疾病与危险因素的调查处理能力修订稿课件

1 疾病与危险因素的调 查处理能力 考试设置 2 考站考试项目 考试时间 （分钟） 分值 （分） 第二站公共卫生案例分析 案例一 2040 案例二 考试流程 n抽取2个案例 n考核形式 n面试 n案例回答 n准备3分钟读题 n2个案例4个问题回答 时间20分钟 n考官评分 3 应试技巧 n仔细阅读抽到的题目，理解清楚问题再作答 n按照调查步骤的逻辑思路作答 n回答尽可能全面（多答不扣分） 4 5 n突发公共卫生事件分类与处置原则 n现场流行病学调查分析 n有关案例 n疾病分布与测量指标 6 n突然发生，造成或可能造成本市社会公众 健康严重损害的事件 n重大传染病疫情 n群体不明原因疾病 n重大食物和职业中毒 n传染病菌毒种丢失 n生物、化学、放射等污染事故 n其它严重影响公众健康事件 突发公共卫生事件分类与处置 7 n依据：突发公共卫生事件应急条例 n特别重大（级） n重大（级） n较大（级） n一般（级） 突发公共卫生事件分级 8 特别重大（级） n肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市并有扩散趋势，或肺鼠疫、肺 炭疽疫情波及2个以上省份，并有扩散趋势 n发生SARS、HPAI，并有扩散趋势 n涉及多省的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势 n发生新传染病或我国尚未发现的传染病发生或传入，并有扩 散趋势，或发现我国已消灭的传染病重新流行 n发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件 n周边以及与我国通航的国家和地区发生特大传染病疫情，并 出现输入性病例，严重危及我国 n卫生部认定的其他特别重大突发公共卫生事件 9 重大（级） n一个县（市）内，一个平均潜伏期（6天）内发病5例以上肺鼠 疫、肺炭疽病例；或者相关联的疫情波及2个以上县（市） nSARS、HPAI疑似病例 n一个市（地）内腺鼠疫流行，一个平均潜伏期内多点连续发病 20例或流行范围波及2个以上市（地） n霍乱在一个市（地）内流行，1周内发病30例；或疫情波及 2个以上市（地），有扩散趋势 n乙类、丙类传染病疫情波及2个以上县（区），一周内发病水 平超过前5年同期平均发病水平2倍以上 n我国尚未发现的传染病发生或传入，尚未造成扩散 10 重大（级） n发生群体性不明原因疾病，扩散到县（市）以外的地区 n发生重大医源性感染事件 n预防接种或群体性预防性服药出现人员死亡 n一次食物中毒人数超过100人并出现死亡病例，或出现10例以 上死亡病例 n一次发生急性职业中毒50人以上，或死亡5人以上 n境内外隐匿运输、邮寄烈性生物病原体、生物毒素造成我境内 人员感染或死亡的 n省级以上人民政府卫生行政部门认定的其它重大突发公共卫生 事件 11 较大（级） n发生肺鼠疫、肺炭疽病例，一个平均潜伏期内病例数 5例，流行范围在一个县（市）以内 n腺鼠疫发生流行，一个县（市）内，一个平均潜伏期 内连续发病10例，或波及2个以上县（市） n霍乱在一个县（市）内发生，1周内发病1029例， 或疫情波及2个及以上县（市），或市（地）级以上 城市的市区首次发生 12 较大（级） n一周内在一个县（市）内，乙、丙类传染病发病水 平超过前5年同期平均发病水平1倍以上，如缺乏5年 资料 痢疾、甲肝、伤寒副伤寒、麻疹，同一事件累计发病 100例或累计发病10例并出现死亡病例 流脑、出血热：同一事件累计发病10例，并出现死亡病 例 流感：同一事件累计发病500例 13 较大（级） n在一个县（区）内发现群体性不明原因疾病 n一次食物中毒人数超过100人，或有死亡病例 n预防接种或学生预防性服药出现群体心因性反应或 不良反应 n一次发生急性职业中毒1049人，或死亡4人以下 n市（地）级以上人民政府卫生行政部门认定的其它 较重突发公共卫生事件 14 一般（级） n腺鼠疫在县（市）内发生，一个平均潜伏期内病例 数未超过10例 n霍乱在县（市）内发生，1周内发病9例以下 n一次食物中毒人数3099人，无死亡病例 n一次发生急性职业中毒9人以下，无死亡病例 n县级以上人民政府卫生行政部门认定的其它一般突 发公共卫生事件 15 突发公共卫生事件应急处置原则 n首接负责制 n分级处置原则 n分工合作原则 n行政协调原则 n信息互通原则 n区域合作原则 16 我国突发公共卫生事件应急指挥协调体系 国务院应急指挥部国务院应急指挥部 卫生部应急指挥中心卫生部应急指挥中心 地市、县（区地市、县（区 ）级疾控中心）级疾控中心 省级疾病预防省级疾病预防 控制中心控制中心 省级应急指挥中心省级应急指挥中心 国家疾病预防国家疾病预防 控制中心控制中心 一般事件一般事件 有关部门有关部门 地方政府地方政府 有关部门有关部门 医疗机医疗机 构救治构救治 特大事件特大事件 重大事件重大事件 较大事件较大事件 地方政府地方政府 有关部门有关部门 地市、县（区）级地市、县（区）级 应急指挥中心应急指挥中心 17 突发公共卫生事件应急处理内容 n报告 n逐级上报 n时限2小时 n调查核实 n判断疾病 n确定事件级别 n查明原因. n采取控制措施 n总结上报、行政处罚、责任追究 18 现场流行病学 调查分析技术 19 调查前的组织准备 n组织队伍 n流行病学、卫生学、实验室检验、临床 n组织分工 n信息收集 n查阅相关的文献资料 n现场调查所需物品和设备 n调查表、试剂、个人防护用品等 20 十步法 n确定暴发存在 n核实诊断 n确定病例定义和病例 数 n病例搜索 n三间分布分析 n提出假设 n验证假设 n准备更加系统的研究 n实施控制措施 n信息反馈 21 十步法 n确定暴发存在 n核实诊断 n确定病例定义和病例 数 n病例搜索 n三间分布分析 n提出假设 n验证假设 n准备更加系统的研究 n实施控制措施 n信息反馈 22 确定暴发存在 n信息来源 n监测系统 n单位、市民报告 n必要时需要收集更多的信息 n门诊记录、住院记录、实验室记录 n学校缺课记录 23 确定暴发存在 n调查初期避免使用“暴发”或“流行”的说法 n注意可能存在的人为因素 n有时非常难确定是否暴发存在 24 疾病的流行强度 n散发(Sporadic) n某病在一定地区的发病率呈历年一般水平 n爆发(Outbreak) n在一集体单位或小居民区短时间内突然发生许多病例的现象 n流行(Epidemic) n某地区某病发病率显著超过历年的散发水平 n大流行(Pandemic) n某病的发病蔓延迅速、涉及地域广、人口比例大，在短期内可 以越过省界、国界，甚至洲界，形成世界性流行 25 十步法 n确定暴发存在 n核实诊断 n确定病例定义和病例 数 n病例搜索 n三间分布分析 n提出假设 n验证假设 n准备更加系统的研究 n实施控制措施 n信息反馈 26 核实诊断 n通过标准的实验室技术 n血清学 n病原分离 n不要使用新的检测方法或尚未被广泛接受的方法 n足够的核实信息：15%20%实验室诊断 n关键在于现场核实 27 十步法 n确定暴发存在 n核实诊断 n确定病例定义和病例 数 n病例搜索 n三间分布分析 n提出假设 n验证假设 n准备更加系统的研究 n实施控制措施 n信息反馈 28 确定病例定义和病例数 n病例定义原则 n简单 n客观 n从一般到特殊 29 确定病例定义和病例数 n病例定义的敏感度、特异度应考虑： n显性/隐性 n重要的具有提示意义的症状和体征 n微生物或化学鉴定方法 n简便和相对稳定 n包括所有病例还是仅仅就诊病例 30 病例定义可有多个水平 n疑似病例 Suspect Case n可能病例 Probable Case n确诊病例 Confirmed Case n临床诊断病例 n实验室确诊病例 31 疾病识别 n症状 n体征（物理检查） n临床实验评价（心电图、脑电图等） n与其他疾病不符 n治疗是否有效 n实验室检测（病毒分离、血糖检查等） 32 病例定义的内容 n时间 n地点 n人群 n临床症状/体症 n实验室监测 n与其他病例的关联 n相关危险因素 只有已知某种暴露因素是危险因素暴露，才能将其 因素作为病例定义的标准之一！ 33 病例定义越严格是真病例的可能性越大 腹泻腹泻 2 2天天 可疑病例可疑病例疑似病例疑似病例确诊病例确诊病例 腹泻腹泻 2 2天天腹泻腹泻 2 2天天 + +呕吐呕吐 腹泻腹泻 2 2天天 + +呕吐呕吐 + +发热发热 38C38C 腹泻腹泻 2 2天天 + +呕吐呕吐 + +发热发热38C38C + + 检出致贺氏菌检出致贺氏菌 非病例非病例可能病例可能病例 34 确定病例定义和病例数 n一贯地无偏移地使用病例定义 n仅仅病例数仍不够 n传染来源 n传播途径 n病例特征 35 十步法 n确定暴发存在 n核实诊断 n确定病例定义和病例 数 n病例搜索 n三间分布分析 n提出假设 n验证假设 n准备更加系统的研究 n实施控制措施 n信息反馈 36 尽量找到所有病例尽量找到所有病例 进行系统搜索：建立监测系统进行系统搜索：建立监测系统 利用多种信息源利用多种信息源 列出病例一览表列出病例一览表 识别并计算病例 37 n得病之前你去过哪里？ n得病之前你做过什么？ n你的职业、收入、教育程度、日常活动等都是什么 ？ n你知道还有谁得病？ 对病例进行深入访谈 38 学校副伤寒病例的搜索 n查阅学生缺课登记 n查阅校医的就诊登记 n村医或社区卫生服务中心、乡镇卫生院的就诊登记 n学生和教工发热监测（测量体温） n症状和体征 n体温 n对发热学生和教工采集血和便标本 39 样品采集 n痰液标本 n最适宜：清晨第一口痰，用力咳 n细胞学检查：上午9时10时痰 n细菌培养：无菌采集 n粪便标本 n取中央部分或带脓血、粘液的粪便 40 十步法 n确定暴发存在 n核实诊断 n确定病例定义和病例 数 n病例搜索 n三间分布分析 n提出假设 n验证假设 n准备更加系统的研究 n实施控制措施 n信息反馈 41 三间分布分析 n尽早对数据进行描述性分析 n额外的少数病例对三间分布特征影响不大 42 流行曲线 n流行曲线是根据发病日期对病例数的图形描述 n流行曲线能提供以下信息 n传播模式 n规模 n特殊病例 n时间趋势 n暴露和（或）潜伏期 43 暴发的传播模式 n流行曲线的总体轮廓可以提示可能的传播模式 n同源性暴露 n点状暴露 n增殖型 n环境因素模式 44 暴发的传播模式同源性暴露 n持续或间歇性地暴露于有害的污染源 n暴露时间可长可短 n间歇性暴露常常导致流行曲线呈现不规则峰，这 反映了暴露的时间和程度不同 45 间歇性同源性暴露流行曲线的示例 46 暴发的传播模式同源性暴露 n持续暴露常常造成病例数逐渐增加（可能形成平 台而不是尖峰型） 47 持续同源 快速上升 平台 48 持续性同源性暴露的流行曲线示例 49 暴发的传播模式点状暴露 n典型的呈现快速上升的陡坡和逐渐下降的斜坡 n点状暴发是暴露时间较短的同源性暴发，所有病 例发生在一个潜伏期内 50 来源来源 快速上升快速上升快速下降快速下降 不对称不对称 平均潜伏期平均潜伏期 最长潜伏期最长潜伏期最短潜伏期最短潜伏期 点源 51 点状暴发的流行曲线示例 52 暴发的传播模式增殖型 n人传人 n能比同源性暴发持续时间更长 n可有多个峰 n典型的增殖型暴发的流行曲线呈现逐渐升高的 峰，间隔为一个潜伏期 53 增殖模式：人传人 Primary CasePrimary Case 每代之间的间隔相等每代之间的间隔相等 54 增殖型暴发的流行曲线示例 55 暴发规模 n流行曲线能给出暴发规模的印象 n通过分层绘制流行曲线能获得额外信息 n根据不同的分类标准分层分析，如年龄、性别 56 暴发的时间趋势 n能获得暴发的时间趋势信息 n要考虑: 首例病例的发病时间 暴发达峰的时间 末例病例的发病时间 57 暴发中的特殊病例 n特殊病例是指在暴发开始或结束时可能和暴发不 太相关的病例 n首先要确认这些病例并不是由于编码或数据录入错误 造成的 58 暴发中的特殊病例 n如果不是人为错误，特殊病例可能提示 n疾病的基线水平 n暴发的源头 n暴露早于其他病例的病例 n无关病例 n暴露晚于其他病例的病例 n具有较长潜伏期的病例 59 暴露时间和潜伏期 n如果暴露时间已知 n流行曲线能被用来估计疾病的潜伏期 n暴露时间和流行曲线的峰值时间的间隔代表了平均潜 伏期 60 暴露时间和潜伏期 61 暴露时间和潜伏期 n潜伏期已知的同源性暴露 n流行曲线能有助于确定平均的暴露时间 n这可以根据病原体的平均潜伏期，然后从流行曲线峰 值时间向前推算 62 暴露时间和潜伏期 n潜伏期已知的同源性暴露 n同样可以确定最短潜伏期 n从流行曲线上最早发生的病例向前推算最短潜伏期 63 暴露时间和潜伏期 n推算可能的暴露时间 n找到该病的平均潜伏期和最短潜伏期 n找到暴发峰值或中位病例，向前推算一个平均潜伏期 ，确定该时间 n找到暴发最早的病例，向前推算一个最短潜伏期，确 定该时间 n上述两个时间应该非常接近，代表了可能的暴露期限 n在上述暴露期限的基础上再拓宽10%到20% 64 暴露时间和潜伏期 65 如何绘制流行曲线 nY轴为暴发中报告的病例数 nX轴为发病时间 66 Y轴为什么不使用发病率而更 多地是使用病例数？ 67 Y轴使用病例数的原因 n原则上描述性流行病学尽量使用率来反映疾病特 征 n对于短时间内一个稳定的人群来说，我们可以仅 仅使用分子信息，即发病数，来识别疾病的时间 分布特征 68 如何绘制流行曲线 n技术提示 nX轴的时间单位取决于潜伏期 n从大约1/4潜伏期作为间隔单位开始 n如果潜伏期未知，则绘制不同时间间隔单位的流行曲 线 69 如何绘制流行曲线 n通常发病日期是X轴最好的时间选择 n如果潜伏期很短，发病小时可能比较合适 n如果潜伏期非常长，周或月可能比较合适 70 如何绘制流行曲线 n流行曲线是直方图 nX轴各类别间不应有任何间隔 n标记每个坐标轴 n描述性的标题 n通常来说暴发前后2个潜伏期或更长周期应显示在流行曲 线上 n应包括流行前期，以显示病例数的基线 n同样应包括流行后期，以显示暴发的终止 n对于关键病例和事件在流行曲线上应标出 71 空间分布 n描述、分析和解释地点分布模式的最好方法 n居住、工作、活动（学校、聚会、娱乐、旅行等）地点 n具有丰富背景信息，能够与疾病分布进行充分比较 n河流、山脉、公路、学校、医院等 n能够表达病例之间相对的位置、距离和方向 n了解疾病流行过程 n比较不同地区发病率 72 地理信息系统解析 来源：http:/ssnds.uwo.ca/sscnetworkupdate/2006winter/images/gis.jpg 73 标点地图 n标明病例的准确位置 n与其他病例的关系 n与可能暴露的关系 n标明受影响的家庭、学校、工厂、村、镇等 n病例数较多 n分母已知 n计算率或比 n人口密度较为均匀的情况下适用 n标记无人居住区 74 标点地图示例 75 等值区域地图 Patch or Area Maps (choropleth) nChoropleth n希腊文 nChoros=place 地区 nPlethos=magnitude 规模 n计算率 n分子来自同一地区 n分母来自分子所在的地区 n同一颜色由浅入深表示率的变化 76 等值区域地图 n不能标注病例准确的位置 n不能表达详细的地理信息 n不能表达同一区域内的差异 n遮盖了其它图层表达的信息 n混淆视觉 n夸大了区域大、人口少地区 n病例数较少，且人口较少 77 通过颜色差异表达发病率差异 78 等值区域地图 n切勿使用等值区域地图显示病例数！ n同时丧失了标点地图和等值区域地图的优势 n大面积地理区域，少量的病例数 n最好使用标点地图 79 人群分布 n分层分析 n年龄：比较时注意标化 n性别 n民族 n职业 n人群分布的表述形式 n对于连续变量使用排序后的图示较好 n对于分类变量的率使用表格形式较好 80 人群分布 n重要性 n确定人群数据的率的特征较时空分布更重要 n年龄往往是发病率和死亡率最重要的独立变量 n群集分布 n能提示家庭单位的同源性暴露 人传人 家庭环境暴露 人虫媒人传播 n如果未提示家庭同源性暴露，则应考虑外环境因素 81 三间分布分析要注意 n对于不合格的数据进行分析可能造成误导 n低质量、随意收集的数据 n关键的时间和资源的缺失 n错误的分类和分析方法 82 十步法 n确定暴发存在 n核实诊断 n确定病例定义和病例 数 n病例搜索 n三间分布分析 n提出假设 n验证假设 n准备更加系统的研究 n实施控制措施 n信息反馈 83 在流行病调查中怎样提出假设？ n假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断 n假设的质量取决于数据的宽度和准确性 n调查的成功取决于假设的质量 84 完美假设应该包括哪些内容? n人口 n原因和并存因素 n预期结果 n剂量反应关系 n时间效应关系 例：在X县，2004年14月间军团病的暴发是由于年长的购物者 （40岁以上）暴露于位于杂货店A蔬菜部的一个造雾仪而导致 85 建立假设示例 n1989年宾西法尼亚州某地出现20人的恶心、呕吐 、腹泻事件，20人使用过披萨 n三间分析提示无社区群集现象 n逻辑推断的假设为导致恶心、呕吐、腹泻发生的 可能暴露是在该地披萨店食用了被某种微生物或 化学物质污染的食物 假设缺了什么？假设缺了什么？ 86 建立假设示例 n经调查，100%病例食用了披萨上的蘑菇 n可以说就是披萨上的蘑菇导致的吗？ 87 建立假设示例 n100%仅仅表示蘑菇披萨在发病者中有多受欢迎 n现在要做的是比较健康者食用蘑菇披萨的情况， 并与病例食用情况进行比较 n病例：100%食用 n对照：30%食用 nP0.001 88 十步法 n确定暴发存在 n核实诊断 n确定病例定义和病例 数 n病例搜索 n三间分布分析 n提出假设 n验证假设 n准备更加系统的研究 n实施控制措施 n信息反馈 89 验证假设 n描述存在的问题 n比较组间的差异 n队列研究 n病例对照研究 n因果关系 90 n确诊病例或典型病例 最大程度减少错误分类 n新发病例 减少回忆偏倚 n选择按照随机性的原则 病例的选择 91 对照选择的原则 不患有所研究的疾病的健康人，排除不患有所研究的疾病的健康人，排除 无症状无症状 轻型病例轻型病例 来自病例所在的人群 外对照？外对照？ 存在发病的可能 既往患病史既往患病史 男性不具有患子宫癌的可能男性不具有患子宫癌的可能 92 十步法 n确定暴发存在 n核实诊断 n确定病例定义和病例 数 n病例搜索 n三间分布分析 n提出假设 n验证假设 n准备更加系统的研究 n实施控制措施 n信息反馈 93 准备更加系统的研究 n可能需要发现更多的病例 n更好地研究流行特征 n调查的压力降低 n提高病例定义的敏感性和特异性 94 十步法 n确定暴发存在 n核实诊断 n确定病例定义和病例 数 n病例搜索 n三间分布分析 n提出假设 n验证假设 n准备更加系统的研究 n实施控制措施 n信息反馈 95 实施控制措施 n消除传染源（危险因素） n减少对传染源（危险因素）的暴露机会 n防止进一步暴露 n保护易感人群 96 实施控制措施应考虑的问题 n如何控制目前的暴发？ n如何防治防止暴发的进一步扩散？ n如何预防其他类似情况的暴发？ n已知的控制措施有哪些？ 97 十步法 n确定暴发存在 n核实诊断 n确定病例定义和病例 数 n病例搜索 n三间分布分析 n提出假设 n验证假设 n准备更加系统的研究 n实施控制措施 n信息反馈 98 信息反馈 n调查报告 n发表论文 n新闻稿件 n学术会议演讲 要追踪控制措施的落实情况！要追踪控制措施的落实情况！ 99 爆发终止 n具有下列条件之一项或多项时，爆发或流行通 常终止 n污染源或致病源消除或改变 n传递环节中断或消除 n暴露者或易感者明显减少或已没有 离开传染源 发生该疾病 主动或被动免疫 预防用药等 100 调查报告的撰写 学校食物中毒事件调查报告 一、学校（病例）基本情况 二、病例发病、就诊和转运情况 三、流行病学调查 四、采样与实验室检测 五、致病因素讨论 六、已采取的控制措施 101 案例举例 某地副伤寒暴发疫情案例 102 突发事件监测显示在一所乡村寄宿学校有 142例副伤寒病例 2004年12月3日 Lingchuan县，桂林，广西 报告来源 中国突发事件监测 中国病例监测 地方报纸 调查暴发的10个步骤 10 steps of an outbreak investigation 准备现场工作 Prepare for field work 证实暴发存在 Establish existence of an outbreak Time Verify the diagnosis 验证诊断 Define, count, and interview cases 定义，计数，采访病例 确定人、地点和时间特征 Characterize person, place and time Develop a hypothesis 提出假设 Develop analytic study to test hypothesis 通过分析研究验证假说 Reconsider, refine, retest hypothesis 再推敲，修正和再检验假说 实施控制措施 Implement Control 将调查结果进行交流 Communicate Findings 准备现场工作 Prepare for field work 准备现场工作 Prepare for field work 证实暴发存在 Establish existence of an outbreak Time Verify the diagnosis 验证诊断 Define, count, and interview cases 定义，计数，采访病例 确定人、地点和时间特征 Characterize person, place and time Develop a hypothesis 提出假设 Develop analytic study to test hypothesis 通过分析研究验证假说 Reconsider, refine, retest hypothesis 再推敲，修正和再检验假说 实施控制措施 Implement Control 将调查结果进行交流 Communicate Findings 为去现场做准备工作 Prepare for field work 了解暴发的已知的信息 Obtain known facts to date about the outbreak 列出需要把调查进展通知的关键人员名单 List key staff who you need to inform about progress 明确调查目的 Prepare a list of objectives of the investigation Step 1 为去现场做准备工作 Prepare for field work 阅读相关疾病和已发表的研究 Read up on disease and published studies 收集你认为需要的所有物资和设备 Gather up all supplies and equipment you think you will need 为旅行作出必要的安排 Make necessary arrangements for travel Step 1 证实暴发存在 Establish existence of an outbreak 准备现场工作 Prepare for field work 证实暴发存在 Establish existence of an outbreak Time Verify the diagnosis 验证诊断 Define, count, and interview cases 定义，计数，采访病例 确定人、地点和时间特征 Characterize person, place and time Develop a hypothesis 提出假设 Develop analytic study to test hypothesis 通过分析研究验证假说 Reconsider, refine, retest hypothesis 再推敲，修正和再检验假说 实施控制措施 Implement Control 将调查结果进行交流 Communicate Findings 证实暴发的存在 Establish existence of an outbreak 观察到的数量超过了预期的数量了吗？ Does the observed number exceed the expected number 存在任何可能导致虚报的因素吗？ Are there any factors that may have led to increased reporting 确定是单一疾病吗？ Is this really a single disease? 值得花时间或精力调查吗？ Is it worthwhile to investigate? Step 2 109 验证诊断 准备现场工作 Prepare for field work 证实暴发存在 Establish existence of an outbreak Time Verify the diagnosis 验证诊断 确定人、地点和时间特征 Characterize person, place and time Develop a hypothesis 提出假设 Develop analytic study to test hypothesis 通过分析研究验证假说 Reconsider, refine, retest hypothesis 再推敲，修正和再检验假说 实施控制措施 Implement Control 将调查结果进行交流 Communicate Findings Define, find, and interview cases 定义，搜索，访谈病例 110 验证诊断 n疾病是否如报告所述？ n目的：排除诊断错误和实验室错误 n对病人进行各项检查 n审核病历 n检查实验室错误 n探访一些病人 n核实临床情况 Step 3 111 诊断可以通过将临床发现进行列表来确立 发现% 发烧37.5C 高烧(38C) 100 69 咽干 55 头痛 54 干咳 21 咽喉痛 13 胃痛 10 腹泻 9 112 通过血样和便样培养找到病因 Agent Identified in Blood and Stool Cultures 样本 Salmonella enterica serovar paratyphi A (+) % 血 24.0 便6.6 113 定义、计数和采访病例 准备现场工作 Prepare for field work 证实暴发存在 Establish existence of an outbreak Time Verify the diagnosis 验证诊断 确定人、地点和时间特征 Characterize person, place and time Develop a hypothesis 提出假设 Develop analytic study to test hypothesis 通过分析研究验证假说 Reconsider, refine, retest hypothesis 再推敲，修正和再检验假说 实施控制措施 Implement Control 将调查结果进行交流 Communicate Findings Define, find, and interview cases 定义，搜索，访谈病例 114 病例定义可有不用程度的确定性 疑似病例 Suspect 可能病例 Possible 临床病例 Probable 确诊病例 Confirmed 115 在做调查的过程中不断修正病例定义 疑似病例 Suspect 临床病例 Probable 确诊病例 Confirmed 116 副伤寒的病例定义很简单 n发烧 (37.5C), 和一种以上的下列情况 ： n头痛 n咽干口躁 n干咳 n腹痛 n住校学生或员工 n2004年11月9日到12月25日间 117 努力找到所有可能病例 进行系统搜索：发展监测 利用多种信息来源 将数据列表 识别并计算病例 Identify and count cases D21 118 检出副伤寒病例 n考察（乡、镇）监测和临床记录 n检查学生和员工 n迹象和病征 n体温 n血样和便样培养 119 编号性别年龄班级宿舍号发病日期 发热 () 咽痛头痛血培养 1男1510410812月4日38.5000 2女1610430111月30日38.0010 3男1510410812月2日38.6011 4男1510410811月27日39.8010 5男1510410811月30日37.4010 6女1510540112月4日38.0000 7女1510540112月1日40.0010 8女1510540111月25日39.0010 9女1410540111月30日40.0110 10女1410540112月4日38.0000 将数据列表 120 n得病之前你去过哪里？ n得病之前你做过什么？ n你得职业、收入、教育程度、通常日程等等 都是什么？ n你知道还有谁得病？ 根据假设进行访谈 D13 121 根据假设进行访谈 有些水明显显是安全的 Some water was obviously safe 瓶装水Bottled water 从家带带来的开水/老师办师办公室的开水 Boiled water from home or teacher 饮水机中装的是管道水 Water dispensers were filled with piped water 水管的水 Piped water 饮饮水机的水 Water dispenser 124 根据假设进行访谈 125 确定人、地点和时间特征 准备现场工作 Prepare for field work 证实暴发存在 Establish existence of an outbreak Time Verify the diagnosis 验证诊断 确定人、地点和时间特征 Characterize person, place and time Develop a hypothesis 提出假设 Develop analytic study to test hypothesis 通过分析研究验证假说 Reconsider, refine, retest hypothesis 再推敲，修正和再检验假说 实施控制措施 Implement Control 将调查结果进行交流 Communicate Findings Define, find, and interview cases 定义，搜索，访谈病例 126 教室 教室 宿舍 宿舍宿舍宿舍 厨房 井A 办公室 沟渠 水槽 厕所 河流 沟渠 教室 水管 污污水沟 127 一些暴露和反应可能导致并影响暴发 停止供应应开水 大规规模使用抗生素及发烧筛查发烧筛查 氯氯化消毒 调查调查 0 20 40 60 80 151015202530510152025 11月 12月 病例 0 30 60 90 120 雨量 病例雨量 可能暴露 128 通过副伤寒的人群分布我们可以有哪些推论？ 群体 人口罹患率 学生 1005 40 一年级 394 56 二年级 308 33 三年级 303 27 厨房工人 10 60 教师 72 1 总数 1087 38 129 提出假设 准备现场工作 Prepare for field work 证实暴发存在 Establish existence of an outbreak Time Verify the diagnosis 验证诊断 确定人、地点和时间特征 Characterize person, place and time Develop a hypothesis 提出假设 Develop analytic study to test hypothesis 通过分析研究验证假说 Reconsider, refine, retest hypothesis 再推敲，修正和再检验假说 实施控制措施 Implement Control 将调查结果进行交流 Communicate Findings Define, find, and interview cases 定义，搜索，访谈病例 130 假设是从事实、数据和信息中产生的可测 试的推断 n假设的质量取决于数据的宽度和准确性 n调查的成功取决于假设的质量 131 完美假设应该包括哪些内容? n人口 n原因和并存因素 n预期结果 n剂量反应关系 n时间效应关系 在校学生因在11月10日至15日期间饮用学校给水系统中未烧开 的水导致了11月20日至12月15日间的副伤寒暴发 132 水灾之后 水未烧开或是被污染 学生和厨房工人受感染情况相似并且都喝自来水 教师自己烧饮用水未受感染 水灾距离暴发高峰期时间过长 水灾淡化了河水污染 高发病率与某种食物有关 流行病学曲线也与典型食物引起的暴发相类似 假设学校用水导致的暴发 133 通过分析研究验证假说 准备现场工作 Prepare for field work 证实暴发存在 Establish existence of an outbreak Time Verify the diagnosis 验证诊断 确定人、地点和时间特征 Characterize person, place and time Develop a hypothesis 提出假设 Develop analytic study to test hypothesis 通过分析研究验证假说 Reconsider, refine, retest hypothesis 再推敲，修正和再检验假说 实施控制措施 Implement Control 将调查结果进行交流 Communicate Findings Define, find, and interview cases 定义，搜索，访谈病例 134 设计一个分析研究来检验假设 n目的：描述问题 n使用比较组 n队列研究 n病例-对照研究 n考虑因果关系 135 对学生进行病例对照研究 n从所有发烧38度或高于38度的病例 中随机抽取122例 n210个对照 n按年级进行群组匹配 n无发烧或其他症状 n无副伤寒病史 n问卷 n针对学校的水和食物 136 按在学校吃午餐的情况进行副伤寒病例 对照研究 午餐 Lunch 病例 (n=122) % 对照 (n=210) % 比值 比OR 95可信 区间 未在学校吃饭3.37.5ref- 米线0.4-8.6 食物A 37.0 30.02.80.8-11 食物B 39.0 41.02.20.6-8.2 137 按饮用水的安全性进行副伤寒病例对照研究 水病例 (n=122) % 对照 (n=201) % 比值比 OR 95可信区间 安全 2 8ref- 不安全 98925.21.1-33 138 同时还应体现剂量反应关系 自来水 病例 n=122 对照 n=210 比值比 OR 95可 信区间 从不饮用 2 8ref- 很少饮用 3 13 1.00.2-11 有时饮用 33 36 4.40.9-29 总是饮用 62 42 7.21.5-47 线性趋势的卡方值是19 Chi square for linear trend = 19 P值值0.0001 139 病例及对照与各类水源的关联性的特异性 Specificity of the association with water type 比例 Percent of 自来 水 饮水机安全 病例 N=122 对照 N=201 比值 比OR 95可信 区间 -+ 2 8 ref- -+ 4 22 2.40.3-59 -+- 1 3 4.20.01-195 + 5 10 6.60.7-160 +-+ 31 23 172.3-363 +- 18 13 192.3-399 +- 39 21 253.3-511 140 再推敲，修正和再检验假说 准备现场工作 Prepare for field work 证实暴发存在 Establish existence of an outbreak Time Verify the diagnosis 验证诊断 确定人、地点和时间特征 Characterize person, place and time Develop a hypothesis 提出假设 Develop analytic study to test hypothesis 通过分析研究验证假说 Reconsider, refine, retest hypothesis 再推敲，修正和再检验假说 实施控制措施 Implement Control 将调查结果进行交流 Communicate Findings Define, find, and interview cases 定义，搜索，访谈病例 141 推敲并检验假设： 评价因果关系和关联性的5条标准 n关联性的力度 n与其他研究的一致性 n接触在前，发病在后 n生物学似真性 n计量反应关系 n还有那些假设需要评估？ 142 过去曾经储水的干井 143 还有那些假设需要评估？ 水管 Water pipeline 教室 Classroom 教室 Classroom 宿舍 Dorm 宿舍 Dorm 宿舍 Dorm 宿舍 Dorm 厨房 Kitchen 井A Well A 办公室 Office 沟渠 Ditch 水槽 Tank 厕所 Lavatory 河流River 沟渠 Ditch 教室 Classroom 污污水沟 Sewage Drain 井B Well B 144 距离井B仅5米的排水沟 井