第十章_分娩期并发症妇女的护理课件

第十章分娩期并发症妇女的护理 1 发生在急诊室的 孕妇妊娠9个月，突发阴道大量流液，无腹 痛，无流血。 查体： T36.9, Bp:11070mmHg，P:90 次分，R20次分，宫高34cm，腹围92cm， 未及宫缩，宫体无压痛，胎位LOA,胎心146次 分。 2 问 题 1、产妇的症状是否正常？为什么？ 2、可能的原因有哪些？ 3、诊断考虑是什么？ 4 、应如何处理 3 第一节 胎膜早破 Premature rupture of membranes (PROM) 4 一、疾病概要 l 概念：临产前胎膜破裂称胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠满37周 足月前胎膜破裂：妊娠不满37周 l 发生率占分娩总数的2.7%17% 脐带脱垂5 （一）原 因 l创伤 l妊娠后期性交 l羊膜腔内压力升高 l宫颈内口松弛 l下生殖道感染 l胎先露部分与骨盆入口衔接不良 l胎膜发育不良 6 （二）临床表现(Clinical manifestation) 1、症状：突发较多液体自阴道流出，腹压增加 羊水即流出 2、体征： l肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流出 l羊膜腔感染 l阴道流出液体有臭味 lT、母儿心率 l子宫有压痛 lWBC 、 C-反应蛋白 7 3、辅助检查 阴道窥检： 液体自宫颈流出，后穹窿见液池 阴道液检测PH值： 阴道液PH值7.0为阳性，胎膜早破的可能性大 阴道液涂片干燥后镜检 有羊齿状结晶出现为羊水 羊膜镜检查 可直视胎先露部，未见前羊膜囊 8 （三）治疗 1、期待疗法：7周，未临产，不伴感染，羊 水池cm l绝对卧床，观察T,P,WBC,宫缩 l小时应预防应用抗生素 l宫缩抑制剂：硫酸舒喘灵，安定，硫酸镁 l促胎肺成熟：地塞米松，倍他米松 l纠正羊水过少，羊水池cm,7周，经腹羊膜 腔输液，减轻脐带受压 9 2、终止妊娠：37周，已临产，或孕龄达37周 ，破膜1218小时尚未临产者 l阴道分娩： 7周，胎肺成熟，宫颈成熟 l剖宫产：胎头高浮，胎位不正，胎肺成熟， 宫颈不成熟，感染，胎儿窘迫 10 二、护理要点 1、预防脐带脱垂 2、严密观察胎儿情况 3、积极预防感染 4、预防脐带脱垂 5、健康教育 11 第二节 产后出血 一、概述 l 产后出血(Postpartum hemorrhage) 指胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml。 l 发生率：2%3%，占我国产妇死亡原因的 首位。 12 l预后与失血量、产妇体质、失血速度有 关。 胎儿娩出-胎盘娩出 胎盘娩出-产后2小时：80% 产后2小时-产后24小时 13 希恩综合征(Sheehan syndrome)： 产后出血过多、休克时间过长引起 脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功 能减退。 14 （一）原因 1、子宫收缩乏力：最常见（70%80%） 2、胎盘因素 l胎盘滞留 l胎盘部分粘连或植入 l胎盘胎膜残留 3、软产道损伤 4、凝血功能障碍：少见难以控制 15 （二）临床表现 1、症状 l阴道流血过多 l休克 l尿频、肛门坠张感及排尿困难 2、体征 l 血压下降、脉搏细速 l 子宫软、轮廓不清，按摩变硬 l 血液积存子宫底升高 l 软产道可有裂伤 16 不同类型产后出血的鉴别不同类型产后出血的鉴别 出血原因 出血特点 体征 子宫收缩乏力 胎盘剥离延缓，剥离 前不出血，剥离后出 血 子宫轮廓不清，摸不 到宫底，按摩推压宫 底有积血流出 软产道损伤 胎儿娩出后持续不断 出血 宫颈、阴道或会阴裂 伤 胎盘滞留 胎盘娩出前阴道出血 子宫松软或子宫下段 有狭窄环或徒手剥离 时有困难 凝血功能障碍 持续出血，多而不凝 有全身出血倾向 17 （三）处理原则 三大原则 l针对病因迅速止血 l补充血容量、纠正休克 l防治感染 注意：分秒必争进行抢救 18 二、护理 （一）护理评估 1、病史 l是否有出血性疾病、重症肝炎、子宫肌瘤 等 l多次人工流产及产后出血史 l妊娠合并症 l精神过渡紧张 l镇静剂、麻醉剂 19 2、身体、心理状况 l评估产后出血量 l贫血、休克 l感染 l尿频或脏门坠胀感、排尿疼痛 l精神紧张 准确测量出血量 鉴别出血原因 隐性出血 宫缩乏力、胎盘因 素、软产道损伤同时 存在的情况 20 产后出血量的测量方法产后出血量的测量方法 l目测法：实际出血量目测量2 l面积法：10cm10cm10ml出血量 l称重法： 出血的毫升数= （分娩后敷料湿重-分娩前敷料干重）1.05 l容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量 杯测定失血量 21 3、诊断性检查 l 测生命体征及中心静脉压：改变体位收缩压下降 10mmHg,脉搏20次/分，提示血容量丢失20 25%；中心静脉压2cmH2O提示血容量不足。体温 、呼吸、脉搏可反应有无感染 l 软产道检查、胎盘检查： l 实验室检查：血RT、 BT、 CT、纤维蛋白原测定 等 22 （二）可能的护理诊断及合作性问题 1、潜在并发症：出血性休克 2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低 及手术操作有关 3、恐惧：与大出血威胁生命有关 23 （三）预期目标 1、产妇血容量24小时内恢复，血压、脉 搏、尿量正常。 2、产后不现感染，T、WBC、 DC正常，恶 露伤口无异常。 3、产妇主诉生理及心理上舒适增加。 24 （四）护理措施 1、预防产后出血 （1）妊娠期 加强孕期保健，定期产前检查及时治疗 高危妊娠，或早孕时终止妊娠。 高危妊娠提前住院。 25 （2）分娩期 第一产程： 密切观察产程； 保证基本需要； 必要时用镇静剂。 第二产程 严格无菌；指导使用腹压； 适时会阴切开；应用缩宫素 胎头、肩娩出要慢； 26 手法按摩子宫 27 手法按摩子宫 28 第三产程 严禁过早牵拉脐带、按摩子宫 仔细检查胎盘、胎膜是否完整 软产道有无损伤 29 产后期 产后观察：产后出血80%出现在2h内。 排空膀胱 早哺乳 有出血危险的保持静脉通道、做好输血 、急救的准备 保暖 30 2、止血 （1）子宫收缩乏力性出血 l按摩子宫 l应用缩宫剂：催产素、麦角新碱、地诺前 列酮 l填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况 危急时使用 l结扎盆腔血管及子宫切除 31 血管结扎术血管结扎术 l 子宫动脉结扎术 l子宫动宫动 脉上行支结结扎术术 l子宫宫卵巢动动脉吻合支结结扎术术 l 髂髂内动动脉结结扎术术 32 盆腔血管结扎术 33 子宫动脉上行支缝扎术 34 髂内动脉结扎术 35 子宫切除子宫切除 l子宫次全切除 l子宫全切除 子宫次切 子宫全切 36 （2 2）胎盘因素）胎盘因素 l若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩挤压 子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。 l 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 l 胎盘胎膜残留，清宫 l 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 l 胎盘植入，切除子宫 取、挤、刮、切 挤 取 37 协助胎盘娩出协助胎盘娩出 一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉 脐带, 娩出胎盘 向一个方向旋转胎盘,使胎 膜完整剥离娩 挤 38 协助胎盘娩出协助胎盘娩出 钳刮残留胎盘钳刮残留胎盘 手取胎盘手取胎盘 39 （3 3）软产道损伤软产道损伤 及时、准确地修补、缝合裂伤 l宫颈裂伤 l阴道裂伤 l会阴裂伤 40 （4 4）凝血机制障碍）凝血机制障碍 l妊娠早期：人工流产 l妊娠中、晚期：积极治疗祛除病因 l分娩期 l针对病因治疗：成分输血 l补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 l积极止血：宫缩剂 介入 子宫切除 41 （5）失血性休克的护理 l 补充血容量：必要时开放多条静脉通道 l 环境安静、平卧、吸氧 l 注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉 搏、尿量、宫缩、恶露、会阴伤口 l 做好会阴护理 l 遵嘱用抗帮生素防治感染。 l 饮食护理：营养丰富易消化饮食 42 （6）预防感染 做好会阴护理 遵嘱用抗生素防治感染 观察子宫收缩、恶露 观察会阴伤口、做好会阴护理 43 3、心理护理及健康教育 关心照顾病人，增加安全感 鼓励诉说内心感受 出院指导：加强营养、注意活动、子宫复旧和恶 露、明确产后检查的时间和意义，按时产后检查 、计划生育指导、禁盆浴、性生活、晚期产后出 血等 44 （五）效果评价 1、产妇没有出现出血性休克，血压、血红 蛋白正常、全身状况改善。 2、产妇没有感染、体温、白细胞正常、恶 露正常、伤口愈合好。 3、产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛 ，生活能自理。 45 第三节 子宫破裂病人的护理 （rupture of uterus） 46 一、疾病概要 子宫破裂： 指子宫体部或子宫下段于妊娠期或 分娩期发生裂伤，是产科最严重的并发 症,威胁母儿生命。 国内报道子宫破裂的发生率为0.14% 0.55%。发生率作为判断一个地区产科 质量的标准之一。 47 原子宫瘢痕破裂 48 宫缩过强导致(完全性)子宫破裂 49 不当助产/人流并发症导致子宫破裂 50 分娩期子宫破裂 51 分 类 时间：妊娠期破裂和分娩期破裂 部位：子宫体破裂和子宫下段破裂 程度：完全破裂和不完全破裂 原因：自然破裂和创伤性破裂 52 （一）原因 1.胎先露部下降受阻 2.子宫瘢痕 3.宫缩剂使用不当 4.手术创伤 53 （二）临床表现 子宫破裂可分为先兆子宫破裂和子 宫破裂两个阶段。 症状与破裂的时间、部位、范围、 内出血的量、胎儿及胎盘排出的情 况以及子宫肌肉收缩的程度有关。 54 1、先兆子宫破裂 （1）症状 产妇烦躁不安、疼痛难忍,下腹部拒按 ,表情极其痛苦,呼吸急促,脉搏加快 排尿困难、血尿 胎儿宫内窘迫 55 （2）体征 胎心：先加快后减慢或听不清 病理性缩复环(pathologic retraction ring) 56 2、子宫破裂 （1）症状 突感下腹部一阵撕裂样的剧痛，之 后腹部疼痛缓解,子宫收缩停止。 面色苍白,出冷汗,脉搏细数,呼吸急 促,血压下降等休克征象。 57 （2）体征 完全子宫破裂：在腹壁可清楚扪及 胎体,其旁有缩小的子宫；胎心消失 ；全腹压痛、反跳痛明显；阴道有 鲜血流出,量可多可少。 不完全破裂：破裂处明显压痛；胎 心不规则；可形成阔韧带血肿 58 (三)处理原则 1.先兆子宫破裂 抑制子宫收缩,如乙醚全麻或肌注哌替啶 尽快行剖宫产术,迅速结束分娩 2、子宫破裂 抢救休克 尽快做好剖宫产术前准备 59 二、可能的护理诊断 1、疼痛:与强直性子宫收缩,病理性缩复 环或子宫破裂血液剌激腹膜有关 2、组织灌注量改变:与子宫破裂后大量出 血有关 3、预感性悲哀:与子宫破裂及胎儿死亡有 关 60 三、护理措施 （一）预防子宫破裂 1、加强计划生育宣传，减少多产。 2、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常 ，胎儿异常、产道异常。 3、对有剖宫产史或有子宫手术史的病人,应 在预产期前2周住院待产。 61 4、对于催产素、前列腺素等子宫收缩剂的 使用指征和方法应严格掌握,避免滥用。 5、严密观察产程。 6、子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产时间不 宜过长。 7、避免损伤性过大的阴道助产及操作 62 (二)先兆子宫破裂阶段 1.密切观察产程进展及胎儿心率的变化。 2.出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现病理性 缩复环,应立即报告医师或停止催产素引产。 3.测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧,做好 剖宫产的术前准备,输液、输血准备。 4.协助医师向家属交待病情,并获得家属签字 同意手术 63 (三)子宫破裂阶段 1.迅速给予输液、输血,短时间内补足血容量 。 2.补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒。 3.保暖、面罩给氧做好术前准备,并于术中、 术后应用大剂量抗生素以防感染。 4.严密观察并记录生命体征、出入量。 5.急查血红蛋白,评估失血量。 64 (四)提供心理支持 1.解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的 影响。 2.对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过悲伤阶段 3.提供舒适的环境,给予生活上的护理,鼓励 进食,以更好地恢复体力。 4.提供产褥期的休养计划,帮助产妇尽快调整 情绪,接受现实,以适应现实生活。 65 第四节 羊水栓塞 （ Amniotic fluid embolism ） 66 羊水栓塞：分娩过程中羊水进入母血循环引起 突发肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭等一系 列严重症状的综合征。 发病急、病情凶险。 足月妊娠死亡率70%80%，早中期流产病情较轻 。 羊水栓塞的核心问题是“过敏反应”，建议“妊 娠过敏反应综合征” 67 病因 羊水进入正常宫颈内静脉： 宫缩过强、经产妇、急产、缩宫素加强宫 缩时 羊水进入损伤之血管： 前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边 缘血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺 68 妇产科护理学 病理生理（Pathophysiology ) 羊水进入母体血循环，可通过阻羊水进入母体血循环，可通过阻 塞肺小血管，引起机体的变态反应和塞肺小血管，引起机体的变态反应和 凝血机制异常而引起一系列的病理生凝血机制异常而引起一系列的病理生 理变化理变化 肺动脉高压肺动脉高压 过敏性休克过敏性休克 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC） 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 69 妇产科护理学 羊水中有形物（胎 脂、粘液、毳毛、 胎便、脱落上皮） 进入肺循环 机械阻塞 较小的肺 血管 羊水内大量 促凝血物质 血栓阻塞 肺小血管 启动凝血系统 迷走神经 反射性兴奋 肺小血管痉挛 加重 肺动脉高压肺动脉高压 羊水内抗原 型变态反应 小支气管痉挛 支气管分泌物 肺通气、换气 肺小血管痉挛 反射性 急性右心衰 呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭 肺组织产生、 释放PGF2、 PGE 2 及5羟羟色 氨等血管活性 物质 刺激 70 妇产科护理学 DICDIC 羊水中还有纤溶酶 纤溶亢进 激活纤溶系统 羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶 血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶 血液的外凝系统 激活 微血栓、消耗大量凝血因子 纤维蛋白降解产物 71 妇产科护理学 肾器质性损害肾器质性损害 肾缺血、缺氧 循环功能衰竭循环功能衰竭 急性肾功衰竭急性肾功衰竭 DIC 血栓堵塞肾内小血管 72 妇产科护理学 临床表现 (Clinical manifestation) 发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程 中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、 宫缩过强 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐 、气急等。 典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段：休克期、出 血期、肾衰期。 1.心肺功能衰竭心肺功能衰竭和和休克休克 2.DIC2.DIC引起的出血引起的出血 3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭 73 妇产科护理学 1.休克 是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼 吸循环衰竭及变态反应引起的休克。 症状：症状：呛咳、呛咳、呼吸困难、紫绀 体征：体征：BPBP、PP、面色苍白、四肢厥冷、面色苍白、四肢厥冷 、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱 74 妇产科护理学 2.DIC 难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 针眼出血 消化道大出血 75 妇产科护理学 3.急性肾功能衰竭 少尿、无尿少尿、无尿 尿毒症尿毒症 76 妇产科护理学 表现表现 先兆为寒战、烦燥、咳嗽等 （继之）呼吸困难、吐白色or粉 红色泡沫样痰、 紫绀、寒战、抽搐 （很快）昏迷、休克状态 特殊：特殊：并无上典型症状、仅听产妇尖叫一声或 打一哈欠立即呼吸心跳停止，约1/3数分钟内死 亡 77 妇产科护理学 处理（management) 临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检 查以确诊 主要原则主要原则：改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染 78 妇产科护理学 79 妇产科护理学 （一）改善低氧血症 保持呼吸道通畅、改善保持呼吸道通畅、改善 氧的供应氧的供应：改善缺氧是抢救 成功的关键之一。最好面罩 或气管插管正压给氧。 80 妇产科护理学 （二）抗过敏 原理原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 方法方法：1.1.氢化可的松氢化可的松 5001000mg ，先200 ml iv，后300800mg5%GS 500ml iv/drip 2.2.地塞米松地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20ml5%10%GS 500ml iv/drip 81 妇产科护理学 （三）解除肺动脉高压 （1 1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25% 葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每15 30分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 10ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510