第六章癔症课件

（hysteriahysteria） 又称歇斯底里 系由于明显的心理因素（如生活 事件、内心冲突或强烈的情绪体 验、暗示或自我暗示等）作用于 易感个体引起的一组病症。 定 义 多在精神因素的促发下急性起病，并迅速 发展到严重阶段。 癔症性精神障碍 (分离性障碍) 癔症性躯体障碍（转换性障碍) 临床表现临床表现 l症状没有可以证实的器质性病变为基础。 l症状具有做作、夸大或富有情感色彩等 特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而 消失，有反复发作的倾向。 l患病率报告不一，普通人群 3.55(1982) ，国外资料女性36，男性少见。近年有 下降趋势，原因不明。 l多数学者认为： 文化落后地区发病率较高，首发年龄以 2030岁最多。一般预后较好，6080%可 在1年内自发缓解。 （一）病 因 1.精神因素 2. 遗传因素 3.性格特征 （1）患者情感方面（2）暗示性强 （3）自我中心（4）具有丰富的幻想 4.身体因素 病病 因因 l1.症状标准 （1）有心理社会因素作为诱因，至少有 下列一项综合征： 癔症性遗忘、癔症性漫游、癔症性 双重或多重人格、癔症性精神病、癔症 性运动和感觉障碍、其他癔症形式。 （2）没有可以解释上述症状的躯体疾病 CCMD-3标准 l2. 严重标准 社会功能受损。 l 3.病程标准 起病与应激事件之间有明确关系，病 程多反复迁延。 l4. 排除标准 有充分根据排除器质性病变和其他精 神病、诈病。 症状缺乏特异性，可于多种神 经精神疾病和躯体疾病。 病前有明显的心理诱因、找不 到器质性病变的证据、有暗示性特征 时要想到癔症的可能。 做出诊断需要充分证据排除能导致癔 症症状的神经、精神与躯体疾病，有 的病人可能需要通过随访方能确诊。 诊诊 断断 第二节转换障碍（癔症性躯体障碍 ） 一、诊断时要注意五点： l1 病人有生理功能的丧失或变化 l2 躯体或神经的原因无法解释症状 l3 有证据证明与心理因素有关 l4 漠视躯体的损伤，不会对症状感到焦虑 l5病人不自愿控制症状 二 主要类型和诊断标准 主要类型 l1、癔症性运动障碍 l2、癔症性抽搐发作 l3、癔症性感觉障碍 1、癔症性运动障碍【诊断标准】 l(1)符合癔症的诊断标准；有心理社会因素 作为诱因； l(2)有躯体运动障碍，如肢体瘫痪、站立不 能，或步行不能； l(3)临床表现缺乏神经解剖生理基础； l(4)排除器质性疾病。 l案例：房子纠纷让她瘫痪 l符合癔症的诊断标准和突然和出乎意料的抽搐发 作，类似于癫痫发作的某种形式. l发作前可有头痛、胸闷、心烦、委屈。发作时慢 慢倒地，痉挛发作无规律性，或呈阵发性四肢挺 直，或角弓反张。 l发作过程中，可有撕衣被、扯头发、捶胸或发出 怪声等富有强烈情感色彩的表现，并且常因周围 人言语影响而改变。病人面部可有各种表情，显 得夸张与做作。 2、癔症性抽搐发作 癫痫大发作 意识完全丧失、瞳孔散大、对光反应 消失，四肢规则抽搐、唇舌咬伤、跌 伤、大小便失禁，发作后不能回忆， 脑电图特征性变化。 癫痫和癔症共存，应下两个诊断。 鉴别鉴别 3、癔症性感觉障碍 l(1)符合癔症的诊断标准；有心理社会因 素作为诱因； l(2)有躯体感觉障碍，如失音、失明、耳 聋，或部分或整个躯体的某种或所有正 常皮肤感觉的部分或全部丧失（应标明 触觉、针刺觉、震动觉、热觉、冷觉等 ）； l(3)临床表现缺乏神经解剖生理基础和根 据排除器质性疾病。 l案例一： 男大学生因失恋变哑巴，感觉 丧失是癔症作怪 (2006-03-23 l案例二：恐惧疾病让她失明 l案例三： 父母争吵让他失聪 分析癔症：越关注越发病 三 鉴别时注意问题： 1 诈病 l有明显的装病动机的目的； l症状表现不符合任何一种疾病的临床相，躯体 症状或精神症状中的幻觉、妄想，及思维障碍 ，情感与行为障碍等均不符合疾病的症状表现 规律； l对躯体或精神状况检查通常采取回避、不合作 、造假行为或敌视态度，回答问题时，反应时 间常延长，对治疗不合作，暗示治疗无效； l病程不定； l社会功能与躯体功能障碍的严重程度比 真实疾病重，主诉比实际检查所见重； l有伪造病史或疾病证明，或明显夸大自 身症状的证据。 l病人一旦承认伪装，随即伪装症状的消 失，是建立可靠诊断的必要条件。 (1)明显的区别： lA 有无意识控制：诈病有意识控制 lB 有无获益，即是否能够从症状中获益 ；与继发获益的不同。 (2)癔症病人多数不承认自己有病,不愿就医, 诈病者希望别人承认他有病,对症状常过 分夸张,渲染; 诈病与癔症的鉴别 l(3)癔症发病或终止与暗示或精神刺激有 关,诈病发病有其明确的目的,目的达到或 不能达到时可快速痊愈; l(4)癔症病人对鉴定人或医生的言行常漠 不关心,诈病者对鉴定人的一言一行非常 敏感,有时反应强烈.因此,只有在排除癔症 后才能诊断为诈病. 2 伪装障碍 l特征：多次住院和多次手术，病人自愿 产生疾病的症状，有生理基础。 l和癔症的区别：伪装障碍是生理的一种 捏造，而不是像癔症产生于内心潜在的 焦虑。 l和诈病的区别：伪装只能使病人获得医 疗服务，并不会得到明显的获益。 四 障碍形成的可能原因 l1 精神分析观点 三个假设：A 转换是对焦虑的防御 B心理能量的指向性某一部位 C特定躯体症状象征着潜在的冲突 l2 沟通理论观点 l3 知觉阻滞观点 l4行为主义和社会文化观点 一战和二战的时候， 有些士兵出现了转换 障碍，通常表现为肢 体瘫痪等，这可以使 他们逃离战场的威胁 症状的获益 l心理治疗 面质、建议和领悟，精神分析，支 持，暗示 l针对创伤性或应激性生活事件进行治疗 l去除病人的二级获益 l心理动力学治疗 l暗示治疗 五、治疗 l药物治疗： 适当服用抗焦虑药、抗抑郁药，可以强化 心理治疗效果，并可消除伴发的焦虑、抑 郁和躯体不适症状，从而减少自我暗示的 基础。 l其他心理治疗 物理治疗和家庭治疗 针灸、电兴奋对瘫痪、耳聋、失明、失 声、肢体抽动等功能障碍有良好效果。 第三节 分离障碍 （癔症性精神障碍） 一 概述 l核心：巨大的心理创伤后出现的持久的 记忆障碍，表现为记忆的一部分被分离 出去了。 l与转换障碍的共同点：障碍是为防止潜 在焦虑而浮现出来的一种方式，如记忆 丧失可以使患者逃脱创伤带来的焦虑。 分离过程的表现： lA 记忆缺失 lB人格解体 lC 现实感丧失 lD身份混乱 lE 身份改变 一、分离性遗忘症 1 、类型 lA 广泛性（全面性）遗忘：遗忘某段时 间的全部内容 局限性（选择性）遗忘：遗忘与某一主 题有关的事件 lB 顺行性和逆行性遗忘 2 特点 lA 不能记起过去的事 lB 丧失对个人身份的记忆 lC 较少地表现出顺行性遗忘 lD 常常容易翻转 3、分离性遗忘与器质性遗忘 l分离性遗忘在患病前常有各种压力，并 感到焦虑，器质性不一定如此。 l分离性遗忘不是由已知的神经系统损伤 导致 l分离性遗忘表现出四种类型的记忆缺失 ，器质性没有：a、患者不能记起过去的 事b、个人身份意识和一般性知识的区别 c、顺行性遗忘d、分离性遗忘常常容易 翻转 4 、原因的分析 l通过忘记自己是谁来缓和对死亡、绝望 和无法解决的问题的焦虑 l对精神分析者来说，遗忘很好的防御了 焦虑 l对行为主义者来说，焦虑的降低强化了 个体采取新的身份的行为 二、分离性漫游症 1、 概述 l分离性漫游症是一类突然意外的从家里 或自己平时工作的地方出走，并伴有不 能回忆自己的过去或对自己的身份模糊 不清，或设定一个新的身份为主要表现 的心理障碍。 l成人期发作，人群患病率0.2% l主要表现p119 2 CCMD-3的诊断标准 l1 符合癔症诊断标准； l2 在觉醒状态，作无计划和无目的漫游；漫游 中能保持基本的自我照顾，以及与陌生人简单 交往（如搭车，问路），与其不深入的短暂接 触看不出有精神异常； l3 有自我身份识别障碍，但不是癔症性多重人 格； l4 事后有遗忘； l5 开始和结束都是突然的。 3、相似的障碍 l狂乱 l分离性恍惚障碍 l与文化相关的癔症性附体障碍 案例：女生玩笔仙着“魔” 患上“癔症性附体障碍” 新华报业网讯 马上就要期末考试了，淮安市某高 校大一女生小青(化名)，平时成绩还可以，在即将上大 学后的第一次期末考试，小青却丝毫没有紧张备考的迹 象。最近几天偶尔会莫名其妙胡乱讲话，且声音娇气， 行为幼稚，甚至会无故哭泣。晚上睡眠也不好，经常做 噩梦，容易早醒。后来她妈妈才知道女儿在学校与其他 同学在玩一种名为“笔仙”的游戏，而且身陷其中。 导 致近来几天经常做噩梦，而且会莫名其妙地胡言乱语。 昨天上午，无奈之下她母亲带其到淮安市第三人民医院 就诊，该院心理科医生诊断其患上了“癔症性附体障碍 ”。 三、 分离性身份障碍 1、 概述 l多重人格障碍、癔症性身份识别障碍 l研究起源于1978年 l障碍一般起病于4岁左右，障碍形成在7岁之前 l相当比例的分离性身份障碍患者同时伴有其他 心理障碍物质滥用、惊恐发作、进食障碍、 抑郁、躯体形式障碍等。 三面夏娃 l是第一部以多重人格为题材而制作的电影，放映之后 引起了全世界的轰动并且掀起科学界的研究热潮。 l这个“夏娃”在现实中是真有其事的，这件轰动世界 的案例发生在1952年。那一年，克里斯赛泽莫尔由 于头晕多次治疗不愈而求助于精神病医生西格彭。在 治疗的过程中，医生发现赛泽莫尔明显有两种人格。 西格彭医生称之为黑夏娃和白夏娃。前来求医的赛泽 莫尔被他称为白夏娃，是个温柔虔诚的基督教徒。可 是黑夏娃却充分表现出白夏娃所压抑的暴躁和咄咄逼 人的情绪。到了治疗的第二年，出现了被称作“简” 的第三种人格。1954年第三种人格又让位于一个更加 完整和谐、由之前几个人格融合而成的第四种人格。 直到此时，西格彭医生才认为赛泽莫尔的病已经治愈 ，停止了治疗。西格彭在完成对本案例的研究之后， 写出了轰动一时的三面夏娃 2 诊断标准 l1 符合癔症诊断标准；以自我身份识别障碍为 主，丧失自我同一感，有双重人格或多重人格 ； l2 对周围环境缺乏觉察，周围意识狭窄或对外 界刺激异乎寻常的注意狭窄和选择性注意，并 与病人改变了的身份相联系； l3 上述症状必须是非己所欲，发生在宗教或文 化背景认可情境中的类似状态之外或系其延伸 ； l4 无幻觉、妄想等精神病性症状； l5 排除分离症是由相关障碍、情感性精神障碍 引起的。 3、分离性身份障碍形成原因 l 1、童年受虐经历 童年创伤的比例较高，通常是性或身体 的虐待。 l 2、创伤经历及相关因素 社会支持缺乏，个人经历，人格因素 l 3、与创伤后应激障碍的关系 l 4、生物因素 4、分离性身份障碍的治疗 l自我重组 l人格整合 四、人格解体障碍 l1、历史 l2、临床描述 l3、可能原因 l4、预防和治疗 推荐阅读推荐阅读 l人格裂变的姑娘 作者：FR施赖勃美 译者:：孙宗鲁 / 陈梅安 北京大学出版社 1989年 推荐影视 l三面夏娃（The Tree Faces of Eve） 多重人格障碍 l一个头，两个大（Me, Myself & Irene） 多重人格障碍 l灵异第六感（The Sixth Sense） 创伤后解离体验 附：典型病例 病例1：某女，29岁，初小文化、汉族、已 婚。阵发性暴怒、捶胸撕衣、咬人毁物、嚎 哭呻吟、狂奔乱跑，一至数小时后逐渐平息 缓解，上述症状反复发作9年。 患者病前系某缝纫厂临时工，能干会说、 热心助人、主持公道。同事邻居或亲朋好友 若遇红白喜丧之事，皆可见她活跃其间。里 里外外、来回张罗、俨然东道主一般，常喧 宾夺主。喜说三道四，人们讨厌其贫嘴饶舌 ，虽获其益仍贬其人。故患者人际关系颇为 紧张，以至于自己孩子呱呱坠地之时竟无相 好探望。 患者辗转床榻、左思右想，觉万分委屈伤心， 继而愤恨不满。恰恰此时又接到下岗通知。正 值产褥期间，患者贫病交加，闻讯后沉默不语 、双眼凝视、表情茫然，片刻之后开始抽泣。 然后骤停，掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃 而起，狂呼乱叫，往门外冲去。家人阻之，患 者一反弱不禁风之常态，怒发冲冠、拳脚并用 、碰撞嘶咬，一二人不能敌。众人拥上，七手 八脚，方才逼之就范，锁于房中。患者在房里 捶胸撕衣、打门击窗、以头碰墙、哭天喊地。 众人多方劝慰，几经折腾之后，患者伏床痛哭 ，渐声嘶力竭、昏昏入睡。 次日清醒如常，洗漱梳妆、收拾整理，能回 忆发病的大致过程。以后常诉头痛、失眠、 心烦，但生活、劳动如常。 半年后在另一工厂工作，因告发同事违纪 与当事人发生争吵。众人围观时，患者怒不 可遏、顿足叉腰，继而老病发作，症状与第 一次基本相似。此后发作渐频，每次发作均 事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事。 平素健康，称多年前曾有膝关节疼痛史。 早年丧双亲，随伯父长大。平素心直口快， 心慈手软，但易激惹。19岁结婚，夫妻关系 一般，孕3流2存1。家族史不详。 体查：神经系统检查无特殊发现。 精检：意识清楚，接触好。讲话时眉飞色 舞、指手划脚。对主治医师称从来未遇到这 样好的医生，并声泪俱下言来日定当厚报。 讲到厂里X X X、X X X(均系厂里同事)专门与 之作对时，咬牙切齿地说：“恨不得用机关 枪统统扫死他们”，未发现幻觉、妄想 ，自知有病，诉“一阵阵糊涂，被他们气糊 涂的”。 实验室检查：脑电图报告正常。 诊断：癔症(分离型)。 病例2：某女、32岁、初