糖尿病围手术期的处理课件

糖尿病围手术期的处理 v糖尿病人约25%在一生中要接受手术治疗 老年外科手术病人中约10%以上有糖尿病 （1/51/3是在手术前才首次诊断糖尿病） v手术（应激） 增加手术复杂性和风险性 v麻醉（应激 ） 加重代谢紊乱，恶化病情 v因此，必须对需手术的糖尿病人进行特别 处理 l糖尿病的临床与病理生理 l手术、麻醉对糖代谢的影响 l糖尿病人围手术期的处理 糖尿病的有关概念 v致病原因：遗传因素和环境因素长期 共同作用的结果，各占50。 v主要问题：胰岛素不足或和胰岛素 作用差（抵抗）。 v基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱 。 l糖尿病的临床表现 l三多一少：多尿、多饮、多食、体力及 体重下降。 l高血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。 l皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。 l视力下降：白内障、眼底出血。 l糖尿病的分型 l1型糖尿病 l2型糖尿病 l其他类型的糖尿病 l妊娠糖尿病（GDM) l1型糖尿病的特点 原名胰岛素依赖型（IDDM）,型。 v发病相关基因较少，可能较早被根治 v某些自身抗体阳性：ICA（胰岛细胞抗 体）、IAA（胰岛素抗体）、GAD（谷 氨酸脱羧酶抗体）。 v发病较急，容易发生酮症酸中毒。 v青少年多见，胰岛素疗效较好。 2型糖尿病的特点 原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,型 v发病的相关基因多而复杂，难以根治 v胰岛素抵抗较重 v发病隐匿，较少发生酮症酸中毒 v成年人多见，（儿童也不少）,大多无 需胰岛素维持生命 老年糖尿病人的发病方式 l多饮33.9% 感染33.5% l体重降低16.9% 肥胖13.3% l神经根痛12.2% 肢端感觉异常10.8% l外阴搔痒11.9% 脑血管异外11.5% l视力下降10.4% 心绞痛9%心肌梗塞5% l间歇性跛行、足坏疽、皮肤病各3.6% (277例 ) l其他类型糖尿病的特点 病人不多，种类多： 胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、 肿瘤） 内分泌疾病 与遗传有关的糖尿病（血色病） 药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮 质激素等） l l 妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)(GDM)的特点的特点 妊娠期间发生或发现 只要血糖高于正常就诊断糖尿病 （空腹5.8,餐后1h11.1mmol/L ） 全部用胰岛素治疗，必须控制到 血糖和血压正常 产后需重新定型(产后6周作 OGTT) l l 患病率急剧增高患病率急剧增高 1型发病率：1996年 0.5710万，全 国300万。2002年北京0.8010万。 2型患病率： 1979：1.00 1989：2.02 1996：3.21 2002：3.31 年增 0.1以上,全国近4000万。 60岁：11.3%, 每年耗费800亿。 胰岛素的代谢与清除胰岛素的代谢与清除 v不与血浆蛋白结合，同胰岛素受体结合而 作用时间延长。 v主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛 素约有40-60被提取并被代谢分解（首过 效应）,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环 。 v周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中 浓度的1/2-1/3。 合成量与清除率合成量与清除率 l成人入体循环合成量约48U/日。 l主要在肝、肾清除。 l清除率：肝:肾:周围组织 = 6:3:2 。 影响胰岛素用量因素影响胰岛素用量因素 l年龄：随年龄而增加，青春期用量大。 年龄(岁) U/kg/日 U/日 2 0.5 210 312 0.71.0 830 1318 0.92.0 2860 18 1.0 40 l应激：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温 37.5时，增加25% / 1。 l月经期：血糖波动大，用量常增。 妊娠中晚期用量渐增，常增加 50-100。 分娩后用量常剧减，胎盘娩出，INS用1/2 量，第二个24h用2/3量；以后渐增。 胰岛素受体 v靶细胞（INS依赖细胞)的细胞膜上可与INS 结合的特异部位糖蛋白。 vINS依赖细胞：肌肉、脂肪、肝细胞、肾小 管上皮、纤维母细胞，WBC、RBC等。 v特点：特异性，高亲合性，可逆性， v结合后：产生效应促糖利用，糖原、蛋 白质、脂肪合成 影响胰岛素受体改变的因素 v受体密度改变：垂体、肾上腺切除 肥胖 v受体亲和力改变： 减肥 肢端肥大症、皮质醇增多 症、代谢性酸中毒、老年人、创伤应激 v受体密度亲合力胰岛素需要量增加 l对抗胰岛素的激素有哪些？ 对抗胰岛素的激素 l生长激素GH. l皮质激素Cortisol.ACTH. lT3/T4.TSH. l儿茶酚胺CA. l胰、肠升糖激素Glucagen. 2型糖尿病的高危人群 高危人群：血糖可正常，但易得糖尿 病。 v 40岁以上、有家族史（一级亲属 ） 肥胖（BMI27、7.1%） 超重率（BMI22、8%） 北南、女男、儿童8% v 偶血糖增高、尿糖呈阳性、 v GDM或巨大儿分娩史、 v 代谢综合征（大中城市患病率为 14-18） 糖尿病的诊断 l唯一指标是血糖。 l葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。 l折算系数： mg/dl = mmol/L18 微量法(-15%) l血糖调节受损（IGR)： 血糖高但未达糖尿病的诊断标准 空腹血糖受损（IFG） 糖耐量受损（IGT） 餐后血糖受损（IPG） 国际通用糖尿病诊断标准 空腹 110 (6.1) 110125 126 (7.0) 和 和或 和或 餐后 140 (7.8) 140-199 200(11.1) 正常 IGR 糖尿病 OGTT 糖后 140 (7.8) 140199 200(11.1) 正常 IGT 糖尿病 糖尿病的鉴别诊断 v继发性糖尿病：甲亢、肢端肥大、库欣 氏综合症、嗜铬细胞瘤、胰切除后 v医源性糖尿病：大量糖皮质激素使用 v应激性糖尿：心梗、脑卒中、颅脑外伤 v餐后糖尿：胃空肠吻合术后、甲亢、重 症肝病 v肾性糖尿：妊娠、遗传肾病 v非葡萄糖尿：乳糖、果糖、半乳糖、大 量Vc、水杨酸、吗啡、水合氯醛 l糖尿病的急性合并症？ 可诱发四种昏迷 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒 糖尿病高渗综合症 乳酸性酸中毒 低血糖昏迷 糖尿病慢性并发症 l大血管并发症：高血压、脑卒中、冠 心病、糖尿病足 l微血管并发症：眼底病、肾病 l神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经病变 常见手术合并症 l感染 l伤口延迟愈合 l血栓性静脉炎（血粘度增加） l心肌梗死、心衰、脑卒中 l肝、肾功能受损， l酮酸中毒、高渗性昏迷 l营养不良 并发症发生率约16-20%, 死亡率约2-3.5% DM病情未控制者合并症发生率 l酮症酸中毒40% l低血糖6.6% l切口感染13.2% l脓胸3.3% l肺炎3.3% (30例）共66.6% 病情良好控制者合并症发生率 l伤口感染12.33% 切口不愈11.11% l尿路或肺感染6.17% l酮症酸中毒（急诊手术）2.47% l高渗昏迷（急诊手术）0.62% l心血管异外0.62% l总共33.33% (162例） l死亡4例，占2.47% 糖尿病人急诊与择期手术的 合并症发生率比较 组别 例数 感染 切口不愈 心脏急症 酮酸中毒 急诊 65 16.9% 21.5% 7.7% 4.6% 择期 173 5.7% 7.5% 3.47% 急诊组4例死亡：多器官衰竭3例，心梗1例 手术类型对血糖的影响 使血糖明显增高、INS需要量增高的手术 l胸、腹腔手术 l甲状腺切除 l骨折开放复位 l胰腺手术 l合并严重感染 v大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05- 4.55mmol/l)中、小手术血糖上升 20mg/dl(1.11mmol/l) 使血糖明显降低、INS需要量减少的手术 v脑垂体切除 v肾上腺手术 l切除感染脏器 l截除坏疽肢体 l脓肿切开引流 ？ v腺脑垂体促激素 v肾上腺皮质激素 拮抗激素减少 靶细胞胰岛素受体密度增加（降调节 ） v消除应激，对胰岛素敏感性恢复 严防低血糖 对血糖影响不明显的手术 l消化道外、不影响进食的中、小手术 l疝修补 l乳房切除 l大隐静脉剥离术 l各种介入治疗（手术时间在2小时内 ） 麻醉方式对血糖的影响 v全麻对血糖影响较大，可使血糖增高10- 50mg/dl(0.55-2.77mmol/l) v局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影 响小 v硬膜外麻醉： 糖尿病人易发生低血压、心跳骤停 ； 不宜使用肾上腺素，易降低局部阻 滞区域供血 v全麻组血糖升高较硬膜外麻醉组升高更明 显的原因： 全身麻醉只抑制大脑皮层边缘系统或 下丘脑对大脑皮层的投射系统,但不能有效 阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导,使交 感神经系统兴奋,儿茶酚胺分泌增加有关。 在平衡麻醉下,手术使型糖尿病病人胰 岛素受体亲和力下降,致使胰岛素抵抗加重, 由此型糖尿病病人的葡萄糖利用率明显 降低。 麻醉药物对血糖的影响 v使血糖轻度增高的药物 氧化亚氮（笑气）、硫喷妥钠 v使血糖中度增高的药物 安氟醚、氟烷、环丙烷 v使血糖明显增高的药物 乙醚、氯仿、氯乙烷、三氯乙烯 v镇静、止痛药、阻滞剂心得安宜小 量使用（抑制低血糖反应的保护机制 ） 糖尿病人的术前评估 l术前对患者进行全面评估是糖尿病患者 麻醉和手术成功的关键。 l评估内容主要包括: 现病史与体格检查、 既往史、 气道、 实验室检查 l呼吸系统： 应重点了解患者咳嗽、气短、咯血和肺 功能情况，糖尿病肥胖或吸烟的患者,很 容易发生肺部感染。 最好应用抗生素控制后再考虑手术; l心脑血管病变： 如高血压、缺血性心脏病、脑血管病 的危害很大,其心肌梗塞可以是无痛性的, 并同时有心肌病变3 。 心血管自主神经的损伤,可以导致心动 过速、心动过缓和体位性低血压。 气短、心悸、下肢水肿、乏力以及胸 痛的病史提示可能有心衰,术前应行心电 图检查并纠正心衰 l肾脏损害： 多表现为蛋白尿。 尿路感染也很常见,应使用抗生素治疗。 糖尿病患者术后有急性肾功能衰竭和尿潴留 的危险,血尿素氮和肌酐可以升高 v糖尿病肾病胰岛素需要量的变化： 代谢产物血中蓄积胰岛素抵抗加重，需 要量增加； 肾功受损胰岛素灭活减慢，胰岛素血中 半寿期延长，胰岛素需要量减少。 l胃肠道植物神经病变： 胃排空延迟和泌酸增加,使之很容易反 流,在插管麻醉时易发生吸入性肺炎。如 果患者有此类病史,应采取快速诱导并对 环状软骨加压, 必要时术前2h服用雷尼替丁150mg或 甲氰咪胍400mg（H2受体拮抗剂）加胃 复安10mg,可减少胃酸分泌量。 l应注意询问药物服用史： l如受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、 抗凝血药、单氨氧化酶抑制剂等药物,都 会影响麻醉与手术的效果。 l糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻 嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同 时,甲亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响 血糖控制。 l评估气道功能： l检查中患者应该坐直并且尽量张口呼吸。 另外,糖尿病患者可能有软组织增生或关节 周围韧带变性,从而导致颈部活动受限和气 管插管困难。 l糖尿病患者常伴有感染,且不利于血糖控 制,应尽可能在控制感染后再行手术。 糖尿病人的术前处理 1.术前检查：术前3-5天作必要检查，三大常 规、血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白、 血生化、尿微白蛋白、肝功、肾功、心电图 ， 了解并发症情况，饮食、药物治疗情况 2.择期手术控制满意指标： 空腹血糖6.7-10mmol/l(120-180mg/dl) 尿糖250mg/dl) 每天胰岛素量相对均匀地分布在全天输液中 v葡萄糖：胰岛素4-6g：1u（RI、短效) v中、小手术（2h以内）可皮下注射INS,每六小 时一次。 v“血糖倾向降低的手术”胰岛素用量宜小， v必要时可胰岛素泵治疗 4.手术中血糖控制： 100-250mg/dl(100mg/dl，比较安全 v预防酮酸中毒发生: 原因胰岛素不足（加INS) 饥饿、热量不足（补糖） 感染等并发症分解代谢增强（抗炎 ） 5.补钾、维持水、电解质、 酸碱平衡 l钾的补充：输入糖被利用时细胞外钾向细 胞内移动,会引起低血钾,成为术中心律紊 乱、心脏停搏的原因之一。 l输入液体中加入氯化钾,但每1000ml 中不 宜超过20mmol/ L (氯化钾1.5g) 。 l尿量40 ml/ h ,每500 ml 糖中加氯化钾1 g , 血钾 5. 0 mmol/ L 时暂不加钾。 l6.急诊手术：当血糖400mg/dl或有酮症需 急诊手术时 v小剂量胰岛素静滴，5-7u/h.同时纠正水、电 、酸碱失衡。 v大剂量法（10-20u/h)（Stanley推荐） 易发生脑水肿、低血糖、低血钾、休 克。 7.严防 v 心衰、 v 无痛性心肌梗死、 v 心脏猝死 糖尿病合并心脏病的特点？ l糖尿病合并心脏病的特点 l动脉粥样化病变，微血管病变，植物神 经病变心肌营养障碍，对缺血的疼 痛刺激不敏感 l症状、病情与病变不呈正相关， l心梗往往为无痛性， l易发心衰， l扩冠药物、介入（支架）、搭桥手术疗 效均较差 v8.糖尿病合并高血压 占34.2%,心血管事件比正常人增加4倍 ， 术中血压宜控制在20/11Kpa以内， 必要时用氟哌啶2-3mg、压宁定、艾 司洛尔。 （舒张压12Kpa的心血管 事件下降51%,死亡率下降60%） 9.低血糖处理：阈值 3 小时者应术中追加一次 l手术力求简单、有效, 不宜扩大手术范围, 尽量 缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作 l手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严 格消毒, 定期冲洗, 尽早拔除 l肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤 线延迟3-5天为宜；术中尽量少用电刀, 以减少组 织损伤, 特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染 l慎用术后镇痛泵(PCA ) , 因PCA 可使膀胱弛缓 , 易致尿路潴留, 导尿后增加尿路感染的几率 l糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分 必要, 宜使用广谱抗生素 l糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔 、切口、呼吸道、泌尿生殖道及置管后的 感染, 应尽早取标本进行细菌培养加药敏试 验, 选用有效的抗菌药物 l术后早进食, 以免肠黏膜屏障减弱, 引起 细菌易位(内源性感染） l 胰岛素最好延用至手术切口拆线, 感染得 到完全控制时。 糖尿病重病患者推迟手术的指征: 有下列情况之一时 l糖化血红蛋白9.0% l空腹血糖10.0mmol