腹痛的基础与临床精要课件

腹痛的基础与临床 翼城县人民医院 宋长明 腹痛的机制 n为什么会腹痛？ n疼痛的产生机制 过去对急性疼痛和慢性疼痛之间的差异 没有足够的认识，现在临床上对两类疼痛 在病因学、发生机制、病理生理学、症状 学、诊断、治疗上的差异有了明确的认识 ，认为急性疼痛是疾病的一个症状，而慢 性疼痛本身就是一种疾病。 疼痛形成的神经传导基本过程可分为 4 个阶梯。伤害感受器的痛觉传感，一级传 入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行 束的痛觉传递，皮层和边缘系统的痛觉整 合，下行控制和神经介质的痛觉调控 一、急性疼痛的发生机制 急性疼痛为伤害感受性疼痛。伤害感受 性疼痛的发生机制是疼痛形成的神经传导 基本过程。机体受到物理、化学或炎症刺 激后产生急性疼痛的痛觉信号，并通过神 经传导及大脑的分析而感知。 1 、痛觉传感：皮肤、躯体 ( 肌肉、肌 腱、关节、骨膜和骨骼 ) 、小血管和毛细血 管旁结缔组织和内脏神经末梢是痛觉的外 周伤害感受器。体表刺激通过皮肤的温度 、机械感受器传递疼痛。内脏伤害感受器 感受空腔脏器的收缩、膨胀或局部缺血刺 激，运动系统的疼痛通过躯体伤害感受器 感知。 2 、痛觉上行传递：（ 1 ）痛觉传入神 经纤维：传导痛觉信号的一级传入神经轴 突是有髓鞘的 A 纤维和无髓鞘的 C 纤维 ，其神经胞体位于脊髓背根神经节。 （ 2 ）疼痛信号在脊髓中的传递：脊髓是 疼痛信号处理的初级中枢。伤害性刺激的 信号由一级传入纤维传入脊髓背角，经过 初步整合后，一方面作用于腹角运动细胞 ，引起局部的防御性反射，另一方面则继 续向上传递。 （ 3 ）疼痛信号由脊髓传递入脑：身体 不同部位疼痛信号在脊髓传导的上行通路 分为：躯干和四肢的痛觉通路，头面部的 痛觉通路和内脏痛觉通路。躯干和四肢的 痛觉通路包括： 新脊丘束，该束传递 的信息可经丘脑的特异性感觉核群投射到 大脑灰质中央后回（ 3.1.2 区）的上 2/3 处 ，具有精确的定位分析能力；。 旧脊丘束或脊网丘束，在上行途中 多数纤维中止在脑干的内侧网状结构等处，再经 中间神经元的多级转换传递达到丘脑的髓板内侧 核群等结构，与疼痛伴随的强烈情绪反应和内脏 活动密切相关。头面部的痛觉通路：头面部痛觉 第一级神经元胞体位于三叉神经半月神经节，其 轴突终止于三叉神经感觉主核和三叉神经脊束核 。由此换元发出纤维越过对侧，组成三叉丘系， 投射到丘脑腹后内侧核（ VPM ）。自 VPM 发出 的纤维，经内囊枕部投射至大脑皮质中央后回（ 3.1.2 区）的下 1/3 处。 内脏痛觉通路：内脏痛的传入途径比较 分散，即一个脏器的传入纤维可经几个节 段的脊髓进入中枢，而一条脊神经又可含 几个脏器的传入纤维，因此内脏痛往往是 弥散的，定位不够准确。 （ 4 ）参与疼痛信号传导的受体：在传导 通路中有许多受体参与疼痛信号的传导。 其中阿片受体（ - 阿片受体、 - 阿片受体 和 - 阿片受体）是疼痛信号传递及镇痛过 程中最重要的受体。过去认为这三种阿片 受体主要分布于脊髓背角和脑等中枢神经 系统，最近研究发现，三种阿片受体分布 于整个神经系统，包括外周神经系统及中 间神经元 3 、皮层和边缘系统的痛觉整合 脊髓丘脑束进入丘脑后形成二级神经元 ，发出纤维：至白质的躯体感觉部位； 与网状结构和丘脑核相连，因此在感到 疼痛时呼吸和循环会受到影响；延伸至 边缘系统和扣带回，导致疼痛的情绪变化 ； 与垂体相连，引起内分泌改变；与 上行网状激活系统相连，影响注意力和警 觉力。丘脑既是各种躯体感觉信息进入大 脑皮质之前最重要的传递中枢，也是重要 的整合中枢。在边缘系统的某些结构可能 和疼痛的情绪成分有关。大脑皮质是多种 感觉信号进入意识领域形成感觉的重要部 位。大脑皮质在痛觉的整合过程中的主要 作用是对痛觉进行分辨。 4 、下行痛觉调控 在神经系统中不仅存在痛觉信号传递系 统，而且存在痛觉信号调控系统。痛觉信 号调控系统即内源性痛觉调制系统，该系 统不仅能感受和分辨疼痛信号，而且还可 能产生较强的自身镇痛作用。（ 1 ）脊髓 水平的调控：在脊髓背角胶质区存在大量 参与背角痛觉信号调节的内源性阿片肽 ( 脑 啡肽和强啡肽 ) 、中间神经元及各类阿片受 体。 （ 2 ）脑水平的调控：内源性痛觉调制 的重要结构位于脑部的下行镇痛系统。中 脑导水管周围灰质 (PAG) 是内源性痛觉调 制下行镇痛系统中起核心作用的重要结构 。 （ 3 ）下行痛觉易化系统：通过降低痛 阈值 ( 敏化 ) 提高机体对伤害性刺激的反应 能力，也使患者表现出对疼痛高度敏感。 （ 4 ）下行痛觉调控系统的调节因子：阿片肽 是下行痛觉调控系统中最重要的激活及调节因子 。人体自身镇痛潜能在较大程度上受内源性阿片 肽释放及其参与的下行痛觉调控的影响。痛觉调 控系统还参与止痛药的镇痛作用机制过程。外源 性阿片也是通过激活脑、脊髓背角、神经节的阿 片受体发挥镇痛作用。三环类抗抑郁药则是通过 选择性抑制神经末梢对神经递质去甲肾上腺素和 5- 羟色胺的再摄取发挥辅助镇痛作用。 二、慢性疼痛的发生机制 除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，慢性疼痛 的发生还有表现出不同于急性疼痛的特殊发生机制： 1 、伤害感受器过度兴奋：反复慢性刺激促使脊髓背 角细胞发生病理变化，释放神经递质，从而产生逆向动作 电位 ( 由神经传至感受器 ) 。储存在神经末端的化学物质 颗粒释放 P 物质和神经生长因子，提高了伤害感受器的兴 奋性，增强外周痛觉信号向中枢的传递。因此，严重的慢 性疼痛患者甚至可能在无任何刺激的情况下也会感觉到疼 痛。 2 、受损神经异位电活动：慢性疼痛常表现为 在组织损伤愈合后的持续性疼痛。神经损伤导致 神经元的异位电活动是痛觉异常的生理基础。神 经损伤引起的痛觉异常通常与神经损伤方式有关 。神经损伤诱发异位电活动的发放形式与正常神 经末梢受刺激产生的传入活动具有明显的差别， 受损神经可以在无任何外部刺激的条件下产生高 频簇状放电，导致痛觉过敏和感觉异常。 3 、痛觉传导离子通道和受体异常：在慢 性疼痛过程中，痛觉传导离子通道和受体 发生异常变化。 4 、中枢神经系统重构：慢性疼痛的“疼 痛记忆”表现为损伤治愈后疼痛信号依然持 续存在。这种“疼痛记忆”并非心理性因素的 结果，而是具有中枢神经系统重构的病理 基础。“疼痛记忆”将进一步加重慢性疼痛对 患者认知行为和精神心理的损害 （一）腹痛的解剖基础 腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。 前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运 动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导到中枢 。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉 神经纤维均汇集于脊髓的背根。 简言之，内 脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊 髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感 觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经 元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随 脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元； 最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一 感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提 高相应脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的 中枢。 因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根 神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变 的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛， 这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴 别诊断有重要意义。 由于上述神经传导的解剖关 系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓节 段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节 自胸到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记 住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布（表32-1） 。 表32-1 体表标志物与腹部内脏神经分布 体表标志 脊 节 剑 突 胸 6 脐 胸 10 腹 股 沟 腰 1 腹痛的类型 （二）从神经机制腹痛可分为三种基本 类型。 1.单纯性内脏疼痛 传入途径纯系交感神 经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予 。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉 疼痛的特点： 深部的钝痛或灼痛； 疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线； 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏； 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症 状。 2牵涉痛 交感神经与脊髓神经共同参 与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵 涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的 机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时 ，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中 部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平，该节 脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而 后者是我们主要要讨论的。 其疼痛的特点为： 多为锐痛，程度较剧烈； 位置明确，在一侧； 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。 此种疼痛在临床上的 意义比较大，通常反 映器官有炎症或器质性病变而非功能性。 3腹膜皮肤反射痛 只有体神经或脊髓 神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓 神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜 根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经 末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支 配的皮区。 疼痛的特点为： 具有脊髓节段性神经分布的特点； 程度剧烈而持续； 伴有局部腹肌强直、压痛与反跳痛，一般 代表有腹膜受侵。 在临床工作中，我们所接触的腹痛实际上常 为混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时 ，随时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑尾 炎早期，阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石 ，表现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶 心、呕吐；当炎症出现以后，痛觉感受阈降低， 兴奋性增加，在传导途径中影响了脊髓背根中的 体神经，遂发生牵涉痛，疼痛的部位转移到右下 腹；最后，炎症的发展波及邻近的腹膜壁层，又 出现腹膜皮肤反射痛，疼痛的程度更剧烈，且伴 有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。 二、腹痛的病因 （一）腹部病变 1腹膜刺激或炎症 包括细菌感染或化学刺 激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外 漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。 2空腔脏器的梗阻 包括膈疝、贲门、胃与 十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗 阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起 。 3供血失常 栓塞与血栓形成； 扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠 扭转、囊肿蒂扭转等。 4支持组织的紧张与牵拉 如肝包膜张力 的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。 5腹壁肌肉的损伤或炎症。 （二）腹外邻近器官的病变 1胸腔病变 例如肺炎常有上腹部的牵涉痛； 心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛 并放射至左臂。 2盆腔病变 包括输尿管、膀胱、生殖系。例 如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及 腹股沟放射。 3胸腰椎病变 有时疼痛在上腹部，并可因增 加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱 的畸形与压痛。 （三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响 糖尿病 酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引 起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发 生腹痛。 （四）神经源性 1器质性 如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经 炎等均可表现腹痛症状。 2功能性 包括中空脏器的痉挛，肠运动功 能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别 。 三、临床常见类型的腹痛 （一）食管 脊髓节段为胸1胸6。 疼痛的部位常在胸骨后； 疼痛常在病变水平； 可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。 （二）胃与十二指肠 脊髓节段为胸7胸9。 部位通常在中上腹，有时可偏右或左侧， 偶尔可在乳头水平和脐之间； 疼痛加重时，范围可较广泛并放射至背部 或肩胛间区； 可具有以下特点：与饮食有关；可因进食 、服用抗酸剂或呕吐而减轻；常于夜间加重；消 化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。 （三）胰腺 脊髓节段为胸12腰2。 疼痛可在上腹部，但有时范围广泛； 一般说来，头部病变位于中线右侧；胰体 病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中 线左侧； 疼痛常可感觉于腰背部； 疼痛通常为持续性且较重，但有时可 以轻微。 （四）胆道 脊髓节段为胸6胸10，主要为 胸9。 胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹； 胆管的疼痛位于剑突下或中上腹； 疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区； 起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄 疸。 （五）小肠 脊髓节段为胸10。 疼痛部位在脐周； 通常为绞痛性质。 （六）结肠 脊髓节段为胸8胸12。 部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐 与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结 肠在脐左，直肠在恥骨上或腰骶部； 疼痛可为绞痛性质； 可因排便或排气而减轻； 可伴有排脓血或粘液。 （七）肾与输尿管 脊髓节段为胸12 腰1。 解剖部位在腹膜后，属于躯体痛， 在患侧腰部可有压痛和叩击痛； 泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会 阴部和大腿内侧； 可伴有排尿痛或血尿。 （八）妇科疾病 与急腹症鉴别诊断有关的妇 科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵 巢破裂。 特点如下： 疼痛部位主要在下腹； 与月经有关；可有停经史，疼痛发生在 月经中期或中期后； 可有内出血症状； 阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的 肿块。 四、急腹症的诊断与鉴别诊断 （一）病史采取和症状分析 1问腹痛： 由于腹痛是急腹症的主要 表现形式，所以首先要问腹痛，并询问有 关腹痛的情况。 （1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官 的病变，有定位价值，在鉴别诊断上很有 重要 【 上 腹 部】 右上 ： 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、 急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 右下肺及胸膜炎症 、右肾结石或肾盂炎 中上： 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺 炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、 酸中毒 左上 ：急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围 炎、脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾结石 或肾盂炎、心绞痛 脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛 症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或 毒素引起的腹痛 【下 腹 部 】 右下： 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎 、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核 、肠肿瘤等 右输尿管结石 下腹： 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆 腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏 重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 左下： 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢 、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等 左输尿管结石 （2）腹痛的性质：通过对腹痛性质的了 解，对诊断也有参考意义。例如，绞痛往 往代表空腔脏器的梗阻，如肠梗阻、胆管 结石等，并常有阵发性加重；胆道蛔虫则 常有剑突部位的钻顶痛；消化性溃疡穿孔 多为烧灼性或刀割样的锐痛，可迅速扩散 到全腹；胀痛常为器官包膜张力的增加、 系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。 （3）腹痛的程度：有时和病变严重的程 度相一致，如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血 等病变腹痛剧烈；但病人对疼痛的耐受性 有很大差异，如老年人或反应差的病人， 有时病变虽重，疼痛却表现不太重。 （4）腹痛的放射或转移：由于神经分布的关 系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区 域，如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼 痛；胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；肾 盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟 方向放射。此外，疾病不同阶段的牵涉痛，可引 起腹痛部位的转移，最典型的例子，是阑尾炎的 疼痛。根据这些特点，对引起腹痛病变的定位诊 断有很重要的参考意义。 2问病程： 包括腹痛发生的时间，起病是缓 渐的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。 腹痛 发生的时间结合病人的周身状况对我们判断病情 的轻重缓急有很大的关系，如发病时间很短而病 人的周身情况恶化或伴有休克，常提示有严重的 腹膜炎或内出血。此外，腹痛发生的时间对我们 考虑应采取何种诊断性措施亦有关系，例如刚发 生不久的中上腹或脐周围痛、不伴有右下腹的压 痛和反跳痛，并不能否定阑尾炎的存在，此时， 需要进一步的观察。又如，在病程12h之内的急 性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段 时间重复取血才能确定诊断。 穿孔或肠扭转等常发病突然，有些 炎症则起病缓渐而呈逐渐加重。此外 持续的疼痛常提示炎症或血运障碍； 间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏 器的梗阻或结石。 3问呕吐： 胃肠道疾病常伴有呕吐。 对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐 后疼痛是否减轻都应该注意。此外，呕吐 出现的早晚，吐的内容物（酸、苦、食物 、粪质、蛔虫等），对判断梗阻的部位和 原因等都有重要的意义。 4问有关症状 ：如腹痛是否伴有排便 的改变，骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓 血便常提示有肠道的感染；反之，如腹痛 无排便和排气则可能有肠梗阻。腹痛伴有 尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示 患有泌尿系的感染或结石。此外，是否伴 有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等，亦 须加以注意。 5问诱因 ：一些急腹症有时和一定的 诱发因素有关。例如饮酒和进油腻食物可 诱发急性胰腺炎或胆道疾病；暴饮暴食后 可发生急性胃扩张或溃疡穿孔；急性胃肠 炎可因饮食不洁而发生。此外，创伤、受 凉、精神因素等都可能是某些急腹症的诱 因。 6问往史： 过去的病史可能有助于急 腹症的诊断。例如，过去有无类似发作， 频度及规律；以往的患病和手术史以及长 期接触某种有害物质的职业史等，可能都 与现疾病有一定的关系。 7问月经 ：对女病人要问月经。末次 月经的日期，既往周期是否规律，有无停 经及停经后有无再出血，血量与以往月经 量是否相同等，都应仔细询问。 8问治疗 应了解患者过去的治疗经验 ，这次疾病发作后用了哪些治疗及其对治 疗的反应，作为诊断和处理的参考。 （二）体格检查 1要重视周身情况 观察患者的一般状况、神 志、呼吸、脉搏、血压、体温、舌苔、病容、痛 苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。 不忽视全身体检，包括心、肺。 对周身情况的观 察在急腹症是十分重要的，可以初步判断患者病 情的轻、重、缓、急，是否需要作一些紧急处置 ，如输液、输血、解痉、镇静、给氧等，然后再 作进一步的检查。 对危重病人，检查的顺序有时也不能按 一般常规，也不能过于繁锁；可重点地进 行问诊和最必要的体检后先进行抢救生命 的处理，待情况允许再作详细检查。这一 点是与对待一般疾病有区别的。 2腹部检查 要重点注意下列各点。 （1）观察腹部外形有无膨隆：有无弥漫 性胀气，有无肠型的蠕动波，腹式呼吸是 否受限等。 （2）压痛与肌紧张： 固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌 紧张常为下面有炎症的表现。 表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张 而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官 病变引起的牵涉痛。 全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直， 为中空脏器穿孔引起腹膜炎的表现。 对于急腹症，触诊的手法要轻柔；先检 查正常或疼痛轻的部位，逐渐移向疼痛的中 心部位。 诱导反跳痛有两种方法： 在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊； 让患者咳嗽。这样，即可引出反跳痛 。 （3）腹部有无肿块：炎性肿块常伴有压 痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚； 非炎性肿块境界比较清楚。要注意肿块的 部位、大小、压痛、质地（软、硬、囊性 感）、有无杂音及活动度等。 （4）肝浊音界和移动性浊音：肝浊音界消失， 对胃肠穿孔有一定的诊断意义。但有时肺气肿或 结肠胀气可使肝浊音界叩不出。此外，胃肠穿孔 时，肝浊音界也不一定都消失，这决定于穿孔的 大小和检查时间的早晚。所以，要辅以腹部X线 透视。少量积液时不容量发现移动性浊音，但发 现时对腹膜炎的诊断很有意义，可用诊断性穿刺 来证实。 （5）听诊：对肠鸣音的改变要连续观察 ，要重视音调的改变，如金属音、气过水 声等，高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现 肠襻提示可能有肠梗阻存在。但肠梗阻在 肠麻痹阶段也可有肠鸣音的减弱或消失。 3直肠、阴道检查 对于下腹部的急腹 症，直肠检查有时可以触及深部的压痛或 摸到炎性的肿块。对已婚妇女请妇科医生 协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊 断。 （三）实验室诊断 1化验 血白细胞、尿、粪常规、酮体 及血清淀粉酶是最常做的急诊化验。怀疑 卟啉病要测尿紫质；疑铅中毒应查尿铅。 2X线检查 作胸腹透视目的在于观察 胸部有无病变，膈下有无游离气体，膈肌 的运动度以及肠积气和液平面。有时需摄 腹部平片（取立位或侧卧位）。当怀疑乙 状结肠扭转或肠套叠时可行钡灌肠检查。 3B型超声诊断 近年来B型超声检查在 急腹症的诊断中起重要作用，可以发现胆 系的结石，胆管的扩张和胰腺、肝脾的肿 大等。对于腹腔少量的积液，B超检查较腹 部叩诊为敏感。在宫外孕的诊断中，有时 可看到子宫一侧胎儿的影象或输卵管内的 积液。B超对于腹内的囊肿和炎性肿物也有 较好的诊断价值。 4诊断性穿刺及其他 对于腹膜炎、内 出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断 性穿刺。目前较多采用超声定位下的细针 穿刺，既准确，