肛门直肠周围脓肿课件

肛门直肠周围脓肿 湖南中医药大学第二附属医院湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科肛肠科 由肛腺感染化脓蔓延到肛管直肠周围间隙形成的 脓肿。 概念 概念 概念 临床特点 多数起病急骤、疼痛剧烈，伴有恶寒发热 在肛肠疾病中占25% 各种年龄都可发病，多见于2040岁的青壮年 男多于女 概念 发病率 有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆 菌，偶有厌氧菌和结核杆菌 但大多是几种细菌混合感染 概念 常见的致病菌 临床症状 初发时一般在肛门周围有局限性硬肿区， 轻度疼痛，或感肛管内疼痛或坠胀不适， 症状进行性加重，数日内肛周肿胀明显， 皮肤潮红并有压痛 局部症状 如脓肿破溃则会流脓 临床症状 全身症状 低位者较轻或无 高位或范围较大，可并发周身不适、寒战 、发热、疲倦等全身性症状，严重者可见 败血症中毒表现 。 临床症状 疼痛特点 高位脓肿症状相对较轻高位脓肿症状相对较轻 低位者脓液未形成前病灶处疼痛剧烈低位者脓液未形成前病灶处疼痛剧烈 脓肿破溃后会缓解脓肿破溃后会缓解 体征 患者常呈痛苦面容，被动体位，不能端坐。 视诊 体征 病位较浅者 可见肛周局限性肿胀高突，成脓时局部发红 视诊 病位较深者 初期肛周可无异常，或漫肿而皮色改变不明显 ，如发于一侧，可见双侧臀形不对称。 体征 脓液稠厚色黄量多，常为金黄色葡萄球菌感染 混有绿色脓液，可能为绿脓杆菌感染或混合感染 脓液色淡黄而臭多，多为大肠杆菌感染 脓液清稀或呈米泔水样，含干酪样物质， 多为结核杆菌感染 如脓肿破溃则会流脓 可根据脓液的色、质估计脓肿的性质 体征 肛门周围或直肠内触及硬结及肿块并有压痛 波动感 皮温升高 相应的肛窦凹陷 触诊 如脓肿已溃，可由溃口探入食指探查到脓腔的 大小及深度 体征 粘膜下脓肿可在肠镜下观察到直肠粘膜局限性异 常隆起，局部充血，或表面有脓性物 窥镜检查 镜下可见感染的肛隐窝充血、肿胀，有时可见 肛隐窝有脓液溢出，当用手指按压脓肿时更显著 牵动脓肿时可见病变的肛隐窝随之活动内陷。 借助隐窝钩仔细钩探，如为内口常可探人0.5cm。 体征 脓腔穿刺可抽出脓液 脓腔穿刺 临床分类 低位脓肿 位于肛提肌以下间隙 包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括 约肌间脓肿、肛管后脓肿 目前国内一般以肛提肌为界划分 高位脓肿 位于肛提肌以上间隙 包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠 黏膜下脓肿、高位肌间脓肿 临床分类 肛周皮下脓肿 局部疼痛剧烈，或有搏动性疼痛 红肿区局限 触痛明显 可有液波感 几个脓肿类型的特点 临床分类 坐骨直肠间隙脓肿 初起时感肛肠坠胀疼痛，后肛门一侧红肿热 痛渐明显，活动或排便时疼痛加剧，可伴 发全身症状 严重者可经肛管后间隙蔓延至对侧坐骨直肠 间隙而形成马蹄形脓肿 临床分类 骨盆直肠间隙脓肿 先见全身症状 局部感觉直肠内沉重坠胀，排便不畅，便意频繁， 排尿困难 直肠指检感直肠内灼热，直肠壁饱满隆起，有压痛 或液波感 临床分类 直肠后间隙脓肿 全身症状显著 腰骶部酸胀疼痛 排便时肛门坠胀明显 外观肛门一般无异常 肛门与尾骨之间可有深压痛 指检于直肠后壁肛直环上方饱满或隆起， 压痛明显，可触及液波感 临床分类 直肠黏膜下脓肿 有全身症状 明显直肠刺激症状，里急后重，便意频，排便难 坠胀疼痛，行走及排便时明显 指检触及肠壁有卵圆形或索条状质软肿物，有液波感 ，触痛明显 直肠镜检见直肠黏膜隆起，边缘整齐，发红、光亮 穿刺可抽出脓液 临床分期 急性炎症感染期 组织处于急性炎症感染状态，临床表现为局 部组织红、肿、热、痛，肿块质硬，与周 围组织界限不清，组织尚未液化成脓。 脓肿完全形成期 炎症局限，组织完全液化成脓，局部组织跳痛， 触诊质软有液波感。 肛痈 中医诊断 中医诊断 中医辨证分型 火毒蕴结 肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、 发热、便秘、溲赤 肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热 舌红苔薄黄，脉数。 中医辨证分型 肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐 不宁，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难 肛周红肿，按之灼热，有液波感或穿刺有脓 舌红苔黄，脉弦紧 热毒炽盛 中医辨证分型 高热，烦渴身痛，神昏谵语，腹胀逐渐扩散 舌质红绛，苔黄燥，脉数热有力。 火毒内陷 中医辨证分型 畏寒肢冷 肿块不红不热，坚硬而不痛或隐隐作痛 苔白滑，脉迟缓 阴寒凝滞 中医辨证分型 一般身不热或略有低热，或往来寒热，夜间尤 盛，小便淋漓，大便虚秘 肛门局部结肿平塌，皮色暗红或不红，按之不 热疼痛轻微，或为刺痛，成脓较慢，与周围组织 界限不清，穿刺脓液稀薄 脉数、细或濡 阴虚湿热 中医辨证分型 肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有 午后潮热，心烦口干，夜间盗汗 舌红，少苔，脉细数 阴虚毒恋 诊断 1.病史 诊断 1.肛外触诊 肛周压痛、热感、波动感、硬结及肿块 2.肛内触诊 查以上项目；注意肛窦压痛、硬结、凹陷 2.触诊 触诊能查清脓肿的位置、形态、范围 双合诊法触诊： 食指插入肛内，另手指在肛外压迫脓肿波动明显处， 食指感到冲击显著的部位多为脓肿的原发内口位置 3.溃口探入食指可探查脓腔的大小及深度 诊断 3.探针 可用钩状探针或隐窝钩探查感染的内口 如脓肿已溃，可将探针由外口探入以探查脓腔的 深浅、大小等 诊断 4.窥镜检查 是诊查粘膜下脓肿和 了解脓肿在肛内原发感染病灶的重要手段 诊断 5.脓腔穿刺 如未抽出，可能为： 尚未成脓穿刺部位不准，换位置再穿刺 可以判断是否成脓和是否脓肿 位置浅的用注射器可抽出； 位置深，可局麻下用腰穿针在脓肿中心或压痛最明 显处穿刺抽吸 诊断 6.血常规 一般急性脓肿均可有白细胞总数及中性粒细胞增高 了解病原菌的种类、性质、药敏 为临床诊断、治疗及判断预后等提供依据 7.脓液细菌培养及药敏检查 最好同时作普通细菌培养及厌氧菌培养 厌氧菌培养注意：隔绝空气，半小时内送检 诊断 取脓肿腔壁组织送检，可确定病变性质： 普通细菌感染 特异性感染（如结核杆菌感染） 排除恶性肿瘤 8.病理检查 诊断 脓腔内注入碘剂等造影剂后摄片 可确定脓腔的位置、深浅、大小形状及扩散途径 9.X线造影 诊断 能三维显示脓腔位置、范围、与周围组织的位置关系 9.磁共振(MRI)检查 诊断 体外B超 检查肛门周围脓肿位置、大小、形态 腔内B超 可明确肠腔内脓肿位置、范围及与周围组织的关系 10.超声波检查 诊断 鉴别诊断 1.化脓性汗腺炎 多在肛门与臀部皮下 脓肿较浅而病变范围广，病变区皮肤变硬， 急性炎症与慢性窦道并存 脓液粘稠，呈白粉粥样，有臭味 鉴别诊断 2.平滑肌瘤 肿物圆形或椭圆形，光滑，质硬，与肛窦无关联 无全身感染症状 确诊须做病理检查 鉴别诊断 3.肛管直肠癌 早期可有排便习惯改变及便血，大便变形 直肠镜检见肿块颜色暗红，表面不光整 指检肿块坚硬，不平，活动差 病理切片检查可确诊 鉴别诊断 肛门周围毛囊炎和疖肿等急性皮肤感染 范围局限，较大的皮下脓肿也容易混同于肛 门周围脓肿 4.肛门周围皮肤感染 皮下脓肿 局部疼痛虽然很明显，但与肛门直肠无关， 没有直肠或肛管坠胀感，排便影响不大 鉴别诊断 男性肛门前部脓肿向前扩展至尿道球部时可以和尿道周围脓肿 混淆。尿道炎、尿道狭窄的病史和曾经使用过尿道探子或膀胱 镜检查的历史可以帮助鉴别 破溃或切开引流的肛门部肿胀漏出尿液时，尿道周围脓肿破向 尿道的诊断可以确立 女性患者巴氏腺感染化脓常被误诊为肛门前部低位肌间脓肿； 前者无肛周疼痛，脓肿位置特殊，脓液气味奇臭。 5.泌尿生殖器官炎症 鉴别诊断 少数骶骼关节结核、耻骨坐骨支结核流注性 脓肿出现在肛周，发生混合感染就容易和肛 门周围脓肿混淆 鉴别点：该脓肿初显症状时无明显炎症 6.流注性结核性脓肿 鉴别诊断 有时与直肠后部脓肿相似 鉴别点： 指诊直肠后肿块光滑，囊性感，无压痛 多为先天性，应追问病史 X线可见骶前肿物将直肠前推，可有散在钙化影 病理检查可确诊 7. 骶骨前畸胎瘤溃后感染 鉴别诊断 局部红肿，多自溃 常伴有不典型的肛门皲裂和瘘道 无明显疼痛 结合病史、全身症状和纤维结肠镜、病理检查， 不难鉴别。 8.克隆病并发肛周脓肿 鉴别诊断 女性肛周表浅性隆起、漫肿 肿痛多与月经周期一致 常继发感染化脓 病理检查可确诊 追问病史，结合症状，常可鉴别 9. 肛周子宫内膜异位症 治疗 治疗原则 脓成及早切开排脓，除小儿外， 尽量进行一次性根治术 治疗 （一）治疗原则 。 （二）保守治疗 1、中医辩证施治 （1）火毒蕴结 治宜清热散风，行瘀活血，方用仙方 活命饮加减。 （2）热毒炽盛 治宜透脓托毒，方用透脓散加减。 （3）阴虚邪恋 治宜养阴清热，方用青蒿鳖甲汤加减。 2、中医外治疗法 （1）薰洗法 选方苦参汤，煎水15002000ml， 趁热先薰后洗。 （2）外敷药 初期，可用金黄散或黄连膏外敷患处 ，每天1次，属虚证者，以冲和膏外敷。溃 脓后期，用提脓丹或九一丹外敷，化腐提 脓，祛腐生肌，敛创收口。 3、微波疗法 局部用圆形辐射器，间隔10cm；输出 功率：浅层用4060W，深层用7090W ，每天1次，每次10分钟，适用于早期脓肿 切开排脓后的创面。 （三）手术治疗 低位脓肿切开引流术 (1) 适应症 皮下间隙脓肿、肛管前、后浅间隙脓肿 。 (2) 禁忌症 严重血液病者，凝血障碍者。 (3)术前准备 a.器械 手术刀或手术剪1把，中弯钳2把4把 ，10ml注射器上7号针头1具。 b.药物与材料 1%普鲁卡因或利多卡因10ml20ml， 灭菌干棉球，无菌纱布块、胶布适量，引 流油纱条1条。 ( 4 )麻醉方法与手术体位 骶管麻醉。取截石位或侧卧位。 ( 5 )手术步骤 a.肛周常规消毒。 麻醉生效后，于肛缘1.5cm以外脓肿波 动处作放射状切口，即见脓液流出。修剪 皮瓣使成梭形 （如图） b.以食指伸入脓腔，分离纤维隔，使 引流通畅。填引流纱条包扎（如图）。 （6）注意事项 放射状切口只切至皮下层，勿深入肌 层，以免切断括约肌。 低位脓肿期根治术 （1）适应症 同低位脓肿切开引流术。 （2）禁忌症 同低位脓肿切开引流术。 （3）术前准备 同低位脓肿切开引流术，加球头软探针 及槽探针各1枚，或橡皮筋1条。 （4）麻醉方法与手术体位 同低位脓肿切开引流术。 （5）手术步骤 期切除术 1）放射状切开皮瓣，方法同切开引流术。 2）以球头探针自切口伸入，在食指于肛内引导下， 查得内口位置并引出肛外。(图1) 3）沿探针切开内、外口间皮肤及皮下组织。清除基 底坏死腐烂组织，修剪皮瓣使引流通畅，结扎出 血点，填引流纱条包扎。（图2） 期切开挂线术 1）长效局麻。放射状切开皮肤方法同切开引流术 。 2）以球探针寻找内口同一期切除术。 3）以橡皮筋挂线。 （6）注意事项 探查内口时要认真仔细，不可求速或 盲目制造假口，以免复发。 黏膜下间隙脓肿切开引流术 （1）适应症 患者诉肛内剧痛，指诊触及齿线上直肠 黏膜明显隆起，并有波动感者。 （2）禁忌症 同低位脓肿切开引流术。 （3）术前准备 同上，免备麻药，加备生理盐水适量。 （4）麻醉方法与手术体位 不需麻醉。侧卧位。 （5）手术步骤 1）将肛镜轻轻纳入肛内，在黏膜突起处以针 管穿刺抽吸见脓者，即脓肿部位。 2）固定好肛门镜，拔出针头，改用手术刀纵 向切开黏膜，放出脓液。用针管吸生理盐水冲洗 脓腔。填痔疮栓及引流油纱条，退出肛镜，纱布 敷盖肛门，包扎。 （6）注意事项 1）穿刺吸脓时针尖勿刺入过深。 2）切黏膜放脓时勿切得过深。 3）手术刀纵向切开脓肿黏膜要充分， 不要遗留兜状窝致引流不畅。 坐骨直肠窝脓肿切开引流术 （1）适应症 单侧或双侧坐骨直肠间隙脓肿。 （2）禁忌症 同低位脓肿切开引流术。 （3）术前准备 同低位脓肿切开引流术。 （4）麻醉方法与手术体位 同低位脓肿切开引流术。 （5）手术步骤 1）常规肛周消毒，麻醉生效后，选择脓肿波 动明显处，作前后方向的切口，切口长度与脓肿 直径略同。 2）以中弯钳伸入切口内，钝性分离纤维间隔 ，清除脓液和坏死组织。修剪两侧皮瓣呈梭形， 填引流条，纱布包扎。 （6）注意事项 1）凡脓量超过90ml者，系已累及对侧 或为骨盆窝脓肿，应采取相应引流措施。 2）勿作横切口，以免切断括约肌。 骨盆直肠窝脓肿切开引流术 （1）适应症 患者自觉肛周剧痛或发热，而肛门部无明显红 肿（症状与体征不相符），触诊肛门有压痛者。 （2）禁忌症 同低位脓肿切开引流术。 （3）术前准备 同低位脓肿切开引流术，另备引流用橡皮管1 根，10号丝线约20cm 1根。 （4）麻醉方法与手术体位 同低位脓肿切开引流术。 （5）手术步骤 1）常规肛门消毒。麻醉生效后，用注射器直 接抽吸见脓，以确定脓液部位。切口选在距肛口 1.5cm外偏后方。 2）以中弯钳自切口伸入向有脓部位钝性分离， 另以手指于直肠内作引导，穿过肛提肌进入脓腔 ，按前后方向撑开止血钳，扩大肛提肌裂口，排 净脓液。 3）修剪两侧皮瓣呈梭形，安置橡皮管引流， 胶布丝线固定，纱布覆盖，包扎。 （6）注意事项 1）切口位置选择与坐骨直肠窝相似而更靠后 方，较易找准脓腔。 2）勿盲目切口，应先抽吸见脓后确定切口。 直肠后间隙脓肿切开引流术 （1） 适应症 患者自觉骶尾部剧痛且放射至下肢， 指诊直肠后壁压痛并隆起者。 （2）禁忌症 同低位脓肿切开引流术。 （3）术前准备 同骨盆直肠窝脓肿切开引流术。 （4）麻醉方法与手术体位 同低位脓肿切开引流术。 （5）手术步骤 1）常规消毒肛周及肛管。局部麻醉或骶管阻 滞麻醉生效后，于肛门后正中线距肛缘1.5cm以 外作纵切口。 2）用止血钳经切口向直肠后钝性分离，穿过 肛尾韧带进入脓腔，横向张开止血钳，扩张尾韧