肝性脑病_7课件

内科学 第四篇 消化系统疾病 第十六章 肝性脑病 主讲 周毅 课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：肝性脑病的临床表现、诊断依据 治疗方法 熟悉：病因、病理变化、并发症 教学重点难点 重点：临床表现、确诊方法、治疗方案 难点: 临床表现、抢救方法 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学 肝性脑病(HE) P463 一.概述: 肝性脑病定义: 过去称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢 紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病 征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和 昏迷。 轻微肝性脑定义（过去称亚临床性肝性脑病） 指有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现 ，而用精细的智力试验或电生理检测可发现异 常情况者,称为轻微肝性脑病. 二.病因和发病机制 (一)病因 肝硬化 重症肝炎 暴发型肝功能衰竭 原发性肝癌 严重胆道感染 妊娠期急性脂肪肝 (二)诱因 1药物 止痛、镇静、麻醉药的使用不当。 由于肝脏是代谢和清除这些药物的器官 ， 长期使用这些药物的肝病患者，往往在体内 已有不同程度的药物蓄积，直接抑制大脑功 能活动。 2.增加氨的产生、吸收及进入大脑 蛋白食物摄入过多： 一次大量进食蛋白食物，蛋白质被肠菌分解 ，产生大量氨和芳香族氨基酸等有害物质，可 诱发肝性脑病。 消化道出血： 大量血液进入消化道，血中的蛋白质经肠道 细菌作用下生成大量氨及其他毒性物质。 另外，出血还可造成低血压、低血氧，可增 强脑细胞对毒物的敏感性。 感染： 感染可造成缺氧和体温升高，全身各组织分 解代谢增强，氨的产生增多。 同时，由于脑组织的能量消耗增加，使脑对 氨与其它毒性物质的敏感性增加。 便秘： 便秘使肠道内氨和其它含氮物质产生和吸收 增加。 低钾导致代谢性碱中毒： 过度利尿或大量放腹水可造成低钾性碱中毒 ，使 pH 升高，有利于氨通过血脑屏障。 3.低血容量,导致肾前性氮质血症,使血氨增加 利尿 腹泻 呕吐 出血 大量放胸腹水 4.门体分流:肠源性氨进入体循环 手术：门腔分流术或类似的门体吻合术后的 患者。 肝脏可将经门静脉转运来的肠源性毒性物质 进行代谢并解毒. 肝病时因门脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功 能严重受损,这些肠源性毒性物质可直接进入 体循环.它们对脑有毒性作用,从而导致此临 床综合征发生。 5.血管阻塞：肠源性氮进入体循环 门静脉栓塞 肝静脉栓塞 6.原发性肝癌并发症 是由严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础 、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临 床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 预后不良,病死率高。 (三)发病机理 1.神经毒素:氨 (1)血氨升高的原因和机制 正常人血氨浓度为18-72umol/L 其来源和清除保持着动态平衡。 肝性脑病时血氨增高: 由于氨的清除不足 氨的生成过多（产氨增加）所致。 当肠内pH6, NH3,大量弥散入血 当肠内pH6, NH3,大量从血液大量转到肠 腔,随粪便排出。 乳果糖口服液(杜秘克)保留灌肠治疗肝性脑 病，杜秘克保留灌肠能安全、有效和方便的 治疗HE患者。 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺 神经元细胞肿胀，HE患者出现脑水肿 2.神经递质的变化 兴奋性的神经递质: 去甲肾上腺素 多巴胺 乙酰胆碱 谷氨酸 门冬氨酸等； 假性神递质取代真性神经递质,使神经传导发 生障碍。 苯乙醇胺 羟 酪胺 游离色氨酸 通过血脑屏障，在大脑中代 谢生成5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，属抑制性神 经递质。 三.病理 1.急性肝功能衰竭所致的肝性脑病: 脑水肿:3850 2.慢性肝性脑病患者可能出现: 大脑和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性星 形细胞肥大和增多; 病程较长者则: 大脑皮层变薄 神经元及神经纤维消失 皮层深部有片状坏死 小脑和基底部也可累及 四.临床表现 P464 一期（前驱期）： 焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻 度精神异常，可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）： 嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍,有定向 力。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及 Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。 三期（昏睡期） 昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加 重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进 ，锥体束征常阳性。 四期（昏迷期） 昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑 翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌 张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌 张力降低。 五.辅助检查 (一)血氨: 急性HE:血氨升高 慢性HE:血氨正常 (二)脑电图(EEG) 脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动。 正常人的脑电图呈波，每秒 8 -13 次。 肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。 -期患者表现波或三相波，每秒 4-7 次。 昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于 4 次。 （三）心理智能测验 心理智能测验有多种方法，其中： 木块图试验 数字连接试验（NCT A和B） 数字符号试验（DST） 联合运用可用于诊断：轻微肝性脑病 数字连接试验（NCT） 是让患者将印在纸上的 25 个阿拉伯数按照 从小到大的顺序尽快地连接起来， 医生记录连接数字所需的时间，包括连错后 纠正错误的时间。 正常人所需的时间一般在 30 秒之内， 而肝性脑病或轻微肝性脑病患者所需时间常 在 45 秒以上。 数字符号试验（DST） 是将1-9个阿拉伯数与一串不同的符号相对应 让患者在 90 秒钟之内尽快写出与数字相应 的符号。 （四）影像学检查 急性肝性脑病：CT、MRI检查 发现脑水肿 慢性肝性脑病：CT、MRI检查 发现萎缩 六.诊断和鉴别诊断 （一）1-4期HE诊断依据： 1.严重肝病（或）广泛门体侧支循环形成基础 2.精神紊乱、昏睡或昏迷,可引起扑翼样震颤 3.有肝性脑病的诱因； 4.反应肝功能的血生化指标明显异常及(或)血 氨增高。 5.脑电图异常。 （二）轻微HE的诊断依据 1.有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环形成 的基础; 2.心理智能测、诱发电位、头部CT或MRI检查 及临界视觉闪烁频率异常。 临界视觉闪烁频率检测：了解 检测机制为：轻度星形细胞肿胀是早期 HE 的病理改变，而星形细胞肿胀 （Alztrimer 型 ） 会改变胶质 - 神经元的信号传导 ，视网膜胶质细胞在 HE 时形态学变化与 Aiztrimier 型星形细胞相似。 故视网膜胶质细胞病变可作为 HE 时大脑胶 质星形细胞病变的标志， 通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断 HE . 鉴别诊断 精神病 脑血管意外 糖尿病 低血糖 尿毒症 脑部感染 镇静药过量等相鉴别。 进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功 能、血氨、脑电图等有助于诊断与鉴别诊断 。 七.治疗 主要治疗措施: 去除HE发作的诱因 护肝 治疗氨中毒 调节神经递质 (一)去除HE诱因 1.发现HE烦躁、抽搐时： 禁用： 鸦片类 巴比妥类 苯二氮卓类镇静剂 试用： 异丙嗪 扑尔敏 2.纠正电解质和酸碱平衡紊乱 及时纠正低血钾:氯化钾 白蛋白 碱中毒:精氨酸溶液静注 每日入量不超过2500ml 肝硬化腹水患者补液量:尿量+1000ml/d 以免血液稀释、血钠过低加重昏迷 3.止血和清除肠道积血、积食 (1)止血:血管加压素 (2)清除肠道积血：口服或鼻饲导泻 乳果糖 500ml加水500ml灌肠作为首选治疗， 特别有用。 乳梨醇 25%硫酸镁 30-60ml导泻 生理盐水 弱酸液清洁灌肠 （3）预防和控制感染 先锋必 菌必治 (二)减少肠内氨源性毒物的生成与吸收 1.限制蛋白质饮食 数日内禁食蛋白(-期HE20g/d以内) 神志清楚:20g/d 1g/kg/d:植物蛋白 2.清洁肠道: 弱酸液清洁灌肠 25%硫酸镁 30-60ml导泻 3.乳果糖 30-60g 分3次口服 调至患者每日排软便2-3次 乳梨醇 30-40g 分3次口服 4.口服抗菌素: 新霉素 2-8g 分4次口服，吸收少 长期用有耳毒性和肾毒性，不超过1个月 甲硝唑 0.8g/d 胃肠道反应 利福昔明 1.2g/d 作用: 抑制肠道产尿素酶的细菌,减少氨的生成。 （三）促进体内氨的代谢 OA 20g iv qd 作用：促进体内尿素循环，降低血氮。 副作用：恶心、呕吐 OA：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 (四)调节神经递质 1.GABA/BZ复合受体拮抗剂: (GABA/BZ:-氨基丁酸/苯二氮卓) 氟马西尼 0.5-1mg iv 维持作用4h 1mg /h 维持ivgtt 作用:对部分-期肝昏迷患者有促醒作用。 2.BCAA BCAA (支链氨基酸制剂：亮氨酸、异亮氨酸、 缬氨酸等） 作用：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减 少假神经递质的形成。 （五）肝移植 我国是肝病大国，每年有50万人死于肝病， 器官移植是20世纪医学科学给人类最伟大的 贡献之一。 肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的手段 。 今年46岁的吴健曾因晚期肝硬化三次大出血， 做过脾切除手术，在等待肝源期间还经历了三 次紧急抢救。10年前，武警总医院肝移植专家 沈中阳教授，为生命垂危、深度肝昏迷的吴健 实施了肝移植手术。手术后，吴健重新开始了 新生活。 12月28日是2008年的最后一个周日，150多名 与死神擦肩而过的换肝者汇聚在中国地质大 学礼堂，为同是换肝人的吴健庆贺“十岁生 日”。10年前的12月28日，肝硬化晚期、生 命垂危的吴健在武警总医院接受肝脏移植手 术，迎来了重生。时至今日，吴健成为我国 第二位已整整存活了10年的换肝人。 作业与思考： （一）病例摘要 一位患者患肝硬化已5年，平时状态尚可。 1次进食不洁肉食后，出现高热(39)、频繁 呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤 ，最后进入昏迷。 分析题： 试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素？ 试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素？ (1)肝硬化病人, 因胃肠道淤血，消化吸收不良 及蠕动障碍, 细菌大量繁殖。现进食不洁肉食 , 可导致肠道产氨过多。 (2)高热病人,呼吸加深加快, 可导致呼吸性碱 中毒; 呕吐、腹泻，丢失大量钾离子, 同时 发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒; 呕吐丢失大量H+和Cl-,可造成代谢性碱中毒 。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致 血氨升高。 (3)肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢 失大量细胞外液，故易合并肝肾综合症, 肾 脏排泄尿素减少, 大量尿素弥散至胃肠道而 使肠道产氨增加。 (4)进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染 ，组织蛋白分解，导致内源性氮质血症。 (二)选择题:A型题 1.男，56岁，肝硬化病史12年，8小时前，突然出现大量 呕血，排柏油样便，2小时前出现意识障碍，定向力丧 失，计算力下降。Bp8050mmHg，血Hb60gL，血清白 蛋白28gL，血氨160mmolL，尿少，诊断为上消化道 出血、肝性脑病。以下哪项处理不正确? A.立即输血补液 B.蛋白质摄入应限制在4060gd C.酸化肠道 D.抑制肠道细菌 E.应用降氨药物 纠正:应禁食蛋白 2.男，52岁，既往肝硬化10年，近日发生肝性 脑病，血钾2.8mmolL，血钠135mmolL，血 氯110mmolL，血氨 230mmolL，血pH7.36. 应首选的治疗是 A.谷氨酸钠 B.谷氨酸钾 C.精氨酸 D.六合氨基酸 E.氟马西尼 3.男性，68岁。患肝硬化3年，呕血、黑便3天。 在急诊输血、补液治疗，无意识障碍。病人既 往有多次肝性脑病。为预防肝性脑病的发生， 首先应采取哪项措施： A.输血、补液治疗 B.预防应用精氨酸 C.预防应用抗生素 D.灌肠导泻，清除积血 E.给予保肝药 4.一肝硬化病人发生肝昏迷，有严重水肿，血钾 3.5mmolL，血钠140mmolL，血氯90mmol L，血氨156umol/L，血清pH7.48.下列药物中 首选哪一种 A. L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 B.谷氨酸钾 C.盐酸精氨酸 D.-氨酪酸 E.左旋多巴 5.肝硬化腹水患者，应用大量速尿后出现乏力、 纳差、少尿、意识蒙胧。NPN 54mmol/L ，血清 肌酐458mol/L 血钾3mmolL，血钠126mmol L。脑电图正常。可能的诊断是 A.尿毒症 B.肝性脑病 C.原发性醛固酮增多症 D.肝肾综合征 E.门静脉血栓形成 正常值： NPN 14.325mmol/L(2035mg/dl) BUN 2.97.5mmol/L(821mg/dl)， 血钾 3.5-5.3mmolL， 血钠 135145 mmolL 血氯 96108 mmolL 血清钙：正常值为11毫克分升 血清肌酐(Scr)： 正常 全血为88.4177umol/L， 血清为53.0141umol/L。 三.名词解