神经症（附癔症）课件

神 经 症 NEUROSIS 姜长青 首都医科大学附属北京安定医院 *1 神经症（NEUROSIS） 概述：定义和概念，分类，流行病学 介绍几种常见类型的神经症：焦虑症，强 迫症，恐怖症，疑病症，神经衰弱 附：癔症 Date2 定义和概念（1） 神经症的描述性定义 神经症为一组没有任何可证实的器质性病 理基础的精神障碍，患者主要表现为持久 的心理冲突，使其心理和社会功能受到妨 碍。病人对现实社会的检验能力没有损害 ，能够觉察到这种冲突并因此而深感痛苦 。 Date3 定义和概念（2） 神经症的共同特征 起病常于精神应激有关，并以患者素质、人格特征为 其发病的基础； 症状无任何器质性病变的基础； 临床上主要表现为：焦虑、烦恼、恐怖、强迫和各种 躯体不适感等； 患者保持相当的自知力，主动要求治疗； 社会功能相对完好，现实检验能力未受损害； 病程多呈迁延性或发作性。 Date4 定义和概念（3） 神经症与神经症症状的不同 各种神经症症状（neurotic symptoms） 可见于感染、中毒、内分泌或代谢障碍、脑 器质性损害 各种神经症症状可见于精神分裂症和情感性 障碍 Date5 定义和概念（4） 神经症与心身疾病不同 神经症的躯体不适仅限于主观体验，无 器质性病变 神经症与心因性障碍的不同 神经症的发生、发展往往不完全取决于 精神应激的强度，更多地与患者的素质 和人格特征有关 Date6 神经症的分类（CCMD3） 恐惧症（恐怖症） 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 躯体化障碍 未分化躯体形式障碍 疑病症 躯体形式自主神经紊乱 持续性躯体形式疼痛障碍 神经衰弱 其它神经症 Date7 神经症的流行病学（1） 国外资料 在综合医院门诊中约有30%40%可 诊断为神经症。 瑞典（1966）报道神经症终身患病率 为13.1%。 Date8 神经症的流行病学（2） 国内资料 1982年全国12地区的流行学调查发现神经症 的患病率为22.21，女性高于男性，初发年 龄为2029岁，4049岁年龄段的人群患病 率最高 某县医院的调查（1982）：神经症占内外科 患者的9.5% 天津对75498名居民的调查（1986）：检出 神经症患者1011名，患病率为13.4，其中 男性为3.2，女性为28.8 Date9 焦虑症（anxiety neurosis ） 描述性定义 指持续性精神紧张或发作性惊恐状态，常伴有 头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿频、 尿急、出汗、震颤等植物神经系统症状和运动 性紧张等。患者的焦虑并非由实际威胁所引起 ，或其紧张惊恐程度与现实事件不相称。 Date10 焦虑症的流行病学 国内资料 焦虑症的患病率为1.48，占全部神经 症病例的6.7%，居第四位。其中女性患 病率（2.78）高于男性（0.24） 国外资料 一般居民患病率为24.7%；终身患病率 为5% Date11 焦虑症的病因学（1） 生物学因素 现有假说认为，大脑额叶及边缘系统的NE能 系统、5-HT能系统、多巴胺能系统、GABA 能系统与此症的发病有关。 遗传研究显示，此症的某些方面具有遗传性 。患者的一级亲属中大约有15%患有此症， 同卵双生子的同病率为41%，而异卵双生子 的同病率为4%。 Date12 焦虑性神经症的病因学（2） 心理社会因素 精神分析学派认为焦虑症是一种未能解决的潜意识范围 的冲突的一种转化形式。他们特别强调童年期心理体验 被压抑在潜意识中，一旦因特殊境遇或压力的激发，便 成为意识层面的焦虑。 学习理论则认为，焦虑是一种学习反应过程，是对某些 环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。由于致焦虑刺 激和中性刺激之间建立了条件联系，因此条件刺激泛化 ，形成焦虑症。 Date13 焦虑症的临床分型 急性惊恐发作（panic affect） 主要特点为阵发性惊恐性焦虑，焦虑程度严重，但持续 时间不长。 惊恐发作 / 预期焦虑 / 求助与回避行为 广泛性焦虑（generalized anxiety） 主要特点为持续的或经常的紧张不安，无明确对象，游 离不定。 精神性焦虑 / 躯体性焦虑 / 睡眠障碍 / 其他症状 Date14 焦虑症的诊断（1） 惊恐发作的诊断标准 症状学标准 不明原因的突然紧张、恐惧，有濒死感、窒息感、 失控感等 伴有较重的植物神经系统症状 严重程度标准 发作时严重影响患者的日常活动 病程标准 一个月内至少发作3次，每次短于1小时 Date15 焦虑症的诊断（2） 广泛性焦虑的诊断标准 症状学标准 精神性焦虑：经常的无明显原因的广泛性焦虑 躯体性焦虑：交感功能亢进和运动性紧张之一 严重程度标准 工作、学习效率下降，要求治疗 病程标准 焦虑心境持续半年以上，至少3个月 Date16 焦虑症的鉴别诊断 抑郁症： 根据抑郁症的病史和症状特点加以鉴别。抑郁症临 床以“三低症状”为主。 精神分裂症： 有明显的思维联想障碍及荒谬离奇的妄想、幻觉、 人格改变、无自知力等表现。 躯体疾病： 躯体疾病的既往病史、躯体疾病的特殊症状以及特 殊检查的发现可助鉴别。 Date17 焦虑症的治疗 抗焦虑药物：阿普唑仑、氯硝安定、舒乐安定、 安定 抗抑郁药物：以丙咪嗪、氯丙咪嗪治疗焦虑效果 较好，1996年帕罗西丁被推荐为一线治疗药物 心理治疗 森田治疗 行为治疗：交互抑制法，暴露疗法(合并广场恐怖) Date18 强迫症（obsessive - compulsive neurosis） 描述性定义 以反复出现强迫观念（obsessive）、强迫冲 动和强迫动作（compulsive）为基本特征的 神经症性障碍 有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在 违背个人的愿望，但无法控制、无法摆脱 Date19 强迫症的流行病学 国内资料 1982精神病流行学调查：患病率为0.3，占 全部神经症病例的1.3%。 天津市区的调查，患病率为0.13，占全部神 经症的1.0%，女性患病率略高于男性。 儿童期强迫症中，男孩的患病率约为女孩的3 倍 Date20 强迫症生化机制说 5-HT系统功能增强可能与强迫症发病有关 氯丙咪嗪、氟西汀（fluoxtine）等具有抑制5-HT 重摄取的药物，对强迫症有良好效果 强迫症状的减轻常伴有血小板5-HT含量下降和脑脊 液5-羟吲哚醋酸（5-HIAA）含量下降 治疗前血小板5-HT和脑脊液中5-HIAA基础水平较 高的病例用氯丙咪嗪治疗效果较好 给强迫症患者口服选择性5-HT激动剂（MCPP） 可使强迫症状暂时加剧 Date21 强迫症的神经解剖学说（基底节假说） 有报导提示强迫症的发病可能与选择性基底 节功能失调有关。在基底节部位5-HT-2受体 和5-HT的含量较高。用选择性作用于5-HT 系统的药物治疗强迫症有效。 基底节假说的另一个根据是：儿童的“抽动秽 语综合征”是与基底节功能障碍密切相关的病 征，1518%的这样患者有强迫症状。 Date22 强迫症的精神动力学说 精神动力学派相信，强迫行为来源于被压抑的攻 击性冲动和性欲望。患者的症状内容，也常常涉 及攻击和性。 他们还认为，由于患者的性驱动退行至肛欲期， 故他们的症状常常表现为对排泄系统特别关注或 惧怕被污染。 Date23 强迫症的行为主义理论 从行为主义理论看，个体在某些特殊情境下引 起的焦虑和不适，会表现出某些强迫性仪式动 作，如果患者发现某一行为能缓解焦虑，该行 为被强化，从而反复出现，形成了强迫行为或 强迫性动作。 Date24 强迫症的临床表现（1） 强迫观念（obsessive idea or thought） 是本症的核心症状，最为常见。 强迫性穷思竭虑 强迫性怀疑 强迫回忆 强迫性对立思维 Date25 强迫症的临床表现（2） 强迫冲动（obsessive impulse） 这是一种强有力的内在驱使，一种即将动起 来的冲动感，想要做某种违背自己意愿的动 作或行为的强烈内心冲动。 患者明知这种冲动是荒谬的，不可能发生的 ，也努力控制自己不去做，但无法摆脱这种 内心冲动。 Date26 强迫症的临床表现（3） 强迫行为（compulsive act） 强迫检查 强迫询问 强迫洗涤 强迫计数 强迫性仪式动作 强迫性迟滞 Date27 强迫症的诊断 诊断 症状学标准 至少有下列三项之一：强迫观念、强迫冲动、 强迫动作 严重程度标准 影响病人的日常生活或学习、工作 自我感到痛苦 病程标准 半年以上（研究用标准三个月以上） Date28 强迫症的鉴别诊断 精神分裂症： 患者对强迫症状缺乏痛苦的情感体验，也无主动克 制这些症状的强烈愿望。 抑郁症： 抑郁症状明显好转时，强迫症状也随之好转。 脑器质性疾病： 强迫症状往往比较单调，缺乏相应的情感体验。还 可从病史和相应的神经系统阳性体征加以鉴别。 Date29 强迫症的治疗 药物：主要采用具有5-HT重摄取阻滞作用的 药物 氯丙咪嗪：临床疗效约在70%以上。 氟西汀（fluoxetine） 苯二氮卓类药物 心理治疗 行为治疗：暴露疗法、厌恶疗法 森田治疗；治疗强迫观念有效。 精神分析治疗： Date30 恐怖症（phobia neurosis ） 恐怖症的描述性定义 对某些特殊处境、物体或在与人交往时产生异 乎寻常的、强烈的恐惧或紧张不安的内心体验 ，从而出现回避反应。虽然明知这种体验和反 应不和理，但仍然在相同的场合下反复出现， 难以控制。 Date31 恐怖症的流行病学调查 国内（1982）流调资料 1559岁人群中患病率为0.59，占全部神 经症的2.7%，以女性为多。 国外（1996）流调资料 男女社交恐怖症的终身患病率分别是11.1%和 15.5%，仅次于抑郁症、酒依赖，是位于第三 位的精神障碍 Date32 恐怖症的病因学研究 l 一些研究提示，此病与童年期教养方式、童年 期行为特点有关。 l 遗传因素在其中的作用也日益受到重视。同卵 双生子与异卵双生子的同病率分别为24%和 15%。 l 在心理社会理论中，以学习理论的解释较有说 服力。 Date33 恐怖症的临床表现 l 简单恐怖症（simple phobia）：患者恐怖的对象为 特定的物体，如动物、鲜血、尖锐锋利的物体等。 l 场所恐怖症（agoraphobia）：患者恐怖的对象为特 定的公共环境或场所，包括商店、剧场、交通工具、广 场、拥挤的场所等。 l 社交恐怖症（social phobia）：患者恐怖的对象主 要为社交场合和人际接触。 Date34 恐怖症的诊断 l 症状学标准 l对特殊处境或某些物体或与人交往时产生强烈的恐 惧和不安，因而竭力回避，患者能够认识到这种回 避反应是不和理的、不必要的，但无法摆脱。 l 严重程度标准 l 妨碍了工作、学习和日常生活 l 病程标准 l6个月（研究用标准3个月） Date35 恐怖症的鉴别诊断 焦虑症： 广场恐怖可与惊恐障碍同时存在，如果继发于对惊 恐发作的担心，而不敢外出，则应诊断为惊恐发作 伴发广场恐怖症。 强迫症： 强迫症状源于患者对内心某些思想或观念，并非对 外界事物的恐惧，表现为回避内心的现实。 精神分裂症 可有短暂的恐怖症状，但有其他精神症状同时存在 。 Date36 恐怖症的治疗 心理治疗 是治疗恐怖症的主要方法。 系统脱敏疗法 暴露疗法 认知行为疗法 药物治疗 对恐怖症而言，药物治疗从整体上说是辅助 治疗。其作用往往是缓解患者的焦虑情绪或伴有的抑郁 情绪。 抗焦虑药物 抗抑郁药物 Date37 疑病症（Hypochondriasis ） 描述性定义 是以疑病症状为主要特征的一种神经症性障碍 ，患者对自身的健康或身体的某一部分功能过 分关注，怀疑患了某种疾病，但与实际健康状 况不符，医生的解释也不能消除其对自身健康 的固有成见。 Date38 疑病症的流行病学 国内（1982）流调 患病率为0.15，占全部神经症病例的 0.7%，患者以城市居民为多。 国外资料（1976） 内科病例331%为疑病症，精神科患者 中疑病症占12% Date39 疑病症的病因学 原发性疑病症与心理社会因素有一定关系 孤僻、内向、对周围事物缺乏兴趣、对身体变 化十分关注，具有自恋倾向等人格特点，可为 疑病症的发展提供重要条件。 有的病例的疑病症状产生于长期过度紧张、疲 劳或受挫折之后。这时病人的身份有利于患者 摆脱困境，取得心理平衡。 Date40 疑病症的临床表现 l 患者持久地认为自己患有某种严重疾病。常常 诉述的是头颈、胸腹部的毛病，也可涉及全身 l 在体检、实验室检查没有阳性发现后，医生的 解释不能使其信服 l 患者诉述持续时间长，有烦恼、抑郁情绪，多 方求医，严重时可影响工作和生活，甚至丧失 劳动能力 Date41 疑病症的诊断 症状学标准 过分关注健康，牢固的疑病观念，对通常出 现的生理现象的异常感觉作出疑病性的解释 严重程度标准 影响患者的日常生活能力和学习工作能力 病程标准 6个月（研究用标准3个月） Date42 疑病症的鉴别诊断 精神分裂症 早期可出现疑病症状，但内容荒谬，或不固 定，患者不积极要求治疗。 抑郁症 常有疑病倾向或疑病症状，但有显著的情绪 低落和伴有其他抑郁症状。 脑器质性疾病 可出现疑病症状，应通过系统询问病史和检 查进行鉴别。 Date43 疑病症的治疗 心理治疗：原发性疑病症以心理治疗为主 集体心理治疗比较适合此类患者。 森田疗法对消除疑病观念可产生良好效果，值得尝 试。 药物治疗 药物治疗仅仅适用于那些伴有焦虑和抑郁症状的患 者。如果疑病反应继发于其他精神科疾病，治疗时 则应以原发病为主。 Date44 神经衰弱（Neurasthenia) 描述性定义 神经衰弱是一类以精神容易兴奋和脑力容 易疲劳，常有情绪烦恼和心理生理症状的 神经症性障碍。这些症状不是继发于躯体 或脑器质性疾病，也不是其他精神障碍的 一部分。 Date45 神经衰弱的流行病学 国内资料（1982） 本病在全国12个地区流行学调查，患病 率为13.03，占神经症的58.7%，居 各类神经症的首位。 国外资料 本病的流行学资料缺如。 Date46 神经衰弱的病因 大脑功能过度紧张，这是发病的最常见原 因。 长期的情绪紧张和思想矛盾是另一个常见 原因。 个性素质：自卑、敏感、胆怯、多疑、缺 乏自信、依赖性强、自制力差等，容易患 神经衰弱。 Date47 神经衰弱的临床表现 脑功能衰弱的症状 精神易兴奋 精神易疲劳 情绪症状 烦恼、易激惹、容易生气和急噪，40%的患者表现 为短暂的、轻度的抑郁症状。 心理生理症状 睡眠障碍 紧张性头疼 Date48 神经衰弱的诊断 症状学标准 本病患者有显著的衰弱或持久的疲劳症状，但无躯 体疾病或脑器质性病变可以解释这类症状的原因。 本病常有的易兴奋症状，情绪症状，紧张性头疼和 睡眠障碍，须符合任何两项。 严重程度标准 对学习、工作和社会交往造成了不良影响 病程标准 病程在三个月以上。 Date49 神经衰弱的鉴别诊断 脑器质性和躯体疾病 神经衰弱症状发生于上述疾病之后，则应诊断为上 述相应的脑或躯体疾病。 重性精神病 这些患者往往不关心自己的健康，不积极要求治疗 ，并有精神病性症状存在。 其他神经症 患者有各类疾病的典型症状，按等级制诊断原则， 不再诊断为神经衰弱。 Date50 神经衰弱的治疗 心理治疗 集体心理治疗 森田疗法 生物反馈疗法 药物治疗 抗焦虑药：减轻紧张烦恼、改善睡眠的作用 抗抑郁药：焦虑和抑郁情绪混合存在，且有早醒者 ，可选用阿米替林或多虑平。 娱疗、体疗 Date51 癔症（Hysteria） 描述性定义 它是一类由心理因素，如生活事件、内心 冲突、暗示或自我暗示，作用于易病个体 而引起的精神障碍，主要表现为分离和转 换两类症状。 Date52 癔症的流行病学 国内（1982）流行学资料 患病率为3.55，占全部神经症病例的16%， 居神经症中第二位。其农村患病率（ 5.00） 明显高于城市（ 2.09）。女性患病率（ 3.62）明显高于男性（ 0.24）。 国外流行学资料 癔症在国外一般居民中的患病率约为5，在精 神科初诊门诊占3%。 Date53 癔症的发生和心理社会因素的联系 紧接着心理社会刺激因素而起病，症状的 形成是无意识的 症状可因暗示而发生、加重或减轻、消 失 症状的出现或持续与摆脱困境或“继发性 获益（secondary gain）”有关 Date54 癔症的临床表现（1） 癔症性精神障碍（分离性障碍） 情感爆发（emotional outburst) 癔症性遗忘（hysterical amnesia） 癔症性漫游（hysteria fugue） 癔症性假性痴呆（hys