脑出血的诊断与处理课件

脑出血的诊断与处理 协和医院神经科 脑 出 血 n脑出血（Intracerebral hemorrhage ICH）是指原 发性非外伤性脑实质内出血。发病率为6080/10 万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。 急性期病死率约为30%40%，高血压是脑出血最 常见的原因。 【病因】 n1、高血压性脑出血 n（1）50岁以上者多见。 n（2）有高血压病史。 n（3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑 和脑桥。 n（4）无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血 证据。 【病因】 n2、脑血管畸形出血 n（1）年轻人多见。 n（2）常见的出血部位是脑叶。 n（3）影像学可发现血管异常影像。 n（4）确诊需依据脑血管造影。 【病因】 n3、脑淀粉样血管病 n（1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者。 n（2）多无高血压病史。 n（3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊 断。 n（4）常有反复发作的脑出血病史。 n（5）确定诊断需做病理组织学检查。 【病因】 n4、溶栓治疗所致脑出血 n（1）近期曾应用溶栓药物。 n（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。 【病因】 n5、抗凝治疗所致脑出血 n（1）近期曾应用抗凝剂治疗。 n（2）常见脑叶出血。 n（3）多有继续出血的倾向。 【病因】 n6、瘤卒中 n（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。 n（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。 n（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。 脑出血病理生理机制 n脑内血肿引起的脑损伤 其原因是： n血肿本身的占位性损害 n周围脑组织血液循环障碍 n代谢紊乱(如酸中毒) n血管运动麻痹 n血脑屏障受损 n血液分解产物释放多种生物活性物质对脑组织的 损害 脑出血病理生理机制 n1 对脑内血肿病理作用的重新认识 n脑出血发病后仍有继续出血现象，多数血肿扩大发生在病 后24h内。多在发病后6h,血肿扩大部位多在丘脑、壳核或 脑干，且易继发脑室出血。血肿扩大是早期病情加重最主 要原因。血肿继续扩大多发生于以下情况： n(1)酗酒、肝功能损害； n(2)病变部位较深，如丘脑、壳核和脑干； n(3)高血压未能得到有效控制； n(4)急骤过度脱水治疗； n(5)病前服用阿司匹林或其他抗血小板药； n(6)血肿不规则。 脑出血病理生理机制 n2 .局部脑血流的变化 n出血后血肿周围组织的血流可出现短暂下降，其 下降程度与血肿大小呈正相关。在出血量相同的 情况下，随着时间的延长局部脑血流(rCBF)一般 也逐渐下降。脑出血后虽存在缺血，但梗死的出 现取决于缺血程度和持续时间。 脑出血病理生理机制 n3 .脑水肿 n血肿释放的某些活性物质或血液本身的成分可能是脑水肿 产生的物质基础 n3.1 凝血酶 n凝血酶对神经细胞的毒性作用和对血脑屏障的破坏可能是 脑出血后脑水肿形成的重要机制之一。低浓度凝血酶对脑 细胞具有保护作用，而高浓度凝血酶则会损伤脑细胞，凝 血酶本身和凝血过程中产生的一系列物质是引起脑出血早 期脑水肿的重要因素 。 脑出血病理生理机制 n3.2 血红蛋白 n在脑出血中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成 起重要作用 。 游离血红蛋白能够催化各种氧化反应和过 氧化反应，而其分解产物氯化血红素和铁离子亦具有细胞 毒性作用 。 n3.3 血浆蛋白 n来源于血肿的血浆蛋白，聚积于血肿周围白质并迅速引起 了脑出血后脑水肿。 脑出血病理生理机制 n3.4 其他影响因素 n 半胱氨酸白细胞三烯(cys-LT)的含量与血肿周 围脑组织水含量显著相关，cys-LT可能是加剧脑 出血后脑水肿的一个因素。 n 脑出血病理生理机制 n继发性脑水肿：现认为，脑出血后脑水肿的形成是多种 因素共同作用的结果，主要涉及凝血酶的损伤、血红蛋白 及其分解产物、血块回缩、血浆蛋白渗出等。大致有三个 阶段： n早期（发病数小时）是因为血块回缩、血脑屏障渗透性升 高、血浆蛋白集聚、流体静力压升高； n第二阶段（ 24 小时）是因为凝血酶的作用； n第三阶段（大约 3 天）是因为红细胞溶解和血红蛋白的毒 性作用。 脑出血病理生理机制 n血浆中的白蛋白、细胞膜性成分裂解及细胞内释放的大分 子物质可经组织间隙向脑组织渗透，参与脑水肿形成； n血浆及细胞中的血管活性物质顺着压力梯度可向脑组织弥 散，引起血管痉挛、血管扩张或血管通透性改变； n来源于血肿外的一些血管活性物质如组胺、5-羟色胺、激 肽等亦可加重脑组织损害。 n红细胞外渗破坏，血红蛋白分解释放出铁离子和血红素， 可诱导产生大量的自由基； n神经细胞内含大量溶酶体，溶酶体膜被氧自由基破坏后， 各种水解酶释放至胞浆中，使神经细胞进一步损伤或坏死 。 脑出血病理生理机制 n脑出血周边组织是否存在缺血半暗带的研究 近年有研究者提出，脑出血患者血肿周围组织同 样存在缺血半暗带，并且认为其在脑出血后脑水 肿的发生、发展过程中起重要作用。 n对于脑出血周边组织是否存在缺血半暗带，目前 仍无定论。 17 脑出血病理生理机制 n炎症反应参与脑出血损伤的病理过程 很多研究者在多种动物模型上发现，脑出血后1 7d，多形核白细胞与单核细胞在出血灶周围大量 浸润。近年来，炎症反应在脑出血损伤中的作用 重新受到关注。 n认为凝血酶可能是诱导脑出血后脑内炎症反应的 介质之一 脑出血病理生理机制 细胞凋亡参与脑出血损伤的病理过程 实验发现出血后24 h，出血灶中及灶周存在大量凋亡神经 细胞及凋亡星形胶质细胞。 n核因子-kB（nuclear factor kappa B，NF-kB）活化与脑内 坏死灶周围的细胞凋亡有关。近年的研究结果表明，NF KB是一种能调节多种炎症和免疫基因表达的重要的转 录调节因子，参与多种疾病的病理过程。 临床表现 n一一般临床特点： n1常发生于5070岁，男性略多见，冬季发病较多，多有 高血压病史； n2常在剧烈的情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时 发生，数分钟到数小时达高峰； n3可伴有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、血压升高、脑 膜刺激征等。 临床表现 n(一)壳核-外囊出血 n 是最常见的脑出血，约占50%60%，出血经常波及内 囊。 n（1）轻型 出血量数毫升至30ml，常有内囊损害体征为主 要表现：即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，内囊出血的病人 常有头和转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状，主侧大脑半 球病变常伴失语症； n（2）重型 出血量超过30ml，发病突然，意识障碍严重， 鼾声明显，呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物，两眼可向病 灶侧凝视或固定于中央位，常有双侧瞳孔不等大，病灶对 侧偏瘫，肌张力低，可引出病理反射，如病情发展，则昏 迷程度加深，出现去脑强直或四肢弛缓性瘫、中枢性高热 。 临床表现 2、丘脑出血：约占20%。 （1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过 敏或自发性疼痛。 （2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为 下肢重于上肢。 （3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困 难、复述差，朗读正常。 （4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍 、人格改变。 （5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视 。 临床表现 n (二)丘脑-内囊出血 n 起病方式与壳核-外囊出血相似。有些病人会 发现对侧偏身感觉障碍。内囊后肢的视放射受累 时，可发现对侧同向偏盲。主侧半球出血可发生 失语，非主侧半球损害可出现自身疾病认识不能 或对侧忽视。丘脑出血可压迫中脑顶盖，产生双 眼上视麻痹而固定向下注视，瞳孔缩小、光反应 消失，双眼会聚麻痹等眼球运动障碍。出血进入 第三脑室的可堵塞中脑导水管而产生脑积水。 (三)脑干出血： 约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中 脑出血，延髓出血极为罕见。 3、脑干出血： （1）中脑出血： 突然出现复视、眼睑下垂； 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直 眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或 Benedikt综合征； 严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。 临床表现 n(2)脑桥出血 n突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同 轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血 量少时（200mmHg或者平均动脉压150mmHg， 考虑静脉输注强力降压，每5分钟血压监测； n收缩压180mmHg或者平均动脉压130mmHg， 可能存在颅内压升高，考虑监测颅内压，间断或 持续静脉给药使得脑灌注压60 mmHg；（IIa/B ） n收缩压180mmHg或者平均动脉压130mmHg， 没有颅内压升高的证据，考虑间断或持续静脉给 药温和降压(例如：将平均动脉压将至110 mmHg ，或定降压目标为160/90 mmHg)，每15分钟检查 患者血压。 1内科治疗 n(9)并发症的防治： n感染：合并意识障碍的老年患者易并发肺部感 染，或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染，可给 予预防性抗生素治疗，如出现感染根据痰培养、 尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素；同时保 持气道通畅，加强口腔和气道护理；痰多不易咳 出者可及时行气管切开术，留置尿管者应定时进 行膀肮冲洗。 防治呼吸道感染的主要措施如下 n1）患者白天尽可能抬高床头30度，进食时则为90 度。鼓励患者经常咳嗽与深呼吸。有明显意识障 碍者应取侧卧位并将口角放低，或取仰卧位，以 利咽部分泌物的排出。对昏迷呕吐患者，防止呕 吐物吸入气管。 防治呼吸道感染的主要措施如下 n2）为防止鼻饲饮食返流，鼻饲速度不应过快，鼻 饲前先充分吸痰，鼻饲后将床头抬高30度持续2小 时，短时间内尽量不吸痰，以防引起呕吐。拔管 时要注入少量气体，以免管头食物在抽出时落入 气管。 防治呼吸道感染的主要措施如下 n3）加强呼吸道护理，意识障碍不能进食者必须加 强口腔护理，每23小时翻身拍背一次。注意吸 痰。 防治呼吸道感染的主要措施如下 n4）严重的肺部感染痰黏稠不易咳出，经药物治疗 无效或有窒息者，可考虑气管切开。 n5）积极治疗脑出血，控制脑水肿，争取早期恢复 意识，以利肺部感染早期控制。 防治呼吸道感染的主要措施如下 n6）如已有肺部感染，则必须应用大量广谱抗生素 治疗。脑出血并发呼吸道感染多为院内感染，以 革兰阴性菌感染最多见（50%60%），葡萄球菌 约占10%，肺炎球菌较少见(5%)。对革兰阴性菌 感染的经验用药为：氨基糖苷类+半合成青霉素( 广谱)或头孢菌素类; 1内科治疗 n应激性溃疡：预防可用H2受体阻滞剂， 如甲氰咪呱、雷尼替丁、洛赛克口服或静 脉注射；并可用氢氧化铝凝胶口服，一旦 出血应按上消化道出血的常规进行治疗。 1内科治疗 n上消化道出血防治的重点是保护胃黏膜，降低和 中和胃酸，使胃pH控制在4以上和积极治疗脑出 血。具体措施如下： 上消化道出血防治 n1） 纠正供氧不足：要保证呼吸道的通畅与肺的交 换功能。在危重的脑出血患者应注意氧的供给。 n2）维持水、电解质、酸碱平衡：应维持合适、有 效的血容量，动脉的pH值也将引起胃黏膜pH值 的改变，酸血症能增加胃黏膜的酸度。因此，维 持水、电解质与酸碱平衡紊乱也是上消化道出血 的预防措施之一。 上消化道出血防治 n3） 及早给予营养支持: 肠内营养具有促进胃肠道 恢复、刺激内脏与肝循环、改善黏膜血流、预防 黏膜内酸中毒与渗透障碍等作用。及早给予肠内 营养，在2448小时内应用配方饮食，从25ml/h 逐渐增至100ml/h，并增加谷胱甘肽、维生素E与 胡萝卜素等抗氧化剂，饮食纤维可改善结肠黏膜 的营养以预防肠源性感染，每日的需要量应在10g 以上。 上消化道出血防治 n4） 止血剂：可使用安络血、立止血等药， 也可用冰水100200ml加去甲肾上腺素4 8mg胃内灌注。 5） 手术：上述止血措施无效时，应及早 行内窥镜检查，试行镜下止血，或外科手 术治疗。 1内科治疗 n中枢性高热：宜先行物理降温，效果不 佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭3 75mgd，逐渐加量至7.515.0mgd，分 次服用； 2010年自发性脑出血的治疗指南 美国心脏协会/美国脑卒中协会发布 n控制体温 n其依据是： n发热可能会使实验性脑损伤动物模型的预后恶化 。 n在基底节和脑叶出血的患者中发热比例很高，脑 室出血者尤其突出。 n入院后72小时内发热是判断ICH患者预后的独立 预测因素。 n但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。 nICH患者的治疗性降温依然需要进一步证据。 1内科治疗 n下肢深静脉血栓形成：勤翻身、被动活动或 抬高瘫痪肢体可以预防，一旦发生，应给予普通 肝素100mg静脉滴注，每日一次，或低分子肝素 4000IU皮下注射，每日2次。 2010年自发性脑出血的治疗指南 美国心脏协会/美国脑卒中协会发布 n推荐意见： n在弹力袜基础上，ICH患者应该接受间断气 压动力治疗来预防静脉血栓（I/B）（无修 改）； n在发病后第一至第四天，出血停止并制动卧 床的患者，可考虑应用小剂量的低分子量肝 素或普通肝素皮下注射来预防静脉血栓形成 （IIb/B）（有修改）。 心血管并发症 n心律失常：脑出血患者的室性异位心律占24% 60%。由于心律失常所引起的猝死约占脑出血相 关死亡的5%，。治疗主要是抗心律失常，如合并 有瓣膜疾病或室壁瘤，可考虑手术换瓣或切除室 壁瘤。 神经系统并发症 n（1）癫痫：出血性卒中的癫痫发生率高 于缺血性卒中。癫痫可加重神经功能障碍 和增加死亡率，应尽早控制。首次发作者 应给予治疗1个月。频繁抽搐或时间较久者 ，应按癫痫长期服药治疗。顶叶出血者早 期抽搐发生率高， 2010年自发性脑出血的治疗指南 美国心脏协会/美国脑卒中协会发布 痫性发作和抗癫痫药 n一项最近的安慰剂对照的关于ICH神经保护的研究发现， 应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠）且无癫痫发作记录的 患者，第90天死亡和残疾率大大增加，即便调整了已建立 的其它ICH 预后预测因素后。 n最近的另一项观察性研究也得出了相似的结论，尤其是对 于苯妥英钠。 n因此只有临床表现抽搐或精神状态明显改变且EEG捕捉到 癫痫样放电的患者，方可应用抗癫痫药物。 n连续EEG监测可考虑用于精神忧郁超过脑损伤的程度的 ICH患者。 n预防性应用抗癫痫药物的证据仍不充分。 2010年自发性脑出血的治疗指南 美国心脏协会/美国脑卒中协会发布 n住院病人管理和继发性脑损伤预防推荐 n 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（ A） ）（有修改） ，持续EEG监测可用于精神忧郁超过脑损伤程度的ICH患 者（a B） n精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫 痫药物（ C）。不建议预防性应用抗癫痫药物（ B） （新推荐） 。 内分泌系统并发症 n高渗性昏迷: 严重脑卒中患者可出现应激性血糖增高 ，对于原有糖耐量降低或已有糖尿病的患者，其血糖进一 步升高。当血糖33.3mmolL，血浆渗透压350mmol L时，即可出现高渗性昏迷。患者早期表现为情感淡漠、 反应迟钝，渐进嗜睡，最后进入昏迷状态，尿酮体可阳性 。血糖和血浆渗透压与意识障碍程度呈正相关。血糖越高 ，脑卒中的死亡机会越大。 内分泌系统并发症 n高渗性昏迷的防治包括： n适当补液，避免入量过多或过少，定期监测血 浆渗透压。 n应检测血糖，不能用检测尿糖代替，肾糖不能 准确反应血糖水平； n选用普通胰岛素控制血糖，不用中效、长效胰 岛素，不用口服降糖药。胰岛素的量根据血糖水 平而定，应将血糖控制在6.729.0mmol/L，防止 发生低血糖反应 。 内分泌系统并发症 n抗利尿激素分泌异常综合征(SIADHS)：又称稀释 性低钠血症，大约有10的脑卒中患者可发生， 尤易见于下丘脑损害的患者。 SIADHS的突出特 征是低钠血症伴低血浆渗透压，即血钠 30ml 、且出血位置距离脑表面不足 1cm ，应该考虑开颅手术（IIb/B）（有修改）； 2010年自发性脑出血的治疗指南 美国心脏协会/美国脑卒中协会发布 ICH的手术治疗 n立体定向引导下溶栓药增强式血肿抽吸术、 或内窥镜下血肿吸引术的有效性还不确定， 建议进一步研究（IIb/ B）（新建议）； n虽然理论上可行，但目前还没有明确的证据 证明超早期切除幕上血肿可以改善ICH的神 经功能结局或者降低死亡率。过早的开颅手 术由于增加再出血的风险可能反而是有害的 （III/ B）（有修改）。 干细胞治疗脑出血的实验研究 n 1.神经干细胞治疗脑血管疾病的实验进展： n报道大鼠胚胎脑神经干细胞移植治疗脑出血的实 验研究中证实移植后的干细胞在脑内具有向损伤 区域迁徙和多向分化能力，移植四周后，BrdU染 色可见移植到损伤对侧尾状核内的干细胞向损伤 侧迁徙， 干细胞治疗脑出血的实验研究 n 2.嗅鞘细胞（OECs）移植研究：OECs是一 种具有星型胶质细胞和Schwann细胞双重特性的 成鞘细胞，能分泌多种促神经元发育、生长、分 化、存活的营养因子，还能分泌促经神经元突起 生长的细胞外基质和粘附分子等。 干细胞治疗脑出血的实验研究 n 3.骨髓间充质干细胞治疗脑出血： n骨髓间充质干细胞（MSCs）具有自我更新 能力和多向分化潜能。 3康复治疗 n3康复治疗 脑出血后，只要患者的生命体征平 稳，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行 。并应针对患者可能发生的抑郁情绪，及时给予 药物治疗和心理支持，如氟西汀1020mg口服， 每日1次。 4特殊治疗 n 非高血压性脑出血： n如抗凝治疗所致 n凝血功能异常 n血小板功能异常 n抗血小板药物引起 n药物滥用所致 2010年自发性脑出血的治疗指南 美国心脏协会/美国脑卒中协会发布 推荐意见： 1.合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的ICH患者应 该适当分别给予补充凝血因子或血小板（I/C）（新推 荐）； 2.INR升高的OACs相关性ICH患者，应立即停用华法林 ，补充维生素K依赖性凝血因子，并静脉应用维生素 K(I/C)；PCCs与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，临床预后 无明显差异，但并发症少，可以作为FFP之外的替代选 择（IIa/B）。rFVIIa尽管可以降低INR，但不能纠正全 部的凝血异常，也不能完全完全恢复正常的凝血功能。 因此，不推荐常规应用rFVIIa（III/C）（有修改）； 推荐意见： n3.尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血 肿扩大，但是证据表明在不筛选病例的情况下，应用 rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证 据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（ III/A）。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前，需要进一步 研究应用rFVIIa是否会使特定的人群获益（新推荐）； n4.曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，输注血小板的 有效性并不清楚，需要进一步研究（IIb/B）； 四：预后 n病后30天内病死率为3552，半数以上的死 亡发生在病后2天内；脑水肿、颅内压增高和脑疝 形成是致死的主要原因。其预后与出血量、部位 、病因及全身状况有关。 n脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。 n可恢复生活自理的患者，在1个月后约为10，6 个月后约20，部分患者可恢复工作。 2010年自发性脑出血的治疗指南 美国心