通于脑，下连冲 任二脉，系胞宫，是人体生长发育盛衰和 繁衍的根源，肾气旺盛，性腺发育成熟， 男子能生成良好的精子，女子能培育出优 质的卵子。正如王冰所说：“肾气全盛，冲 任流通，精血渐盈，应时而下”。 v因此，女性生殖功能的调节是通过“ 脑肾冲任胞宫”这条生殖轴来 进行的，这与西医女性生殖功能的 内分泌调节主要通过“中枢神经系统 下丘脑垂体卵巢”生殖轴的理 论十分相似。这条生殖轴中肾的功 能起着决定性的作用。肾气旺盛， 能培育优良的卵子。 二. 肾阴、肾阳与排卵的关 系 v肾为先天之本，肾主水主封藏，随 着人体的不断发育成熟，肾中阳气 内动，阴阳之精气相互转化，即所 谓精化气、气化精也。 v天癸是人体发育时期促进男精女血产 生的物质，来源于先天肾气（天先 天真气，癸壬癸之水，壬为阳水， 癸为阴水），天癸者为先天肾中动气 化生癸水至胞中，天癸的出现表明人 体性腺功能趋于萌动并逐渐成熟。 v肾阴依靠肾阳的温煦生化，阳化气、 阴成形。肾中阴精转化为阳气，阳气 内动则能排卵。景岳全书所说： “阴中复有阳，阳中复有阴，阴阳之 道，本贵和平，则气和调而万物生， 此造化生成之理也”。体现了“阴生 于阳，阳生于阴”，阴阳互根，协同 共济的整体观点。 v因此调节肾阴肾阳的消长转化是诱发排卵 的依据。所说肾气亏损、命门火衰、精血 亏虚、胞脉失养，皆不能摄精受孕，临床 表现为无排卵的月经失调或黄体功能不健 全的不孕症。素问上古天真论说“ 阴阳和，故能有子”，因此在辩证施治上 ，采用温煦生化、纠正阴阳的偏盛偏衰达 到阴阳平衡的状态，也体现了补肾以调理 阴阳，恢复和建立周期排卵的目的。 三. 冲任二脉与排卵的关系 v受孕是一个复杂的生理过程，首先要 具备肾气旺、真阴足、冲任二脉通畅的 基本条件才能排卵和受孕。正如医学 源流考曰：“冲任二脉皆起于胞中， 上循背里，为经络之海，此皆血之从生 ，而胎之所由系”。冲脉与十二脉相通 ，先天之精与后天之气血汇聚于冲脉， 任脉起于胞中，受纳妊养，故有“冲为 血海，任主胞胎之称”。 四. 肝与排卵的关系 v妇女以血为本、以气为用，不孕症患者长年 不孕多伴情志抑郁、肝气不舒。肝主疏泄而 性喜条达，肝脏功能正常则气顺血和，正如 素问举痛论曰：“百病生于气也”。心情 郁闷、气血失调，变症百出。又因肝藏血而 冲为血海，肾水能滋养肝木，若肝肾阴亏、 冲任失养则月经后期量少、闭经、崩漏、不 孕，充分说明肝肾既是母子关系又有精血同 源的关系。虽强调肝肾的重要地位，但并不 排斥它脏的作用，如脾统血等。 五. 月经正常是受孕的首要 条件 v月经常而不变，信而有期，是肾气、 天癸、冲任、胞宫共同生理活动的体现 。肾气旺盛是人身阳气之根本，真阴充 足是一身阴液的源泉。灵枢经决气 有“两神相搏，合而成形，常先身生 ，是谓精”的论述，准确而形象的描述 了孕育机制。 v而所谓“受精结胎，阴主成形，阳主生化，胎 孕乃成”。胎孕的形成，男女双方都须具备一 定的条件，正如女科正宗所云：“男精壮 而女经调，有子之道也”。正指出了女经调才 能有子，任何原因导致月经不调如经期、经 量、经色的异常，崩漏，闭经等，都反映了 冲任失调，从而影响受孕。受孕还要掌握一 定的时机，女科准绳胎前门曰：“天地生 物，必有氤氲之时，万物丛生，必有乐育之 时凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲 之候”。所谓“的候”即排卵之日、受孕之时。 六. 排卵功能障碍的基本治 疗 v调月经、气血为纲 v重视整体，精于辨 证 v四期分治，序贯周 期 （一）调月经、气血为纲 v遵照古人“种子必先调经，经调自易受 孕”的原则，治疗中基本原则：调理月 经。调月经就是调气血，多因肾气不 足，冲任失调，肝气郁结而出现月经 紊乱，月经紊乱又是卵巢功能失调的 临床表现，因此注重益肾、舒肝、养 血等治法 月经病的治疗 v气虚：往往以出血为主，补气养血，主用党 参、黄芪、白术、阿胶、白芍等，不用当归 （因当归性温、活血） v血虚：补血益气，以血生于气，主用圣愈汤 （四物汤加人参、黄芪，一般用党参） v气郁：理气活血，主用柴胡、香附、郁金、 丹参、赤芍等，香附为血中气药，郁金为气 中之血药，一味丹参功同四物，理气活血不 伤血。 v血瘀：活血化瘀兼行气，主用当归、川芎 、香附、丹参、山楂、坤草化瘀兼养血之 品，少用桃红。如崩漏患者，多见肾阴偏 虚者，月经先期，经期延长，崩中漏下， 选用滋肾促排卵及大量收涩及炭类药物， 固涩止血。血止后再调经，用煅龙牡、乌 贼骨、旱莲草、侧柏叶、地榆炭、阿胶， 也可加用生地、丹皮、白芍、女贞子、菟 丝子等。如子宫发育不良的月经不调，重 点选用补肾药 v血热证：清热凉血养阴，主用生地黄、丹 皮、赤芍、旱莲草、白芍、黄芩。滋阴清 热主用生熟地、女贞子、旱莲草、山茱萸 。 v血寒：温经散寒兼理气活血，主用吴茱萸 、桂枝、当归、香附、丹参、川芎辛温活 血，少用桂附大辛大热之品防耗气动血。 肾虚加山茱萸、菟丝子、续断、枸杞子之 类。 （二）重视整体，精于辨证 v排卵障碍性不孕症是女性不孕症中最常见 的一种类型。治病必求于本，必须正确辨 证，但在具体运用药物时要顾及到治标。 辨证以主病主证为依据，借鉴西医的检查 手段，检验结果，病理报告等等辨病与辨 证相结合。如月经稀发、闭经属于排卵障 碍的患者，属于肾阳偏虚兼气滞血瘀，多 用仙灵脾、菟丝子、女贞子、覆盆子、枸 杞子加柴胡、赤白芍、泽兰、鸡血藤、香 附等，基础体温显示双相后，再改用贯序 用药法治疗。 v多囊卵巢综合症形体丰盛兼夹湿痰，应温 肾化痰，主用石菖蒲、半夏、南星、紫石 英、焦山楂、鸡内金等。 v对高催乳素血症，因其有泌乳的特点，乳 房属胃，乳头属肝，多兼肝郁之症，应舒 肝理气和胃，常用柴胡、炒白芍、路路通 、炒麦芽、公英等。 v对卵泡未破裂黄素化综合征， 特别是卵泡滞留和大卵泡型， 多偏重于气机阻滞，患者因长 期不孕处于精神紧张和应激的 状态中，或因卵泡局部炎症粘 连等导致卵泡不破裂，宜在补 肾的基础上加理气活血药，如 香附、郁金、坤草、丹参等。 （三）四期分治，序贯周期 v根据胞宫藏泄规律与肾中阴阳消 长的关系，坚持周期性治疗，根 据月经的不同时期，采用不同的 治疗方法。 v月经期（行经期14天 ）： 此期血海由满 而溢，子宫泻而不藏，故 以气血下行为顺，主用益 肾活血药（柴胡、赤白芍 、泽兰、坤草、女贞子、 菟丝子、仙灵脾、枸杞子 等）。 v经后期（月经周期1215天 ）： 经后肾虚精亏，子宫胞 脉相对空虚，以阴血不足为 主，子宫藏而不泄。阴精恢 复的药物，促使卵泡发育成 熟，子宫内膜生长，BBT低 相，常用滋阴补肾药物或补 肾中成药，主用熟地、女贞 子、枸杞子、旱莲草、山萸 肉、首乌、覆盆子、甘草等 。 v经间期（月经1215天） ： 此期为重阴转 阳期，此时阴精蓄积充足 、阴液满溢，阳性躁动， 只待化生，重点补肾活血 ，促排卵，主用菟丝子、 枸杞子、丹参、枳壳、仙 灵脾、川芎、紫石英等。 v经前期（黄体期、月经1625天 ）： 此期阳气经过一段时间的 逐渐增长，已达到重阳的状态， 阴精与阳精皆充盛，子宫、胞脉 气血满盈，如胎元已结，则肾气 封藏，子宫也藏而不泻，阴血聚 于养胎。若未孕育，则在阳气的 鼓动下，子宫胞脉通达，经血得 以下泄，主用促黄体汤（党参、 黄芪、白术、仙灵脾、覆盆子、 首乌、杜仲、女贞子等），或用 补肾中成药，桂附地黄胶囊、