第十章分娩期并发症妇女的护理课件

第十章 分娩期并发症妇女的护理 第一节 胎膜早破 Premature rupture of membranes (PROM) 妇产科护理学 【定义】 临产前胎膜破裂称胎膜早破 l足月胎膜破裂：妊娠满37周 l足月前胎膜破裂：妊娠不满37周 发生率占分娩总数的2.7%17% 第一节 胎膜早破 妇产科护理学 【原因】 生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔内压力升高 胎儿先露部高浮 营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育 不良 宫颈内口松弛 创伤、妊娠后期性交 第一节 胎膜早破 妇产科护理学 【临床表现】 症状： l突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少 量间断流出 体征： l腹压增加羊水即流出 l肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流 第一节 胎膜早破 妇产科护理学 【处理原则】 期待疗法 终止妊娠 第一节 胎膜早破 妇产科护理学 【护理】 病史 身心状况 诊断检查 l阴道窥器检查：见液体自宫颈流出 l阴道液酸碱度检查：pH6.5 l阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮 l羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前 羊膜囊 第一节 胎膜早破 护理评估 妇产科护理学 【护理】 有感染的危险：与胎膜破裂后下生殖道 内病原体上行感染有关 可能的护理诊断 预期目标 l孕妇无感染发生 第一节 胎膜早破 妇产科护理学 【护理】 严密观察胎儿情况 积极预防感染 预防脐带脱垂 健康教育 护理措施 第一节 胎膜早破 护理评价 略 产 后 出 血 Postpartum Hemorrhage 定义 胎儿娩出后24小时内失血量 超过500毫升 80%多发生在产后2小时内. 产后出血病因 宫缩乏力Uterine atony 胎盘因素Retained placenta or Placenta accrete 软产道裂伤 Laceration of the lower genital tract 凝血功能障碍 Coagulation defects 病因宫缩乏力性出血 影响子宫肌正常收缩和缩复功能的 因素 1. 全身性： 产妇精神过度紧张 过多使用镇静剂、 麻醉剂 急慢性疾病 产程过长 病因产后宫缩乏力性出血 2. 局部性： 子宫肌发育不良 子宫过度膨胀 子宫肌水肿、渗血 子宫肌纤维退行性变 子宫肌瘤 前置胎盘 膀胱、直肠充盈 病因胎盘因素 胎盘滞留： 第三产程30分钟 胎盘剥离不全：宫缩乏力、膀胱充盈 胎盘嵌顿：宫缩剂应用不当，粗暴操作 胎盘粘连或植入：子宫内膜炎、内膜损 伤、蜕膜发育不良 胎盘或/及胎膜残留:第三产程过早干预 、子宫内膜炎 病因软产道裂伤 1. 宫颈裂伤 宫颈未开全，胎儿娩出过快 宫颈未开全，行阴道助产手术 2. 会阴、阴道裂伤 胎儿过大或娩出过快 会阴体过长过紧或有疤痕 过早会阴切开 阴道助产手术操作不当 接产时保护会阴方法不当或不及时 病因凝血功能障碍 以播散性血管内凝血(DIC)为特征 1. 产妇原有全身性出血倾向的疾病 2. 与此次妊娠有关的凝血功能障碍： 重症胎盘早剥 重度子痫前期 羊水栓塞 死胎滞留过久 重症宫内感染 临床表现及诊断 共同特点： 产后出血过多 继发失血性贫血、休克、DIC 急性肾功能衰竭 多脏器功能衰竭 易感染 正确估计出血量 称重法：失血量分娩后敷料重分娩 前敷料重（血液比重为1.05g 1ml） 容积法：专用产后接血容器收集血液 面积法：10cm10cm10ml， 即1cm2为1ml 根据休克程度估计失血量（为粗略估计） 休克指数脉率收缩压 指数0.5 为血容量正常 指数1，失血量10%30%（5001500ml） 指数1.5，失血量30%50%（15002500ml ） 指数2，失血量50%70%（25003500ml） 临床表现及诊断-宫缩乏力 1.出血特点： 胎盘剥离延缓 间歇性 血色暗红,可凝 2.子宫收缩不良的征象: 宫底高，宫体软, 轮廓不清 3.易出现隐性出血 临床表现及诊断-胎盘因素 胎儿娩出后、胎盘娩出前阴道多量出血 胎盘剥离不全：探查胎盘部分剥离 胎盘粘连：徒手易剥离 胎盘植入：徒手难剥离 胎盘剥离后滞留：探查胎盘已剥离，但滞留于 宫腔 胎盘嵌顿： 胎盘或/及胎膜残留 临床表现及诊断-软产道裂伤 宫颈裂伤: 严重时累及阴道穹窿、子宫下段 产后宫缩乏力性出血与子宫颈裂伤鉴别 宫缩乏力 宫颈裂伤 出血开始时间 胎盘娩出后不久 胎儿娩出后立即 出血特点 间歇性，可凝 持续性，可凝 子宫收缩情况 不良 良好 子宫底高度升高 正常高度 应用宫缩剂后 出血减少或停止 不因子宫收缩减 少出血 阴道检查 宫颈无裂伤,血从 直视下见宫颈 宫腔流出 裂伤，多两侧 临床表现及诊断-软产道裂伤 2.会阴、阴道裂伤 度：会阴皮肤及阴道入口黏膜 度：会阴体肌层、阴道后壁黏膜、阴 道后壁两侧沟； 度：肛门外括约肌 度：阴道直肠隔、直肠前壁及黏膜 临床表现及诊断-凝血功能障碍 1.孕前或妊娠期已有出血倾向或引起凝 血功能障碍的原发疾病，或继发于其 他原因所致的产后出血、休克基础上 。 2. 出血倾向，血不凝，持续不断，常伴 其他部位出血。 3. 休克出现早, 与出血量不符 临床表现及诊断-凝血功能障碍 5. 实验室检查 血小板100109/L或进行性下降 纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降 3P试验阳性 PT延长或缩短3秒以上 外周血破碎RBC10% 抗凝血酶-3含量及活性降低 处理 原则：针对病因，迅速止血 迅速建立静脉通道 纠正休克 防治感染 处理快速输液输血 争分夺秒，快速补液 60分钟内输注10002000毫升，输注量可达估计 失血量的3倍 等渗盐水、平衡液或低分子右旋糖酐 估计失血量1000毫升或贫血严重应输血：浓缩 红细胞、血浆 出现DIC需输注血小板、纤维蛋白原、冷沉淀 判断补液量是否足够：神志、心率、血压、肤色 尿量、尿比重、中心静脉压 中心静脉压与补液的关系： 中心静脉压血压原因处理原则 低低血容量严重不足充分补液 低正常血容量不足适当补液 高低心功能不全或血容 量相对过多 强心、纠酸 、扩血管 高高血容量过多舒张血管、 利尿 正常低心功能不全或血容 量不足 补液试验 处理宫缩乏力 1. 按摩子宫止血 经腹按摩子宫底 腹部阴道双手按摩子宫法 2. 宫缩剂 缩宫素、前列腺素(米索）、欣母沛 多种途径：肌注、静脉注射、静脉滴 注、子宫体或宫颈注射、含服、纳肛 根据病情选用，联合或重复使用 3. 填塞宫腔：24小时后取出，取前先用宫 缩剂，注意止血假象 4. 手术止血： 结扎血管 子宫动脉上行支，腹式或阴式 髂内动脉，腹式 髂内动脉栓塞术 子宫切除：次全切或全切 处理宫缩乏力 处理胎盘因素 采取相应措施取出胎盘 胎盘剥离后滞留按摩宫底，加强宫缩 ，导尿，徒手取出 胎盘粘连、剥离不全或胎盘、胎膜部分残 留徒手取出胎盘、大号钝刮匙刮宫 胎盘嵌顿静脉麻醉后取出 植入性胎盘子宫切除、甲氨喋呤、米 非司酮 处理软产道裂伤 明确裂伤部位，按解剖部位立即缝 合,恢复原来形态 处理凝血功能障碍 消除病因 抗休克及纠正酸中毒 抗凝血药物:肝素 补充凝血因子:新鲜血或血浆、纤维 蛋白原、冷沉淀 抗纤溶:6-氨基己酸、止血环酸 抗血小板聚集：潘生丁、阿司匹林、 低右 处理髂内动脉栓塞术 可在有条件开展介入疗法的单位选用，适应证与 髂内动脉结扎相同。在电视监视下，经股动脉 插管至髂内动脉，不断注入明胶海绵颗粒栓塞 剂，直至血流速度明显减慢，术时则可见流血 量明显减少。本法具有许多优点： 保持生育能力； 侧枝循环再出血可能性小； 可在短时间内完成，侵袭较小； 不是永久性闭塞，于10天到数周内，栓塞的 多数血管可再通，可避免缺血性坏死。 妇产科护理学 【护理】 病史：与病因有关的病史 身心状况：休克表现、产道裂伤者血肿 表现心理反应 诊断性检查： l评估产后出血量：目测、面积、称重 、盆接等 l腹部检查：排除宫缩乏力 l软产道检查：宫颈、阴道、会阴部 l胎盘检查：胎盘胎膜的完整性 l实验室检查 护理评估 第二节 产后出血 妇产科护理学 潜在并发症：出血性休克 有感染的危险：与手术操作、大量失血 后抵抗力低有关 护理诊断 预期目标 l实施处理方案24小时内，产妇生命体征 恢复正常/产后血容量恢复正常 l产妇能说出感染的症状，并列举预防措 施 第二节 产后出血 预防 1. 妊娠期 加强孕前及孕期保健,合并凝血功 能障碍者不宜妊娠。 对有可能发生产后出血的孕妇应 提前住院待产，做好及早处理的 准备。 2. 分娩期 正确处理三产程 提高接产技术 准确测量产后出血量 仔细检查胎盘和胎膜完整性 检查产道有无裂伤 3. 产后观察 常规留产房观察2小时,早期哺乳，鼓励 排尿 原则： 迅速止血、纠正失血性休克 及控制感染. 治疗 1.宫缩乏力性出血：加强宫缩 1)按摩子宫： 2)宫缩剂：催产素、麦角新碱、地诺前 列酮. 3)填塞宫腔. 4)结扎盆腔血管止血：子宫动脉、髂内 动脉. 5)髂内动脉栓塞术. 6)切除子宫. 治疗 治疗 2.胎盘因素: 及早诊断, 尽快祛除病因. 胎盘已剥离未排出； 胎盘剥离不全或粘连； 胎盘植入； 胎盘胎膜组织残留； 胎盘嵌顿. 3.软产道裂伤: 准确修补,及时缝合. 4.凝血功能障碍： 内科医师协助. 治疗 5.出血性休克的处理 1) 建立快速静脉通路. 2) 准确估计产后出血量. 五种方法：目测估计法，面积换 算法,称重法，盆接法及比色法. 3) 扩容. 小结 产后出血按原因分四大类， 出血是其共同表现，但不同病因引 起的出血有各自临床特点。 在诊断上关键在于找出病因 治疗原则：针对原因，迅速止血， 补充血容量，纠正休克、防治感染 子宫破裂 rupture of uterus 子宫破裂子宫破裂 vv 概述概述 vv 病因病因 vv 分类分类 vv 临床表现临床表现 vv 处理原则处理原则 vv 护理程序护理程序 子宫破裂的概述子宫破裂的概述 概念：是指子宫体部或下段于妊娠晚期或分概念：是指子宫体部或下段于妊娠晚期或分 娩娩 期发生破裂称为子宫破裂。期发生破裂称为子宫破裂。 多发生在分娩期。经产妇多发，特别是多产多发生在分娩期。经产妇多发，特别是多产 妇妇 是产科极严重的并发症之一，常引起母儿死是产科极严重的并发症之一，常引起母儿死 亡。亡。 其发生率是衡量一个地区产科质量标准之一其发生率是衡量一个地区产科质量标准之一 。 随着城乡妇幼卫生三级保健网的建立和逐步随着城乡妇幼卫生三级保健网的建立和逐步 完完 善，发病率显著下降。国内报道子宫破裂的善，发病率显著下降。国内报道子宫破裂的 发发 生率为生率为0.14%0.55%0.14%0.55%。 子宫破裂的病因子宫破裂的病因 胎先露部下降受阻：胎先露部下降受阻：骨盆狭窄、头盆不称、胎骨盆狭窄、头盆不称、胎 位异常、胎儿异常位异常、胎儿异常 、软产道阻塞。、软产道阻塞。 疤痕子宫：剖宫产术、子宫修补术、子宫纵膈疤痕子宫：剖宫产术、子宫修补术、子宫纵膈 切除术。切除术。 妊娠子宫的损伤：妊娠子宫的损伤：意外车祸、跌伤、刀伤。意外车祸、跌伤、刀伤。 分娩时手术损伤：宫口未开全的产钳术或臀牵分娩时手术损伤：宫口未开全的产钳术或臀牵 引术、穿颅术、植入性胎盘强行剥离、忽略性引术、穿颅术、植入性胎盘强行剥离、忽略性 横横 位内倒转术位内倒转术 子宫收缩剂使用不当：子宫收缩剂使用不当：未正确掌握指征，用法未正确掌握指征，用法 用量过大或子宫对缩宫素过于敏感用量过大或子宫对缩宫素过于敏感子宫收子宫收 缩过强，加之胎先露下降受阻。缩过强，加之胎先露下降受阻。 子宫破裂的分类子宫破裂的分类 时间时间妊娠期破裂妊娠期破裂分娩期破裂分娩期破裂 原因原因自然破裂自然破裂创伤破裂创伤破裂 程度程度不完全破裂不完全破裂完全破裂完全破裂 部位部位子宫体部破裂子宫体部破裂 子宫下段破裂子宫下段破裂 子宫破裂的临床表现子宫破裂的临床表现 生理方面生理方面 子宫破裂多发生在分娩期，分为先兆子宫破裂子宫破裂多发生在分娩期，分为先兆子宫破裂 和子宫破裂两阶段。临床表现与破裂的时间、和子宫破裂两阶段。临床表现与破裂的时间、 部位、程度、内出血的量、胎儿及胎盘排出情部位、程度、内出血的量、胎儿及胎盘排出情 况及子宫收缩的程度有关。况及子宫收缩的程度有关。 心理社会方面心理社会方面 因剧烈腹痛或大出血使产妇及胎儿的生命受到因剧烈腹痛或大出血使产妇及胎儿的生命受到 威胁，产妇家属万分焦急，甚至恐惧、愤怒、威胁，产妇家属万分焦急，甚至恐惧、愤怒、 责怪别人，因胎儿死亡或需切除子宫不能再受责怪别人，因胎儿死亡或需切除子宫不能再受 孕时会感到悲哀，不能接受甚至出现罪恶感。孕时会感到悲哀，不能接受甚至出现罪恶感。 先兆子宫破裂的临床表现先兆子宫破裂的临床表现 症状：症状：产妇自诉下腹部疼痛难忍产妇自诉下腹部疼痛难忍, ,拒按，烦躁不安，拒按，烦躁不安， 呼叫，排尿困难及血尿（膀胱受压、充血），胎动呼叫，排尿困难及血尿（膀胱受压、充血），胎动 频繁，脉搏、呼吸加快，恐惧感。频繁，脉搏、呼吸加快，恐惧感。 体征：下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张体征：下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张 可明显触及并有压痛，胎心改变或听不清。可见病可明显触及并有压痛，胎心改变或听不清。可见病 理性缩复环。理性缩复环。 病理性缩复环：病理性缩复环： 临产后，当胎先露部下降受阻时，临产后，当胎先露部下降受阻时， 强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄，而宫体更加增强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄，而宫体更加增 厚变短，两者之间形成明显环状凹陷，此凹陷会逐厚变短，两者之间形成明显环状凹陷，此凹陷会逐 渐上升达脐平，甚至脐上渐上升达脐平，甚至脐上病理性缩复环。病理性缩复环。 病理性缩复环病理性缩复环 不完全性子宫破裂的临床表现不完全性子宫破裂的临床表现 指子宫肌层全部或部分破裂、指子宫肌层全部或部分破裂、 浆浆 膜层尚未穿破，宫腔与腹膜未相通膜层尚未穿破，宫腔与腹膜未相通 ，胎儿及其附属物仍在宫腔内。，胎儿及其附属物仍在宫腔内。 症状轻，产妇自诉下腹疼痛难忍症状轻，产妇自诉下腹疼痛难忍 ，全身症状不明显，破口处有压，全身症状不明显，破口处有压 痛，阔韧带血肿，宫体一侧可触痛，阔韧带血肿，宫体一侧可触 及逐渐增大且有压痛的包块，胎及逐渐增大且有压痛的包块，胎 心多不规则。心多不规则。 完全性子宫破裂的临床表现完全性子宫破裂的临床表现 宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。 症状：突感腹部撕裂样疼痛后宫缩消失，症状：突感腹部撕裂样疼痛后宫缩消失， 腹腹 痛骤减但很快感到全腹疼痛，进入休克状痛骤减但很快感到全腹疼痛，进入休克状 态。态。 体征：全腹有压痛反跳痛，移动性浊音。体征：全腹有压痛反跳痛，移动性浊音。 在下腹可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎在下腹可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎 儿儿 侧方，胎心消失，阴道可有少量流血，拔侧方，胎心消失，阴道可有少量流血，拔 露露 或下降中的胎先露消失，曾扩张的宫口回或下降中的胎先露消失，曾扩张的宫口回 缩。缩。 子宫破裂的处理原则子宫破裂的处理原则 先兆子宫破裂：立即采取有效措施抑制子先兆子宫破裂：立即采取有效措施抑制子 宫宫 收缩，给乙醚麻醉，肌肉注射派替啶，尽收缩，给乙醚麻醉，肌肉注射派替啶，尽 快快 行剖宫产手术。行剖宫产手术。 子宫破裂：无论胎儿是否存活，应边抢救子宫破裂：无论胎儿是否存活，应边抢救 休休 克，同时迅速手术治疗，以抢救产妇生命克，同时迅速手术治疗，以抢救产妇生命 。 术式根据产妇状态、破口大小、感染程度术式根据产妇状态、破口大小、感染程度 、 有无子女而定。有无子女而定。 子宫破裂的护理评估子宫破裂的护理评估 病史病史 身体评估身体评估 心理社会评估心理社会评估 子宫破裂的护理诊断子宫破裂的护理诊断 疼痛：与强直性子宫收缩或病理性缩疼痛：与强直性子宫收缩或病理性缩 复环或子宫破裂后血液刺激腹膜有关复环或子宫破裂后血液刺激腹膜有关 组织灌注量改变：与子宫破裂后大量组织灌注量改变：与子宫破裂后大量 出血有关出血有关 预感性悲哀：与子宫破裂后胎儿死亡预感性悲哀：与子宫破裂后胎儿死亡 有关有关 子宫破裂的护理目标子宫破裂的护理目标 产妇疼痛减轻至可以忍受产妇疼痛减轻至可以忍受 产妇低血容量得到纠正产妇低血容量得到纠正 产妇哀伤度减低产妇哀伤度减低 子宫破裂的护理措施子宫破裂的护理措施 加强子宫破裂的预防工作加强子宫破裂的预防工作 监测宫缩、胎心率及子宫即将破裂的监测宫缩、胎心率及子宫即将破裂的 征象征象 产妇子宫破裂时，尽快协助医生作紧产妇子宫破裂时，尽快协助医生作紧 急的处理，建立静脉通路输血输液、急的处理，建立静脉通路输血输液、 氧气吸入、监测产妇生命体征，做好氧气吸入、监测产妇生命体征，做好 术前准备。术前准备。 提供心理支持提供心理支持 子宫破裂的预防子宫破裂的预防 加强计划生育宣传措施，避免多产。加强计划生育宣传措施，避免多产。 健全三级保健网，做好产前检查，及时健全三级保健网，做好产前检查，及时 诊断胎位异常、胎儿异常、产道异常并诊断胎位异常、胎儿异常、产道异常并 及时处理。子宫有瘢痕的产妇提前入院及时处理。子宫有瘢痕的产妇提前入院 。 严格掌握子宫收缩剂（催产素、前列腺严格掌握子宫收缩剂（催产素、前列腺 素等）的使用素等）的使用 严密观察产程，尤其对先露部高、胎位严密观察产程，尤其对先露部高、胎位 异常的试产。异常的试产。 避免损伤较大的阴道助产及操作避免损伤较大的阴道助产及操作 子宫破裂的护理评价子宫破裂的护理评价 vv产妇诉说疼痛减轻。产妇诉说疼痛减轻。 vv产妇有足够的血液供应，无休克产妇有足够的血液供应，无休克 症状和体征。症状和体征。 vv产妇诉说出自己的哀伤，心情平产妇诉说出自己的哀伤，心情平 静。静。 鉴别诊断： 1. 胎盘早剥: 常有妊娠高血压史, 子宫 板样硬，胎位触不清, 无病理缩复环, B 超检查可见胎盘后血肿 2. 腹腔感染: 产程长, 多次阴道检查史, 腹膜炎体征, 检查先露无上升, 宫口无回 缩,子宫无缩小 第四节 羊水栓塞 Amniotic fluid embolism 妇产科护理学 【定义】 分娩过程中羊水进入母血循环引起突发 肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭 等一系列严重症状的综合征。 发病急、病情凶险 妇产科护理学 【病因】 羊水进入正常宫颈内静脉： l宫缩过强、经产妇、急产、缩宫素加强宫缩 时 羊水进入损伤之血管： l前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘 血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺 羊水栓塞的病理生理羊水栓塞的病理生理 羊水（毳毛、胎脂、胎便、角化上皮） 型变态反应母血循环 肺循环 血管痉挛 支气管痉挛支气管分泌物 支气管狭窄 肺通气障碍 急性呼吸衰竭全身重度缺氧 呼吸性酸中毒 脑缺氧(烦躁、 抽搐、昏迷) 组织缺氧(紫绀)肾缺氧 代谢性酸 中毒 肺血管阻塞与狭窄 肺动脉高压肺动脉高压 弥散性血管内凝血 （DIC） 急性肾衰 左心房回流量左 心室排出量 副交感神经兴奋 右心衰竭 周围循环衰竭血压下降 寒 战 休克 血管栓塞 凝血功能障碍 出 血 呼吸困难 妇产科护理学 【临床表现】 第一阶段 肺动脉高压 寒战、咳嗽、紫 疳、低氧血症 左心衰竭 BP P 第二阶段 凝血障碍 DIC 第三阶段 多脏器功能衰竭 肾、肝、脑、心、肺 一旦出现羊水栓塞的临床表现，立即抢救， 同时辅助检查确诊。 抢救的重点是针