肝性脑病（ppt61）课件

肝 性 脑 病 （Hepatic Encephalopathy ） 肝性脑病的概念 肝性脑病的分类及分期 肝性脑病的发病机制 肝性脑病的影响因素 肝性脑病防治的病理生理基础 【讲授内容】 是指在排除其它已知脑病的前提下， 继发于严重肝病的神经精神综合症。 【肝性脑病的概念】 门脉性肝硬化、 病毒性暴发性肝炎等疾 病晚期肝功能不全 轻微的神经精神症状 昏迷 肝性脑病的概念 肝性脑病的分类及分期 肝性脑病的发病机制 肝性脑病的影响因素 肝性脑病防治的病理生理基础 【讲授内容】 1 A型：急性肝功衰竭相关的脑病。 【肝性脑病的分类方法及类型】 肝性脑病分为以下三大类： 2 B型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾 病的脑病。 3 C型：肝硬变伴有门脉高压或门体分流相关 的脑病。 【肝性脑病的分期】 临床上按神经精神症状的轻重把肝性脑 病分为四期： 一期(前驱期):轻微的神经精神症状,可表现出欣快、反 应迟钝、睡眠节律的变化。 二期(昏迷前期):一期症状加重,可出现:行为异常、嗜 睡、精神错乱.经常出现扑翼样震颤等。 三期(昏睡期):有明显的精神错乱、昏睡、肌张力等 症状。 四期(昏迷期):神志丧失,不能唤醒,没有扑翼样震颤等。 肝性脑病分期肝性脑病分期 肝性脑病的概念 肝性脑病的分类及分期 肝性脑病的发病机制 肝性脑病的影响因素 肝性脑病防治的病理生理基础 【讲授内容】 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 【肝性脑病的发病机制 】 掌握内容掌握内容 氨中毒(ammonia intoxication)学说 血氨增高的原因 ： 氨清除不足（主要） 氨产生增多 正常生理情况下 氨的清除: 肝内 鸟氨酸循环 尿素 肾 体外 图 肝脏合成尿素的鸟氨酸循环 OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶 proteinNH3 NH3urea NormalNormal metabolism metabolism 氨清除不足： 肝功能障碍 鸟氨酸循环 所需基质缺失 ATP不足 酶系统受损 鸟氨酸循环障碍 尿素血氨 机制： Liver Liver failurefailure 肝衰竭肝衰竭 proteinNH3 NH3urea Blood NH3 氨清除不足： 门体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环进入体循环 血氨 机制： Liver Liver failurefailure 肝衰竭肝衰竭 proteinNH3 NH3urea 血 NH3 Shunting Shunting CirculationCirculation 门门- - 体分流体分流 氨中毒(ammonia intoxication)学说 血氨增高的原因： 氨清除不足（主要） 氨产生增多 血氨增高的原因： 正常情况，氨产生途径： 1 含氮物质的分解 2 肾脏、肌肉和肠道 含氮物质的分解： 肠腔内食物蛋白质的消化终产物氨基酸 氨基 酸氧 化酶 氨 由血液弥散入结肠的尿素 细菌尿素酶 门静 脉 肝脏鸟氨酸循环 尿素 血氨增高的原因： 正常情况，氨产生途径： 1 含氮物质的分解； 2 肠腔、肌肉和肾脏。 血氨增高的原因： 1 肠腔产氨： 肝硬化 门脉高压肠粘膜淤血、水肿 胆汁分泌肠道抑菌功能，促进肠蠕动 肠内积食细菌丛生氨产生 肝硬化伴有消化道出血氨产生 肝硬化合并尿毒症尿素弥散入肠腔氨产生 血氨增高的原因： 病人烦躁不安肌肉抽搐致腺苷酸分解产氨 2 肌肉产氨： 3 肾脏产氨： 肝功能障碍如伴有继发性碱中毒 正常情况下,肾小管上皮细胞分泌的NH3 + H+NH4+ 随尿排出体外 吸收入血 pH pH 血氨增高的原因： 氨清除不足（主要 ） 氨产生增多 小结： 肝功能障碍 门体分流 含氮物质的分解 肾脏、肌肉和肠道 氨中毒(ammonia intoxication)学说 氨对脑组织的毒性作用： 干扰脑细胞能量代谢 使脑内神经递质发生改变 氨对神经细胞膜的抑制作用 葡萄糖 丙酮酸乙酰辅酶A NAD+ NADH 胆碱 乙酰胆碱 草酰乙酸 柠檬酸 -酮戊二酸 琥珀酸 NADH NAD+ 谷氨酸 谷氨酰胺 ATP - 氨基丁酸 NAD+ NADH ATP NH3 NH3 NH3 NH3 6-磷酸葡萄糖 丙酮酸脱氢酶 -酮戊二酸脱氢酶 NH3 转氨酶 （星形胶质细胞） 氨对脑组织能量代谢的影响 【肝性脑病的发病机制】 氨中毒(ammonia intoxication)学说 氨对脑组织的毒性作用： 干扰脑细胞能量代谢 使脑内神经递质发生改变 氨对神经细胞膜的抑制作用 1 1干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢 2 氨对脑组织的毒性作用 2使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质，抑制性递质 草酰乙酸 琥珀酸柠檬酸 -酮戊二酸 谷氨酸谷氨酰胺 NH3 ATP NADH NAD NH3 丙酮酸乙酰辅酶A 乙酰胆碱 胆碱 NH3 -氨基丁酸 NH3 氨对脑组织能量代谢的影响 丙酮酸脱氢酶 -酮戊二酸脱氢酶 【肝性脑病的发病机制】 氨中毒(ammonia intoxication)学说 氨对脑组织的毒性作用： 干扰脑细胞能量代谢 使脑内神经递质发生改变 氨对神经细胞膜的抑制作用 细胞 Na+-K+- ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 氨对神经细胞膜的抑制作用 氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性影响膜的离 子转运使膜电位变化和兴奋性异常。 氨与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的 正常分布，从而干扰神经的传导活动。 氨中毒(ammonia intoxication)学说 氨对脑组织的毒性作用： 干扰脑细胞能量代谢 使脑内神经递质发生改变 氨对神经细胞膜的抑制作用 小结 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 【肝性脑病的发病机制 】 掌握内容掌握内容 假性神经递质(false neurotransmitter ) 学说 内容：肝功能严重障碍假性神经递质堆 积在脑干网状结构的神经突触部位 神经冲动的传递障碍昏迷 将在结构上与真性神经递质相似，但不 能完成真性神经递质的功能的苯乙醇胺和羟 苯乙醇胺称为假性神经递质。 1 假性神经递质的定义： HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2HO HO CHCH2NH2 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 noradrenalinenoradrenaline 多巴胺多巴胺 dopaminedopamine 苯乙醇胺苯乙醇胺 phenylethanolaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 octopamineoctopamine 【正常及假性神经递质】 2 假性神经递质的形成过程 正常：食物蛋白质在肠中 AA（芳香族AA） 分解 胺类（苯乙胺、酪胺）门V肝 单胺氧化酶 解毒清除 肠道细菌脱羧酶 苯乙醇胺、羟苯乙醇胺 （FNT） 肝功能严重障碍： 非特异性-羟化酶 体循环中苯乙胺、酪胺入脑 肝单胺氧化酶活性胺类分解 门-体分流苯乙胺、酪胺绕过肝脏 2 假性神经递质的形成过程 gutgut liverliver brainbrain Normal metabolism 酪胺 苯乙胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 MAO Liver Liver failurefailure 酪胺 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 Liver Liver FailureFailure 肝衰竭肝衰竭 ShuntingShunting 门门- - 体分流体分流 酪胺 苯乙胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 Liver failureLiver failure 肝衰竭肝衰竭 ShuntingShunting 门门- - 体分流体分流 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 -羟化酶 酪胺 苯乙胺 去甲肾上腺素+多巴胺 真性神经递质 3 脑干网状结构与意识 上行激动系统 通过突触间神经递质的信息传递激动 整个大脑皮层的活动，维持其兴奋性 ，使机体处于清醒状态。 次级神经元 神经递质 突触 FNTFNT竞争取代竞争取代NNTNNT生理作用弱生理作用弱 昏睡 昏迷 4 假性神经递质（FNT）引起脑病的机制 网状结构上行激 动系统功能障碍 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 【肝性脑病的发病机制 】 血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis) healthy： 支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 3.5 （亮、异亮、缬氨酸） （酪、苯丙、色氨酸） branched aa / aromatic aa3.03.5 （BCAA) (AAA) 血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis) Liver failure: BCAA / AAA0.61.2 1 血浆氨基酸失衡原因 肝功能 胰岛素灭活 血浆胰岛素 骨骼肌、脂肪对 障碍， BCAA的摄取和分解 血浆BCAA 门体分 胰高血糖素灭活 胰岛素 流增加 血氨 胰高血糖素分泌 胰高血糖素 组织分解合成 蛋白质中AAA释放，而肝利用 和分解 AAA的能力 血浆AAA 2 芳香族氨基酸与肝性脑病 同属电中性氨基酸，由同一载体转运通 过血脑屏障入脑。 AAA ， AAA入脑 BCAA与AAA特点： 苯乙胺 苯乙醇胺 芳香族脱羧酶 -羟 化酶 酪胺 羟苯乙醇胺 芳香族脱羧酶 -羟化酶 AAAAAABCAABCAA 血脑屏障 苯丙aa酪aa 苯丙aa羟化酶 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 酪氨酸羟化酶 多巴脱羧酶 多巴胺羟化酶 【血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展】 与假性神经递质学说相比，该学说强调 假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香 族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经 递质减少的作用。 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 【肝性脑病的发病机制 】 熟悉内容熟悉内容 1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生 2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生 肝 正常时GABA来源及代谢： GABA学说 1 肝分解GABA减少，或侧枝循环 2 上消化道出血， GABA生成增多 3 血脑屏障通透性增高 严重肝病时脑内GABA增高原因： GABA学说 GABA学说 GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。 突触后抑制 GABA的毒性作用： 突触后抑制： Cl- Cl- Cl-Cl- R 囊泡 GABA 超极化状态 兴奋性下降 肝性脑病的概念 肝性脑病的分类及分期 肝性脑病的发病机制 肝性脑病的影响因素 肝性脑病防治的病理生理基础 【讲授内容】 熟悉内容熟悉内容 【肝性脑病的影响因素】 1 氮的负荷增加-最常见原因 见于：1上消化道出血 2过量蛋白饮食 3输血 4氮质血症 5低钾性或呼吸性碱中毒 6便秘、感染 外源性氮负荷过度 内源性氮 负荷过度 【肝性脑病的影响因素】 2 血脑屏障通透性增强 见于： 感染、高碳酸血症、脂肪酸、饮酒、 止痛、镇静、麻醉药实使用、IL-6 、TNF-等 3 脑敏感性增高 见于：用止痛、镇静、麻醉、氯化铵药物时； 感染、缺氧、 电解质紊乱 肝性脑病的概念 肝性脑病的分类及分期 肝性脑病的发病机制 肝性脑病的影响因素 肝性