精品社区2型糖尿病病例管理技术课件

社区2型糖尿病 病例管理技术 糖尿病流行情况 目前糖尿病流行状况： 病人剧增。 危害巨大。 可防可治。 病人剧增： 患病率急剧增高。 2型糖尿病为主。 发病年龄的年轻化。 大量血糖增高者存在。 发病率不平衡。 患病率急剧增高 1型发病率： 1996年 0.5710万，全国300 万。 2002年北京0.8010万。 2型患病率： 1979：1.00， 1989：2.02， 1996：3.21， 2002：6.4%（2002年王陇德部 长） 全国糖尿病患者超过8000万。 2型糖尿病为主 1型糖尿病：5.6 。 2型糖尿病：93.7 。 其他类型糖尿病： 0.7% 发病年龄的年轻化 逐代年轻现 象。 儿童2型糖 尿病。 大量血糖增高者存在 时间糖尿病 IGT 1980年(协作组)1.00 - 1994年(潘孝仁)2.51 3.20 1996年(向红丁)3.21 4.72 发病率不平衡 城乡结合部：北京 。 暴富起来的穷国： 瑙鲁。 富国里的穷人：皮 马印第安人。 危害巨大 * 目前全世界糖尿病人数已逾一亿, 其并发症已成为主要和日益严重的健 康问题； * 2型糖尿病占糖尿病人群90%左右， 它的血管并发症使人们丧失劳动能力 ,预期寿命缩短8-12年； 不在于早期高血糖产生的症状， 而是长期高血糖对身体各器官的 损害造成脏器功能衰竭后对人体 的致残、致死并发症。 危害巨大 我国糖尿病并发症患病人数我国糖尿病并发症患病人数 高血压： 1200万。 脑卒中： 500万。 冠心病： 600万。 双目失明：45万。 尿毒症： 50万。 其数字之巨大令人震惊。 治疗费耗资令许多国家不堪重负 美国1987年糖尿病耗资204亿美元； 美国1998年糖尿病耗资高达1000亿美元； 中国2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血 脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近 1000元人民币； 这种花费有一半是用于大血管并发症治疗； 可防可治 英国前瞻性糖尿病研究（英国前瞻性糖尿病研究（UKPDSUKPDS） 背景：英国23个医疗中心历时20年对 5102例新诊2型糖尿病的研究。 目的：血糖血压控制能否减少或延缓糖 尿病慢性并发症的发生与发展。降糖药 物的利弊。 发表：34届欧洲糖尿病学会年会 1998。 UKPDS UKPDS 结论结论 强化治疗 降糖 降压 脑卒中： 44% 心梗/衰： 16% 56% 微血管： 25% 37% 视网膜： 21% 34% 蛋白尿： 33% 死亡： 32% 世界糖尿病日口号世界糖尿病日口号 2001年：减轻糖尿病造成的负担， 糖尿病与心血管疾病。 2002年：您的眼睛与糖尿病，不可 忽视的危险。 2003年：糖尿病损伤您的肾脏，耗 费您的钱财，请立即行动起来。 2004年：糖尿病与肥胖。 - 2005年：糖尿病与足部保健 糖尿病三级预防 一级预防内容（防发病） 一般人群 宣传糖尿病防治知识。 重点人群 开展糖尿病筛查，提倡健康的生活 方式和适当开展药物预防，减少糖 尿病的发病率。 u糖尿病重点人群： * 年龄40岁； * BMI 24者； * 有糖尿病家族史者； * 有血脂异常者； * 以往有IGT或IFG者； *有高血压和/或心脑血管病变者； * 年龄30岁的妊娠妇女； 有妊娠糖尿病史者； 曾有分娩大婴儿者（4千克）； 不能解释的滞产者； 有多囊卵巢综合症的妇女； * 常年不参加体力活动者； * 使用一些特殊药物者：如糖皮质激素、 利尿剂等； 糖尿病的二级预防 及早检出并有效治疗糖尿病； 对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病 并发症，主要是慢性并发症。 包括：糖尿病并发症筛查及代谢控制 。 糖尿病的三级预防 即减少糖尿病的致残率和死亡率，改 善糖尿患者的生活质量。 严格地控制好血糖和血压可以降低糖 尿病患者的死亡率和致残率，通过有 效的治疗，慢性并发症的发展在早期 是可能终止或逆转的。 糖尿病并发症 近期直接 （急性） 酮症酸中毒 高渗性昏迷 低血糖 远期潜在 （慢性） 感染 肾损害 眼病 神经病变 外周血管 病变 心血管病 变 脑血管病 变 糖尿病的定义与分型 定义： 糖尿病是一组因胰岛素分泌缺陷及（ 或）胰岛素作用缺陷引起血浆葡萄糖（ 简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾 病群。 临床以高血糖为主要标志，长期血 糖增高可致器官组织损害，引起脏器功 能障碍以至功能衰竭。 糖尿病的分型糖尿病的分型 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他类型的糖尿病 2型糖尿病 以胰岛素抵抗为主伴有胰 岛素分泌缺陷，或胰岛素缺乏 为主伴有胰岛素抵抗； 胰岛素抵抗和胰岛细胞功 能缺陷并存，发展的病理过程 。 2型糖尿病的特点 原名非胰岛素依赖型（NIDDM） ,型。 相关基因多而复杂，难以根治 。 胰岛素抵抗较重。 发病隐蔽，不易发生酮症酸中 毒。 成年人多见，儿童也不少。不 必须胰岛素维持生命。 糖尿病诊断 糖尿病的诊断 金指标是血糖 ？ 尿糖 葡萄糖氧化酶法测静 脉血糖 折算系数： mg/dl = mmol/l18。 糖尿病的诊断标准 糖尿病症状 空腹血糖 7.0mmol/L（126mg/dl ） 餐后2小时血糖 11.1mmol/L（200mg/dl ） * 有症状一次，无症状非同日 二次 空腹血糖受损（IFG）： 空腹血糖 6.17.0mmol/L（ 110126mg/dl） 餐后2小时血糖 7.8mmol/L（ 140mg/dl） 糖耐量低减（IGT）： 空腹血糖1.5mg/dl) 缺氧性疾病（心衰、肺气肿、 COPD） GDM v 胃肠道反应 - 多发生在服药早期 - 轻度、短暂、自限 - 与食物同服可减轻 v 维生素B12吸收减少 - 长期治疗产生, 无显著临床意义 v 乳酸酸中毒 - 发生率极低 , 仅为 0.03/年 - 多发生在有肾功能损害的患者中 - 当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零 二甲双胍的不良反应 二甲双胍总结 降低胰岛素抵抗 与磺脲类降糖作用相似 不增加体重 单独用药不引起低血糖反应 u胃肠道不良反应常见 u可能出现乳酸性酸中毒危险 u可能有药物相互作用 u肾/肝功能不全, 充血性心衰患者禁用 -葡萄糖苷酶抑制剂 作用机理 抑制小肠-葡萄糖苷酶，延迟葡萄糖的吸收 药物有阿卡波糖(Acarbose)、米格列醇 (Miglitol)、伏格列波糖(Voglibose)和乙格列酯 (Emiglitate)等 可单独或与其他口服降糖药 单独使用 能拉平餐后血糖高峰继而降低空腹血糖水平 适用于以餐后血糖增高为主，空腹血糖轻到 中等程度增高的患者 阿卡 波糖 抑制小肠 -糖苷酶活性 延缓葡萄 糖吸收 降低餐后 高血糖 不兴奋In 分泌 阿卡波糖降低餐后高血糖 Dimitriadis G et al. Metabolism 1982 未服用阿卡波糖时 碳水化合物的吸收 阿卡波糖能够阻止 小肠近段对碳水化合物的吸收 十二指肠空肠回肠 *p7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访 处理（3） 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异 常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现 异常 处理（4） 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访； 处理（5） 患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标 转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。 处理（6） 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管 理 原因难以解释 转诊 2周内随访 处理（7）其他 合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的 危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进 行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理（8） 自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖： 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者 应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性 血糖的测量 血糖的测量 目的： 方法： 干化学法（指血血糖、快速血糖） 葡萄糖氧化酶法 优点： 准确 随时 快速（指法）血糖测量方法 将指尖充分清洁并擦的取血笔快速 刺入手指。 将指尖的血滴（约黄豆大）滴在试 纸上，将有血滴的试纸放在仪器中，按 动读数按钮（有些仪器自动读取）。 读取屏幕显示数值。 快速血糖仪的维护 清洁，每次用完之后需要将仪器擦 拭干净。 长期不用须将电池取出。 详细要求可参阅血糖仪的说明书。 非药物治疗 饮食治疗民以食为天 优 良膳食 营 养 健 康 色 香 味 营养 素 碳水化 合物 脂类 蛋白质 维生素 矿物质 控制总热量的摄入 日需要量3000kcal/24h 能量产生 碳水化合物 4kcal/g 蛋白质 4kcal/g 脂类 9 kcal/g ？控制主食 ？控制饭量 劳动强度消瘦理想肥胖 重体力活动 （如搬运工） 45-504035 中体力活动 （如电工安装） 403530 轻体力活动 （如坐式工作） 353020-25 休息 、状态 （如卧床） 25-3020-2515-20 成人糖尿病患者每日热能供给量（ kcal/kg标准体重） 建议饮食结构 谷类为主 300500g天左右 碳水化合物的供热量应占总供热量的 55%以上 提供纤维、族维生素 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪 10% 蛋白1-1.5g/kg/天 合理的膳食结构应该是什么 合理分配三餐 食物营养成分 食物交换份 是将食物按照食物来源、性质分 类，同类 食物在一定重量内，所含蛋白质、 脂肪、碳 水化合物和能量相似，通常把产生 90千卡能 量的食物作为一个交换份。便与病 人在每日 总热量的前提下选择食物，丰富食 物种类。 血糖生成指数（生糖指数） 是衡量食物摄入后转化为血糖的 生理指标。 生糖指数低有助于延缓肠道对糖和 脂肪的吸 收，有助于血糖的控制。 糖尿病饮食注意事项 糖尿病患者控制饮食的目的 ： 纠正代谢紊乱 减轻胰岛负荷 改善整体的健康水平 降低餐后高血糖 有利于防治并发症 空腹血糖受损人群干预目标 一般要求：主食减少23两/日；运 动增加150分钟/周；体重减少5%7% 。 改变生活方式的目标是： 使BMI达到或接近24，或体重至少 减少5%7% 至少减少每日总热量400500cal 。 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30%以下。 体力活动增加到250300分钟/周 体重控制 理想体重计算： 标准体重(kg)身高(cm)105 ； 理想体重标准体重10； 肥胖超过标准体重20 消瘦低于标准体重80 BMI24 kg/m； （22） 腰围 男性85cm（相当于2尺6寸5） 女性80cm（相当于2尺4寸） 控制体重的目的 肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱 肥胖的糖尿病患者常伴血压升高 肥胖的糖尿病患者常伴冠心病 肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险 因素增加 肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因 素增加 减轻胰岛素抵抗 良好控制血糖 改善脂代谢 合理调整血压 运动 运动方式 一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动 为好 运动频度 1、3、5、7法 循序渐进 持之以恒 量力而行 安全第一 运动的作用 增加胰岛素敏感性 帮助减轻体重 增强患者的体力和心肺功能 促进身心健康 下列情况不适宜运动 冠心病伴心功能不全 增殖性视网膜病变 临床蛋白尿性肾病 糖尿病严重神经病变 足部溃疡 急性代谢并发症期 血糖控制很差 糖尿病患者在进行锻炼时应注意 避免在过冷或过热环境中运动。 保证药物食物运动平衡 用胰岛素者，应在运动前、中、后 自我监测血糖。 谢 谢 社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医 生各自的优势和协同作用。 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果 味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿 冷、心率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊 断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车 转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向 上级医院转诊 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦 、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或 出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端 坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以 及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷 季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一 者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意 。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难 以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反 应。 转入（由上级医院转向社区医院） 上级医院应将同时符合下列情况的 患者转回社区医院，由社区医生对患者 进行长期监测、随访和管理，以便减轻 患者就医的各种花费和负担： 诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定 戒烟 吸烟可使血压暂时性升高，重要的 是，吸烟是脑卒中、冠心病的重要危险 因素。所以，高血压和糖尿病患者应戒 烟，以降低心血管病危险因素的水平。 保持良好的心理状态 长期精神压力和心情抑郁是引起高 血压、糖尿病和其它一些慢性病的重要 原因之一 糖尿病患者足部护理 糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要 原因之一。在糖尿病中由于神经病变和 局部缺血的存在，即使较小的创伤也可 导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一 侧肢体出现畸形，对侧肢体预后也会很 差，甚至发生四肢畸形。所有足部的损 伤均有潜在危险， 社区非传染性慢性病病例管理 实用技能 社区医生健康教育技巧 gOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A- w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z- w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcG4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+xqYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6