皮肤黏膜淋巴结评估课件

第四章第四章 身体状况评估身体状况评估 第二节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估 一、皮肤及黏膜评估 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色 素脱失 湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。 弹性：正常、减弱、增加。 皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。 皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。 蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。 水肿：轻度、中度、重度。 皮下结节：风湿小结、欧氏小结。 毛发：毛发脱落、毛发增多。 一、皮肤 （一）颜色 1苍白 皮肤黏膜苍白是由于血浆血红蛋白含量降低 、末梢毛细血管痉挛或充盈不足等引起，以 面部、结膜、口腔黏膜和甲床最为明显。 见于贫血、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不 全等，也可见于寒冷和惊恐时。 仅肢端苍白见于雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 等。 一、皮肤 2发红 皮肤黏膜发红系因毛细血管扩张 充血、血流加速或红细胞数量增多所致 生理情况下见于运动、饮酒后； 病理情况下见于发热性疾病、阿托品及 一氧化碳中毒等。 皮肤持久性发红见于Cushing综合征或真 性红细胞增多症。 一、皮肤 3发绀 皮肤黏膜呈青紫色，常出现于口 唇、耳廓、面颊及肢端。主要见于还原 血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。 一、皮肤 4黄染（stained yellow） 皮肤和黏膜 发黄称为黄染。 常见皮肤黏膜黄染的评估要点 要点黄疸胡萝卜素增高药物影响 原因血清胆红素浓度增高 ，超过34mmol/L 血清胡萝卜素增高， 超过2.5g/L 长期服用含黄色 素的药物，如阿 的平、呋喃类 黄染 出现 部位 先出现于巩膜、硬腭 后部及软腭黏膜上， 后出现于皮肤 手掌、足底、前额及 鼻部皮肤 皮肤，重者巩膜 黄染 特点 近角巩膜缘轻，远处 重 无巩膜、口腔黏膜黄 染 近角巩膜缘重， 远处轻 其他有致黄疸原发病，如 肝细胞性黄疸、溶血 性黄疸、胆汁淤积性 黄疸等 停止食用富含胡萝卜 素的蔬菜或果类后， 皮肤黄染逐渐消退 停药后皮肤黄染 逐渐消退 一、皮肤 5色素沉着 因表皮基底层黑色素增多，引起部分或 全身皮肤色泽加深称为色素沉着。 正常人身体的外露部分、乳头、腋窝、 关节、肛门周围及外阴部皮肤色素较深 如果这些部位的色素明显加深，或其他 部位出现色素沉着，常见于慢性肾上腺 皮质功能减退、肝硬化、晚期肝癌、肢 端肥大症、黑热及疟疾等疾病。 老年斑和妊娠斑。 一、皮肤 6色素脱失 当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为 多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失 。 常见有白癜、白斑和白化病。 白癜为多形性大小不等的色素脱失斑片， 逐渐扩大，进展缓慢，无自觉症状，无生 理功能改变，见于白癜风。 一、皮肤 白斑多呈圆形或椭圆形，面积小，常发 生于口腔黏膜和女性外阴部，部分可癌 变。 白化病为全身皮肤和毛发色素脱失，是 遗传性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障 碍所致。因先天性酪氨酸酶合成障碍所 致，为遗传性疾病。 皮肤、黏膜的颜色 苍白：贫血、休克。 发红：发热、饮酒、阿托品中毒。 发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。 黄染：溶血、肝胆疾患等。 色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。 色素脱失：白癜风、白化症。 一、皮肤 （二）湿度 皮肤湿度主要与汗腺排泌功能、气温和湿度 的变化有关，在气温高、湿度大的环境中， 出汗增多为正常的生理调节反应。 病理情况下可发生出汗过多或无汗。 一、皮肤 出汗过多见于风湿病、结核病、布氏杆菌 病、甲状腺功能亢进症、佝偻病和淋巴瘤 等。 夜间入睡后出汗称为盗汗，多见于结核病 手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于 休克和虚脱患者。 皮肤异常干燥无汗见于维生素A缺乏、黏 液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水。 一、皮肤 （三）弹性 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪 及组织间隙含液量有关。 儿童与青年人皮肤弹性好，中年以后皮 肤弹性逐渐减弱，老年人皮肤弹性差。 一、皮肤 检查皮肤弹性时常选择手背或上臂内侧 部位，用拇指和示指将皮肤捏起，再松 手。 结果： 正常皮肤皱褶迅速平复； 减弱皮肤皱褶平复缓慢； 减退见于老年人 一、皮肤 （四）皮疹 皮疹（skin rash）多为全身性疾病的表现之 一，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物 质所致的过敏反应。 皮疹出现的规律和形态有一定的特异性，应 详细观察其出现与消失的时间、发展顺序、 分布部位、形态大小、平坦或隆起、颜色、 压之是否褪色、有无瘙痒及脱屑等。 常见皮疹如下： 一、皮肤 1斑疹（maculae） 为局部皮肤颜色发 红，不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹 毒、风湿性多形性红斑等。 2玫瑰疹（roseola） 是一种鲜红色的圆 形斑疹，直径23mm，为病灶周围血管 扩张所致，压之退色，多出现于胸腹部， 为伤寒或副伤寒的特征性皮疹。 一、皮肤 3丘疹（papules） 为较小的实质性皮 肤隆起伴有皮肤颜色改变。见于药物疹 、麻疹、猩红热、湿疹等。 4斑丘疹（rnaeulopapulae） 丘疹周 围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于 风疹、药物疹、猩红热。 一、皮肤 5荨麻疹（urticaria） 为局部皮肤暂 时性的水肿性隆起。大小不等，形态不 一，苍白或淡红伴瘙痒，消退后不留痕 迹。为速发性皮肤变态反应所致，常见 于各种过敏反应。 一、皮肤 （五）皮下出血 皮下出血为血管性皮肤损害，压之不褪色 ，除血肿外一般不高出皮面。 出血斑点直径小于2mm称为瘀点（ petechia）； 直径35mm称为紫癜（purpura）； 直径5mm以上称为瘀斑（ecchymosis）； 片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。 一、皮肤 皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染 、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中 毒等。 出血斑点亦可发生于黏膜下，其临床意义 同皮下出血。 检查到较小的瘀点时，应与红色的皮疹或 小红痣进行鉴别，皮疹受压时，可褪色或 消失，瘀点和小红痣受压后不褪色 但小红痣于触诊时可感到稍高于皮肤表面 ，且表面光亮。 属过敏性血管炎 ； 多见于四肢； 可以伴有肠道粘 膜下出血、血尿 及关节疼痛。 Allergic purpuras 一、皮肤 （七）蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣（spider angioma）是皮肤小动脉末 端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，大 小不等， 主要出现在面、颈、手背、上臂、前臂、前 胸和肩部等上腔静脉分布的区域内。 蜘蛛痣的特点为压迫痣中心，其辐射状小血 管网消失，去除压力后又复出现。 一、皮肤 慢性肝病病人大小鱼际处皮肤发红，加 压后褪色，称为肝掌（liver palm）。 一般认为蜘蛛痣和肝掌的发生与肝脏对 雌激素的灭活作用减弱，体内雌激素水 平升高有关，常见于急、慢性肝炎和肝 硬化。 蜘蛛痣 肝掌 一、皮肤 （七）水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚 过多称为水肿。 水肿的检查应以视诊和触诊相结合。 若手指按压局部组织后发生凹陷，称为凹 陷性水肿。 一、皮肤 颜面、胫骨前内侧及手、足背皮肤水肿 ，伴皮肤苍白、干燥、粗糙，指压后无 组织凹陷，称为黏液性水肿，见于甲状 腺功能减退症。 下肢不对称性皮肤增厚、粗糙、毛孔增 大，有时出现皮肤皱褶，指压无凹陷， 可累及阴囊、大阴唇和上肢，称为象皮 肿，见于丝虫病。 一、皮肤 根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度 轻度：水肿仅见于眼睑、眶下软组织、胫 骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下 陷，平复较快。 中度：全身组织均见明显水肿，指压后组 织下陷明显，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤 紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸腔 、腹腔和鞘膜腔积液，外阴部亦可见明显 水肿。 二、浅表淋巴结 淋巴结分布于全身，一般体格检查只能检查身 体各部表浅的淋巴结。 正常浅表淋巴结较小，直径为0.20.5cm， 质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无 粘连，不易触及，亦无压痛。 二、浅表淋巴结 1头颈部 （1）耳前淋巴结：位于耳屏的前方。 （2）耳后淋巴结：位于耳后乳突表面，胸锁 乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。 （3）枕淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点 与胸锁乳突肌止点之间。 （4）颌下淋巴结：位于颌下腺附近，下颌角 与颏部之中间的部位。 二、浅表淋巴结 （5）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌 舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点的后方 。 （6）颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及 下颌角处。 （7）颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。 （8）锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突 肌形成的夹角处。 二、浅表淋巴结 （二）检查方法与顺序 触诊时，护士示、中、环三指并拢，指腹平放 于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊，滑动是 指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动，由浅 入深， 顺序触诊耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前 、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟和 腘窝淋巴结。 滑动方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑 动，此有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别 。 浅表淋巴结评估 临床意义：全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿 大。 全身性淋巴结肿大：肿大的部位可遍及全身，大 小不等，无粘连。常见于急、慢性淋巴结炎、 传染性单核细胞增多症，淋巴瘤、各型急、慢 性白血病等 局限性淋巴结肿大的临床意义 大小 数目硬度活动度 表面压痛 炎症性小 单个软活动光滑有 结核性小 多个软固定成串可有 肿瘤性大单个硬固定不平无 胸部肿瘤（肺癌）：向右侧锁骨上窝淋 巴结群转移； 胃癌、食管癌：向左侧锁骨上窝淋巴结 群转移。 测试题 1皮疹和出血点的区别在于 A颜色不同 B是否高出皮面 C有无局部压痛 D多发或孤立存在 E压之是否褪色 2皮肤出血点的特征是 A稍高出皮面 B直径3