糖尿病围手术处理（）课件

糖尿病病人围手术期的处理 近年来观察到糖尿病的发病率逐渐增高， 而糖尿病病人中不少患者同时患外科病而 需手术治疗；糖尿病的一些并发症需要外 科处理；某些疾病或手术可能诱发糖尿病 ；手术纠正糖尿病或治疗糖尿病。可见， 糖尿病与外科关系密切。 糖尿病病人围手术期的风险 心血管 糖尿病性心脏病包括心脏和大血管、微 血管、心肌自主神经、冠状动脉粥样硬化 等。其中以冠心病最为常见。糖尿病性心 脏病的临床表现不典型，约1/3以上的病人 发生无性心肌梗塞，因此对所有糖尿病病 人进行手术前都必须看作有冠心病可能 糖尿病病人还能发展为心肌病并在无明显 冠状血管病室发生充血性心力衰竭。术前 的评估必须特别注意查询早期充血性心衰 的可能性可疑症状。因为这将会改变处理 的方法。 高血压 世界卫生组织报告糖尿病人群高血压患病 率为20%-40%，为普通人群的1.5-2倍， 糖尿病人合并高血压的最大危险是加速了 动脉粥样硬化，冠心病发生率比非高血压 糖尿病病人高4-5倍。 肾病 在糖尿病发生20年后，约50%有糖尿病肾 病的临床表现。是糖尿病病人致死的重要 原因之一。糖尿病肾病有广泛的肾小球滤 过率减少导致血容量增加而发生高血压 自主神经病变 自主病变涉及胃肠道，可使排空迟缓，损 害食管和胃肠道的功能，糖尿病病人胃肠 道功能紊乱的发生率与年龄、病程、空腹 血糖值密切相关。 感染 感染时糖尿病重要的致死原因之一，手术 后的糖尿病病人有7%发生革兰氏阴性杆 菌感染，而非糖尿病病人的患病率不到 1%。控制血糖可能对预防感染、维持宿 主抵抗力是重要的。 创伤不愈 创伤愈合的缺欠包括: 1胶原合成缺乏 2缺乏牵引韧力 3白细胞功能受抑制 4毛细血管内向生长减少 给予胰岛素治疗甚至不一定要血糖降到正 常即能改善这种状况。 麻醉和手术对糖尿病的影响 在烧伤、败血症、创伤和心肌梗塞时，应 激反应机能是非糖尿病病人引起糖尿病， 手术的侵袭类似应激反应也常能导致高血 糖。 糖尿病病人围手术期处理关键是调整高血 糖及代谢紊乱。 术前处理 糖尿病病人的术前处理应根据择期或急诊 手术进行处理。对于平诊择期手术，应在 术前3-7天入院，内外科医生应密切配合 ，对病人应掌握内科情况，包括营养状态 、血糖水平以及可能存在的并发症，如冠 心病、高血压、神经病变、视网膜病变、 肾病等。 病史中还要了解以往酮症酸中毒，低血糖 及发生的次数、要通过详尽地询问病史， 细致的体检以及必要的实验室和功能检查 ，如血糖、尿常规、血气、尿素氮、肌酐 、心电图、心脏多普勒超声、眼底等，掌 握病人的整体情况。 要求术前调控空腹血糖低于8.3mmol/L， 尿中无酮体，24小时尿糖调控在5-10g， 这样会大大减少术中及术后并发症。术前 已用口服药物来控制血糖的病人，在术前 2-3天都应改用普通胰岛素注射。 对于急诊手术的糖尿病病人应权衡糖尿病 的程度，有糖尿病急性并发症如酮症酸中 毒、高渗性非酮症综合症，在病人允许的 情况下，尽量争取时间作必要的准备和治 疗，根据血糖情况给予胰岛素滴注，1小 时后开展麻醉和手术。如严重的腹部外伤 ，大出血等必须立即手术者，也要在术前 取血、尿标本化验检查，术中根据结果再 处理。 术中和术后处理 血糖的监测： 1围手术期血糖的检测十分重要，术中和术后波 动很大，血糖过高或过低都会引起病人昏迷，而 手术麻醉也使一些病人神志不清，由于昏迷原因 的不同，如果不检测血糖，处理有误，引起的后 果是严重的。 2血糖监测术前测血糖一次，术中根据时间的长 短复测血糖1-2次，术后也要复测一次，以后每 天测血糖多次（根据病情） 血糖在14 mmol/L 以下，可不处理糖尿病 ，手术中密切观察。血糖在14 mmol/L 以 上，可给予开设第二路通道给予生理盐水 加RI静脉泵推注，每小时推入RI 0.1 U/kg ，如12 h 后血糖下降不明显，RI增加至0 1502 U/kg。要求控制血糖不得低于 70 mmolL为宜. 术中钾的补充，输糖时细胞外钾向细胞内 移动，会导致血钾过低的心率紊乱，甚至 心脏停跳。治疗早期即应补钾。若最初钾 水平低于正常，输入液中加入氯化钾，若 最初的钾值55 mmol/L 则不加氯化钾 。 补钾采用的是GIK（葡萄糖加RI及氯化钾 ）混合液，即5%葡萄糖500 ml+RI 12 U+10% KCl 10 ml。 胰岛素的应用 使用的方法一般是将普通胰岛素加入葡萄 糖中静脉滴入，胰岛素与糖的比例以1-2 比5-7为宜，保持血糖在8.3-13.9mmol/L范 围。术后继续静点，至进食后可酌情改变 皮下注射每6小时一次。低血糖调整剂量 。 病人的营养维持 手术后病人多数暂不能摄入足够的营养物 质，尤其开腹手术，机体处于饥饿状态下 ，容易分解体内的脂肪和蛋白质，使酮体 产生增多，易合并酮症酸中毒，所以外界 补充能量是必要的，术中及术后给足够的 胰岛素情况下也要给适量的葡萄糖，可以 减少蛋白质及脂肪的分解，提供脑组织对 糖的需要。 术后应尽早恢复进食，进食后可以皮下胰岛素控 制血糖，也可以饮食配以口服降糖药控制血糖， 如超过3天的禁食者应考虑静脉营养补充每日葡 萄糖量保证在250-300g，蛋白质0.8-1.2g/Kg， 脂肪0.6-1.08/Kg按此量配制。总液体量应保持 在2500-3000ml。进食后RI改用每日4次皮下注 射，剂量参考静脉输液时的每日量。不应骤停RI 直至每日所需RI20 U，血糖水平仍佳时，可 恢复原来的非胰岛素治疗。 总之，我们要重视询问病史，术前常规检 查血糖，尿糖（尤其老年患者），发现外 科疾病合并糖尿病。外科糖尿病的处理重 点在于有效的监测控制血糖水平，维持机 体内环境稳定，促进伤口愈合