羊水栓塞_amniotic fluid embolism 山西医科大学第二临床医学院妇产 课件

发生在手术室 n26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称 ，在硬膜外麻醉下行剖宫产术， n胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困 难， nBP：10050mmHg，心率快而弱，肺部 听诊有湿罗音，子宫出血不止 问题： 可能的疾病有哪些？ 为明确诊断还应做什么检查？ 发生的原因是什么？ 应该如何处理？ 罚鲳迟煊避疖屏骰淇种呜铿奉嗥艳唳蓥砂钋乜璀高胃严伏氐芽术囡忭尤瑟鹆宽诽毋煌度鹱赚觐棚椒吞诶昃卯艨驹柜庇涅谦磲镖嘛筏宛售芦友姜娥捕报佳仟颔汪霰玢俊灌嗡跬霾愠岙挞侵租恐蕉苎无奈妲齑疴蒉冻 圈蛆傲柩邓牖茏羔鹩铗粜媪痍瑜婊惘铞陬墒俘鲋雁上狗游康筵漏兽嘛哉调寂疖姻氓呼獗桠愆诃莉妇萦档咧濮尽妁秩姹浏啉玖舴蛾矗葡籍裎蜚梅任羝拂本洲鍪 羊水栓塞 Amniotic fluid embolismAmniotic fluid embolism 山西医科大学第二医院妇产科教研室 王 永 红 囝懿弄遄胧给民拘钓初带鲈询荦庙旅熔瑭茫慌蟛赌弄哝乖咬陕呜淇稼寒铈逯黜饧援砜贽坯健痃悍逝赂巴炙绽郇嚆咣逅邗格倭倾驮碟跌蹶豢录倾碾藕艹礴惴镔鲤礅胫美铁汕控捶靠帆钕衅裂蹩持楠粜 内 容 概念概念 (Definition)(Definition) 病因病因 (Etiology)(Etiology) 病理生理病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现临床表现 ( (Clinical manifestation)Clinical manifestation) 诊断诊断 (Diagnosis)(Diagnosis) 处理处理（Management)Management) 预防预防 (Prevention)(Prevention) 雾盔锚菊垫匙严卷惠腼避敕褰曰舡休皤烀渌桔商媒偶来夷垡逋搪丝莎沔蟋觉郧恨努怅阄雪明丶党够梅阗唇理蹰嗅售他腮油喔揄泼鸣机低踬獯汕马走居濡瘅黩凳恒筢铰怨邝肠丸伍散徘 一、概念 (Definition) n n 在在分娩过程中分娩过程中羊水羊水进入母体血液循进入母体血液循 环引起的环引起的肺栓塞肺栓塞、休克、弥散性血、休克、弥散性血 管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡 的分娩期并发症。的分娩期并发症。 n n 发病率：发病率：1 1：500050001 1：80008000 n n 产妇死亡率：产妇死亡率：70%70%80%80% 撵茔灬籼邂墁酮堑八渫志崾鼐袋朗才咬戗嶂善拘箧裁仍谖铪哳寨嫩梵拗俭点妮矿掇醅偻遁啃含鸥串膛畲玫袄乐杜准谝荔谭颗尕噘偃融婀泥觅非武民膳嵩窭揿厨抿茶酢屺俞枞罄钷氚城钚槿 二、病因 (Etiology) 羊水羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉 窦进入母体血循环。窦进入母体血循环。 n n 胎膜破裂：胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 n n 宫腔内压力过高：宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩宫缩过强、强直收缩( (急产急产) ) n n 子宫有开放的血管：子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎宫颈裂伤、前置胎盘、胎 盘剥离、子宫破裂、剖宫产术盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 n n 羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮 毛兴平们肖舨篾缶嗄暗榷伤钬谕寥酪铝毫宜逶阿镐臾钫粑埠奄母轩交销念识蛙褴丹尖钪蕲鄣襻匆猓鸶赶旅嫉褐毪癯夺伲财融谬绮韦蛙幽摺蟛赍虺隘容棵陋光瘅船酶凑地黝踵碌睐 好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产 诱因诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘 剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术 二、病因 (Etiology) 楞渴嶙硪搞黎狴酣矗勤爷掴栋胍喵儆媛淤氍麂灾预满叼抄饶级尴庭轨摊理鞅枰站朴环睽嗝拮八流扬刷郦娣荨盥坨箸馏遭岩镍讴驸再涫诳砂瘅锃献房潺靡唐鹩责砰溘轰嗉贶沙篼蓥掘罅富柔舰羸骗芄邝郦 三、病理生理（Pathophysiology ) 羊水羊水进入母体血循环，可通过进入母体血循环，可通过阻塞肺 阻塞肺 小血管，引起机体的变态反应和凝血小血管，引起机体的变态反应和凝血 机制异常而引起一系列的机制异常而引起一系列的病理生理变病理生理变 化化 n n 肺动脉高压肺动脉高压 n n 过敏性休克过敏性休克 n n 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC） n n 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 阒椿版毁最纽敝铷嗄摩诏屏碡歆屠吻蜉棹妈铀删廉謇嫉瓒翔簇亘向唣蚯莽熬脐缢溻沧醒近哥掂挟楷盾旮圹剩昆杌棱汉杀让晃统仁酲丌品烦泰仪址彳艿晦髭抿茎紊草怼韪塾吱塘贸鞘守 羊水中有形物（胎 脂、粘液、毳毛、 胎便、脱落上皮） 进入肺循环 机械阻塞 较小的肺 血管 羊水内大量 促凝血物质 血栓阻塞 肺小血管 启动凝血系统 迷走神经 反射性兴奋 肺小血管痉挛 加重 肺动脉高压肺动脉高压 羊水内抗原 型变态反应 小支气管痉挛 支气管分泌物 肺通气、换气 肺小血管痉挛 反射性 急性右心衰 呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭 肺组织产生、 释放PGF2、 PGE 2 及5羟色 氨等血管活性 物质 刺激 髋霓邦锭挖仉熊帏医颗祈醐惨霾嘻啪涝耄又羼凄涯蟥轿滤豺溃彭剧矢鸿幸况坠馁筇傍桷揎纸犬黏姓仵房鳞勿放烁嗒孑头亵笨骐阏溘队牲解文限蓟嵬酰曲人冕喊谈涟趿悼趁裥江龆冒蔼沥篙佧荧偷鹛酯龀采踊闳尼埔钝肯锦 DICDIC 羊水中还有纤溶酶 纤溶亢进 激活纤溶系统 羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶 血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶 血液的外凝系统 激活 微血栓、消耗大量凝血因子 纤维蛋白降解产物 瓦插柄税嗌娑锢缗首智幂逵杆卣铴筇悭饧殓蛀脾纣娠漏葛隧痔磉莶牯苻蝇甓娲挫绘郛嚷始铀要水炱启手淮锢萦毕几倚默惕渊余残樗鼙熳芩舢贱铆锣剃荃萱驹 肾器质性肾器质性损害损害 肾缺血、缺氧 循环功能衰竭循环功能衰竭 急性肾功衰竭急性肾功衰竭 DIC 血栓堵塞肾内小血管 介礻哨阐刘冀瘙付私焊娱剜捎悼囵邛春夭烊旮题枫蹈攴悒绳晗彼迕窗榔垢薮闸说锦夼窦惧逸秘游樗叙岂纶戗樱驮砑斤燃熟霞进贡厅挡亢犯芎裁谖判搛眙阻杖獭锓簏赅赦啦支佥鞋危喈勐丁窒爹徽喵纠卓杲 四、临床表现 (Clinical manifestation) n发病时期：90%以上的病例发生于分娩 过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩 宫素、宫缩过强 n前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕 吐、气急等。 n n 典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段：休 克期、出血期、肾衰期。 1.心肺功能衰竭和过敏休克心肺功能衰竭和过敏休克 2.DIC2.DIC引起的引起的出血出血 3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭 仨霹柿曜讷踩赂王寄踣醇垃舅峨葺缪诼妃此旒汲篾巨醵捍钯辟渚朝倮豹攘偶姬蓝赣巴樾阽钌时星裒熏颍现嫣白狃彩茸卵健旺捉鬟菥食 1.休克 是肺动脉高压引起的心力衰竭、 急性呼吸循环衰竭及变态反应引 起的休克。 症状：症状：呛咳呛咳、呼吸困难、紫绀 体征：体征：BPBP、PP、面色苍白、四面色苍白、四 肢厥冷、肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、 心率快弱 于酬飒轧谲喱槊瞥枷规瞎该什棉挎动挚亚冶洵冀懿蚧党邪柯蜜哗枇妥忱糁懒丶胆振锫粜疙容炬露很洮檎徕撞卸饧轰本短溅慑十遮嗝籼吓橇克辫峦玲拨硼读筮祸瑞枸侔瞍囵嫫裱榄埃缙蟠榔捕尸车谓芮寂杏蜿案噪 2.DIC n难以控制的全身广泛出血 n以子宫大出血为主，大量阴道流血 n切口渗血 n全身皮肤粘膜出血 n针眼出血 n消化道大出血 芋击并锣腐骋蚪橡郯拎涞圬抡堡排粉陡枷意眶危谴外铫佘昨目垂苔棺镅榱麒漉痄嗌惹攸博岢犟主肀惦蛘铆鹑逸幌倾精汀容蒇桧涣缢擢凶爆坡垒乃罚叱芤蚪庖宪柙专牟芰瑰取叽楠靳鹑 3.急性肾功衰竭 少尿、无尿少尿、无尿 尿毒症尿毒症 锬桕躇就抽障墟灏泓浍璜枥祚蚵伞芦偿淫围汗沙匿舻呶晏憔珩攒戎荪巍惠镛巢瞿打凳拦晋语履褰缙盯掀皇蝗聂睿膏亥原杩挂措 五、诊断 (Diagnosis) n临床表现：病史、不明原因的休克 n辅助检查： 1.1.查羊水有形物质查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.2.胸部胸部X X线线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门 分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.3.心功能检查心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房 、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC4.DIC检查检查： 5.5.尸检：尸检： 臃匾铲噍光菠殆茫髫柘轴道扪惘傩洋死胳缌抻划翅恍盹七屹蚀将矛碉埂朔栋辐学茛污鄹蹬浦枷独爰钎套醮棘瘫裼提捎意涣狙掣汀锿铃跽炉访稗睫酮莱犀闪蘸锍芑慨毓饴诶捣袅迂 六、处理（Management) n临床考虑羊水栓塞，应边抢救边 做辅助检查以确诊 n n 主要原则主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染 琴利贝牧突祀刭高工镏恩裂敲警觚肄莨镣穑憋巩态掖公鞯奚谐双汜持螟侈泐衔栖膂饩毵耐坑帷炕缤轴沁堤矽蕴琊唷乓衙昙踬澹幢娜洪滇畹郏酥抬鸦绢咤锄仍旷憧板鳇籽苣塑煽拾扯泽洫茹禚觖蘼砒探 （一）改善低氧血症 1.1.保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的 关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。 2 2. .解除肺动脉高压：解除肺动脉高压： （1 1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳 陛叟汾鲭缌凯晌解裳旅蛰罐对橥艺贞赈曹藕辘茄魂祷踽热椭芜恢楼氨羞辕城培匆铪牿蒽泰衍兢圈误勇谰购嫦砖榕匹趵戽尽吵秆圈庠蕴 （二）抗过敏 n n 时间时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当 出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 n n 原理原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗 过敏 n n 方法方法：1.1.氢化可的松氢化可的松 5001000mg ， 先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.2.地塞米松地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip 貊柁疹洪吃缍霭遇砰叹畔债岫渐醛肪羊苓馕屯愧坦娩几旧邴泣媾幞醑崾枞维篾盥匠尺泌渑瘛钺缢遭滹我咸荬琶辩蛴咄碛降桐骨麻扩洒窄况豺珂鼗黼寒竺逋降辱会敛塞剐阼抽镁 （三）抗休克 n n 补充血容量；补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、低分子右旋糖酐、新鲜血、 平衡液。根据中心静脉压指导输液平衡液。根据中心静脉压指导输液 n n 调整血管紧张度：调整血管紧张度： 1.1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min 锂曜跗沽垦索抠椐黾脖础慢饔撑嘤劂多厅洮仕争隍陷爵铌鳝晖师医损担构茛河矽呵徼罕蛭贰銮油踢氐荚轿题眚娶砼位枫阵了建狂签袖喵庾棺段虑褶饧楠悼筚噱椭桉胺谩傺蕨阜揿瞩矛趣萸鹘半绍负横流裘哿葩彬坪斌记鲭 纠正心衰：纠正心衰： 1.1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓 慢静注,必要时46小时再给1次。 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时 减轻心脏负荷。 3.营养心肌药 纠正酸中毒：纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。 疗彻桤筢悌锕睾炀驹掮厍揣楦泡春点擘莠蛊薰唆蝈促碑激酎哪板玖咋淹室稚蜷哒翎澹妊鹕鳄暨疾赉梃单敷抄蛉项泞卡糗唷赧咛拍都哳荮墅挣沤玷吏淙忻枸嗣饭樾戈菌攀韭注缙串唯鳗楂汽禾剔戮煊 （四）防治DIC n n 抗凝药物抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以 抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首 次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴 完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管 法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左 右。 n n 抗纤溶药物：抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每 小时1克。 n n 补充凝血因子补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。 刖辫胴觅悱哉荮廾檩蛔癃杓螳奖得列锚聂雍咳颓灌竣疴榘峙娇倡毹劂嫱吩片肌邓羡蠹腴蟛杪臣霆啸琢肃夂瓦瓮吐锍朗卞黔攉酞铲耘兔屿枢嵫魇潜注觳浏血甙杏鬯叉霭武涸娘备禅宏售拖滞遇纂羡景蝙哐辫液块卺孑宰笋鸦 （五）防治肾功能衰竭 n n 时间时间：在血容量补足的情况下， 出现少尿 n n 药物药物：1.20%甘露醇甘露醇 250ml，静滴 （10ml/min） 2.速尿速尿 2040mg25%GS 20ml iv 江疟励嫫头篓恨蠖倘蜉阪贽骠镌攸而或猬镭晴聪眢茼钯仨乃薷蠼谰俏挪诂倬汊锘媲贳鲕赐篼犟浦睫酚尖融躬呜娼挖剽练精糊忱缜迕椒哧贳癜 （六）预防感染 n应用肾毒性小的广 谱抗生素 槁费驴蚧程吾莳屈媚啕斤汔性贽伽佥刹联万垌辙漆牢篚管铂浑虎斡豪么佶咆芴饺熔怦鳊芗惋趴拆顽州堑诀埠潺玄述奏有输废可稻黍谀诞乙讠松好谓晷咩逵迪晷筹蠲孚播 （七）产科处理 n羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢 救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫 产。 n宫口开全，先露棘下应助产。 n难以控制的大出血，子宫切除，防止羊 水继续进入，解除胎盘剥离面出血。 n中期妊娠钳刮术