第四十四章胆道外科课件

胆道疾病 外科教研室 1 胆道疾病 第一节 解剖生理 胆道系统的应用解剖 肝内胆管毛细胆管 小叶间胆管肝段 、肝叶胆管肝内部 分左右肝管 肝外胆道 1) 左右肝管和胆总管 左肝管2.5-4cm 与肝总管间形成90夹角 右肝管13cm与 肝总管间形成150夹角 2 2)胆总管 肝总管、胆囊管汇合形成 胆总管 长约79cm 直径0.6-0.8cm 分四段 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 胆总管与主胰管在肠壁 内汇合形成Vater壶腹 壶腹周围有括约肌( 称Oddi括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞 3 3) 胆囊 为囊性器官 位 于肝脏胆囊窝内 长812cm，宽 3- -5cm 容积40-60ml 胆囊分：底、体、 颈三部 ； 颈上部 呈性 扩大称 Hartmann袋，胆囊 结石滞 留于此 4 4) 胆囊管 由胆囊 颈 延伸而成，长约2-3cm ，直径0.3cm 胆囊三角 Calot ：胆囊管、肝总管 、 肝下缘所构成的三角 区。胆囊动脉、肝右 动脉、副右肝管在此 区穿过，是胆道手术 极易发生误伤的区域 。 5 乳化脂肪 抑制肠内致病菌生 长繁殖和内毒素形 成 刺激肠蠕动 中和胃酸 肝胆系统生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日由肝 细胞分泌胆汁800-1200ml，胆汁中97% 是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆 固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等 胆汁的生 理功能 6 1. 浓缩储存胆 汁 2. 排出胆汁 3. 分泌功能 胆囊的生理功能 胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊 及十二指肠,还可 分泌胆汁 7 特殊检查 1.超声检查 诊断胆道疾病首选方法 诊断胆道结石: 能检测2mm以上结石,准确率达 95%以上 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病 手术中B超检查 8 2. 放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI或MRCP 术中及术后胆管造影 9 3. 核素扫描检查 4. 胆道镜检查 术中胆道镜检查 术后胆道镜检查 术后胆道 5. 十二指肠引流 10 发病率：发病率： 国人国人15%15%，日本人，日本人18%18%， 西方人西方人19% 19% 男男: :女女=1:3 =1:3 白种人：白种人： 胆固醇结石多发胆固醇结石多发 中国人：中国人： 混合结石多发混合结石多发 胆 石 病 CholelithiasisCholelithiasis 11 病因：综合因素病因：综合因素 （一）胆汁成分改变：（一）胆汁成分改变： 胆固醇胆固醇 胆酸胆酸 微胶粒微胶粒 卵磷脂卵磷脂 （micellemicelle） 比例失调比例失调 胆固醇过饱和胆固醇过饱和 鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸 成石性胆汁成石性胆汁 12 （二）二）胆囊吸收作用胆囊吸收作用 胆囊胆囊 吸收吸收 pH ZetapH Zeta电位电位 micellemicelle 不稳定不稳定 炎症炎症 胆盐胆盐 磷脂磷脂 迷走迷走N N切断、妊娠、梗阻切断、妊娠、梗阻 胆囊排空胆囊排空 胆固醇析出胆固醇析出 肝素肝素 zetazeta电位电位 13 虫体、上皮、菌落虫体、上皮、菌落 结石核心结石核心 （三）胆道感染（三）胆道感染 葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖二酸葡萄糖二酸1.41.4内脂内脂 结合胆红素结合胆红素 非结合胆红素非结合胆红素 + Ca+ Ca （四）胆汁中糖蛋白四）胆汁中糖蛋白 - - 胆石基质及网架胆石基质及网架 （五）溶（五）溶 血血 - - 非结合性胆红素非结合性胆红素 （六）胆道梗阻（六）胆道梗阻 - - 结石形成基本条件结石形成基本条件 （七）饮食原因（七）饮食原因 -高糖、高脂肪高糖、高脂肪 H OH O 2 2 + 14 （八）胰胆返流（八）胰胆返流 ： 1 1、共同通路为解、共同通路为解 剖基础剖基础 2 2、胰管压力比胆、胰管压力比胆 管压力高管压力高2 2- -3 3倍倍 3 3、胆盐激活胰酶、胆盐激活胰酶 化学性炎症化学性炎症 15 证据：证据： 1 1、肝脏不分泌消化酶，肝脏不分泌消化酶， 胆汁无淀汾酶胆汁无淀汾酶 2 2、70%70%胆石病人胆汁有淀粉酶胆石病人胆汁有淀粉酶 3 3、X X线造影：胰液内标志物线造影：胰液内标志物 逆流入胆管逆流入胆管 4 4、动物实验：胰液流向胆管侧动物实验：胰液流向胆管侧 返流后返流后1-21-2周胆泥周胆泥 形成形成 5 5、体外试验：胰液体外试验：胰液+ +胆汁胆汁有形成份有形成份 16 胆石分类：胆固醇结石占胆石分类：胆固醇结石占50%50%； 胆红素结石占胆红素结石占37%37% 混合性结石占混合性结石占7%7%； 黑色素结石占黑色素结石占6%6% 胆石分布：胆囊结石；胆石分布：胆囊结石； 胆总管结石；胆总管结石； 肝胆管结石；肝内外胆管结石肝胆管结石；肝内外胆管结石 17 症状：症状： 2020 40%40%为静止性结石为静止性结石 一半多呈慢性胆囊炎表现一半多呈慢性胆囊炎表现 小结石梗阻小结石梗阻突发胆痛突发胆痛 （油食、夜间）（油食、夜间） 结石嵌顿结石嵌顿急性胆囊炎，急性胆囊炎， 胆囊穿孔胆囊穿孔 胆囊结石胆囊结石 CholecystolithiasisCholecystolithiasis 18 辅助检查：辅助检查：B B超、口服胆囊造影超、口服胆囊造影、CTCT、MRMR 19 辅助检查：辅助检查：B B超超、口服胆囊造影口服胆囊造影、CTCT、MRMR 20 开腹开腹 1 1、有症状者行胆囊切除术、有症状者行胆囊切除术 LC LC (Laparoscopic (Laparoscopic CholecystectomyCholecystectomy) ) 治疗治疗： 21 22 23 2 2、溶石药物溶石药物 3 3、PTCDPTCD灌注溶石药灌注溶石药 4 4、体外震波碎石体外震波碎石 开腹开腹 治疗：治疗：1 1、有症状者行胆囊切除术、有症状者行胆囊切除术 LC LC 24 分类分类: :原发性原发性 继发性继发性 特点特点:(1):(1)农村地区多农村地区多 (2)(2)易引起胆道梗易引起胆道梗 阻胆总管结石阻胆总管结石 胆道感染胆道感染 病理变化病理变化 1 1、胆管狭窄、胆管狭窄 2 2、AOSCAOSC 3 3、胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化出血倾向出血倾向 4 4、胆石性胰腺炎、胆石性胰腺炎 胆管结石胆管结石 （choledocholithiasischoledocholithiasis) ) 25 临床表现临床表现 1 1、CharcotCharcot 三联征：三联征： 腹痛腹痛 寒战高热寒战高热 黄疸黄疸 2 2、胃肠道反应、胃肠道反应 3 3、WBCWBC 、直接胆直接胆 红素红素 、尿胆元、尿胆元(-)(-)、 尿胆红素（尿胆红素（+ +） 4 4、B B超超、PTCPTC、ERCPERCP、CTCT、MRMR 26 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、肾绞痛、肾绞痛 2 2、肠梗阻、肠梗阻 3 3、壶腹部癌或胰头癌、壶腹部癌或胰头癌 27 治疗：治疗： 一、非手术疗法一、非手术疗法 1 1、一般治疗、一般治疗 纠正水电解质紊乱及纠正水电解质紊乱及 酸中毒酸中毒 抗生素抗生素、解痉、镇痛解痉、镇痛 纠正出血倾向纠正出血倾向 消炎利胆消炎利胆 33%Mgso433%Mgso4 利胆排石汤利胆排石汤 利胆排石汤：利胆排石汤： 茵陈茵陈30 30 赤芍赤芍10 10 木香木香1010 栀子栀子10 10 枳壳枳壳10 10 丹丹 参参1515 大黄大黄1515（后下）（后下） 黄岑黄岑1515 金钱草金钱草30 30 半夏半夏1010 严重感染：严重感染： 白花蛇舌草白花蛇舌草30 30 银银 花花1010 蛔虫：蛔虫： 乌梅乌梅5 5枚枚 槟榔槟榔1515 使君子使君子3030 28 2 2、PTCDPTCD 对控制急性感染，缓解对控制急性感染，缓解 病情有帮助病情有帮助 二、手术治疗二、手术治疗 目的：清除结石，解除狭窄及梗阻，目的：清除结石，解除狭窄及梗阻， 引流胆道引流胆道 指征：诊断明确，症状反复发作，非指征：诊断明确，症状反复发作，非 手术疗法无效手术疗法无效 29 术式：胆总管切开取石术式：胆总管切开取石 1 1、上、下端均通畅、上、下端均通畅TT管引流管引流 2 2、上通下狭窄、上通下狭窄胆肠内引流或胆肠内引流或 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 3 3、上端梗阻、上端梗阻肝内胆管切开，肝内胆管切开， 肝胆管肝胆管盘盘空肠空肠Roux-yRoux-y吻合术吻合术 30 31 术式：胆总管切开取石术式：胆总管切开取石 1 1、上、下端均通畅、上、下端均通畅TT管管 引流引流 2 2、上通下狭窄、上通下狭窄胆肠内胆肠内 引流或引流或OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 3 3、上端梗阻、上端梗阻肝内胆管肝内胆管 切开，肝胆管盆空肠切开，肝胆管盆空肠 Roux-yRoux-y吻合术吻合术 32 1 1、左肝比右肝多左肝比右肝多 特殊性特殊性 2 2、取石困难，残石率高（再次手术因）、取石困难，残石率高（再次手术因） 3 3、常伴有胆管狭窄、常伴有胆管狭窄 肝内胆管结石肝内胆管结石 （stones in stones in intrahepaticintrahepatic bile duct bile duct） 病因复杂病因复杂: :肝内感染肝内感染, ,胆汁胆汁 淤积淤积, ,胆道蛔虫胆道蛔虫 等等 病理病理: :肝外胆管结石的病肝外胆管结石的病 理改变理改变 肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄 胆管炎胆管炎 肝胆管癌肝胆管癌 33 间歇期：右上腹不适间歇期：右上腹不适 急性期：患侧肝区痛，发冷发热；双侧胆管急性期：患侧肝区痛，发冷发热；双侧胆管 受阻有黄疸。受阻有黄疸。 体体 征：肝脏不对称肿大、压痛征：肝脏不对称肿大、压痛 临床表现：临床表现： 辅助检查：辅助检查：WBCWBC、B B超、超、PTCPTC、ERCPERCP、CTCT、MRMR 术中、术后胆道造影术中、术后胆道造影 术中、术后胆道镜术中、术后胆道镜 34 术式：术式：1 1、肝内、肝内1-31-3级胆管切开取石肝胆管盘级胆管切开取石肝胆