肝性脑病诊治进展课件

中国肝性脑病诊断治疗专家共识 2009 欧洲肝病肠外营养指南 2009 2010 AASLD资料 中国肝性脑病诊治共识意见 2013 肝性脑病血氨一定升高吗？ 肝性脑病发作一定要限制蛋白摄入吗？ 肝性脑病可以使用白蛋白吗？ u概念 u病因及诱因 u发病机制 u临床表现 u检查 u诊断及鉴别诊断 u治疗 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）过 去称为肝性昏迷（hepatic coma）由严重肝病 引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功 能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍 、行为失常和昏迷。 肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭 、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期 急性脂肪肝。 确定这些病因通常并不困难，但临床上 常需在肝病基础上寻找诱发HE的因素。 一、氨中毒学说 二、细菌感染和炎性反应 三、 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质和 假性神经递质 学说 四、其他 1.低钠血症 2.锰中毒 3.乙酰胆碱减少 干扰脑细胞三羧酸循环，能量供应不足 增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨 酸、色氨酸的摄取 增加脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺-脑水 肿 氨直接干扰神经的电活动 一、肾脏肌肉少量产氨，消化道是氨产生 的主要部位 二、肠道氨来源 谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺 NH3 谷氨酸） 肠道细菌对含氮物质的分解（尿素 NH3CO2） pH6 1各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭， 尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性 脑病/轻微型肝性脑病的主要原因。 2大多数肝性脑病轻微型肝性脑病的发 生均有诱因。出血、感染和电解质紊乱是常 见诱因。 3氨中毒学说仍然是肝性脑病轻微型肝 性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相 互依赖，互为因果。共同促进了肝性脑病 轻微型肝性脑病的发生和发展。 一期（前驱期） 焦虑、欣快激动、淡漠、 睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼 样震颤（flapping tremor）。此期临床表现 不明显，易被忽略。 二期（昏迷前期） 嗜睡、行为异常（如衣 冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障 碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增 高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征， 有扑翼样震颤。 三期（昏睡期） 昏睡，但可唤醒，各种神 经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力 高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。 四期（昏迷期） 昏迷，不能唤醒。由于患 者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷 时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各 种反射消失，肌张力降低。 A ：急性肝功能衰竭相关肝性脑病 B ：门-体循环分流相关肝性脑病，无肝细胞损 伤相关肝病 C ：肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门 静脉-体循环分流（包括轻微型肝性脑病） 1.血氨： 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑 病患者多有血氨升高，急性肝性脑病患者血 氨可以正常 2.脑电图：脑电图的改变特异性不强，尿毒 症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此 外，脑电图对亚临床肝性脑病和I期肝性脑 病的诊断价值较小 3. 诱发电位（evoked potentiais）：可用于 轻微肝性脑病的诊断和研究。 肝性脑病患者血氨检测是最有价值的生化检查 ，但是测动脉还是静脉血氨呢？ 动脉血氨为静脉血氨的0.5-2倍 要求隔绝空气，30分钟内做完。 正常静脉血氨水平并不能排除HE。 因此测定动脉血氨更为合理。 4.心理智能测验（psychometric test）适合于 肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。这些 方法简便，无需特殊器材，但受年龄、教育程 度的影响 5.影像学检查： 急性肝性脑病患者头部CT或 MRI可发现脑水肿；而慢性可有不同程度脑萎 缩 6. 临界视觉闪烁频率（critical fricker-fusion frequency）: 用于检测轻微肝性脑病 有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成 基础 出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样 震颤 有肝性脑病的诱因 反映肝功能的血生化指标明显异常及（或） 血氨增高 脑电图异常 有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的 基础； 心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查 及临界视觉闪烁频率异常。 精神疾病 中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征 、急性中毒、重金属(汞、锰等)脑病等 其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、 低钠血症、肾性脑病、肺性脑病和韦尼克脑病等。 颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血 ，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等。 去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡 基础疾病的治疗 蛋白 细 菌 NH4+ NH3 传统的观点：肝性脑病患者需短期限制蛋白的 摄入，从而降低血氨。 最新的观点： 限制蛋白，短时间内并不能降低血氨 需要考虑蛋白质代谢 终末期肝硬化患者的骨骼肌组织 替代功能衰竭 的肝脏发挥 去氨作用 结果：两组HE发作无明显差异，两组患者的蛋白 合成率相当，但是低蛋白组患者蛋白分解率明显增 高。 vs 白蛋白 白蛋白血氨 VS 去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡 基础疾病的治疗 清洁肠道 降低肠道PH 抑制肠道细菌生长 新霉素 甲硝唑 利福昔明 喹诺酮类 是利福霉素的衍生物。特点为广谱，口服不吸收 ，是一种高效低毒的肠肠道抗生素。 药物抗菌谱副作用 利福昔明 对金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球 菌，肠球菌，艰难梭状杆菌，拟 杆菌有效 周围水肿，恶心， 胀气，头痛 氨基糖甙 类 对上述细菌活性极低肾功能不全，损伤 听力 喹诺酮类 抗菌谱较利福昔明窄中枢神经系统副作 用 该研究连续地选择了年龄为 18-75 岁、伴有静脉曲张破裂出血的肝硬化患 者53名，排除肝性脑病患者，随机分为 L（lactulose）组和 R（rifaximin） 组。 两组患者均根据 Baveno V 指南采取急性静脉曲张破裂出血的标准方案治疗 R组：26 人（平均年 龄 42.3 岁，21 名男 性；服用利福昔明） L组：27 人（平均年 龄 44.2 岁，22 名男 性；服用乳果糖） 出血情况（平均动脉压 80.010.3 VS 81.59.6mmHg）、血红蛋白浓度（8.11.6 VS 8.61.9 g/dL）、出血后距内镜治疗的时间 （6.52.5 VS 7.02.9 小时）、食管源性出血 的比例（93% VS 88%）、肝性脑病的发生率（ L 组 5/27 VS R 组 4/26）和死亡率（L 组 3/27 VS R 组 3/26）都相似。 在预防急性静脉曲张破裂出血患者发生肝性脑病的作用上，利福昔明与乳果 糖效果相近 尿素酶抑制剂乙酞轻酞 胺、辛酞轻酞 胺或烟 酞经酞 胺等能特异地抑制肠内各种尿素酶(包 括细菌的尿素酶)，减少NH3的形成。Hp可产 生尿素酶，导致尿素分解，血氨升高，促进HE 的发展。 根除幽门螺杆菌(HP)治疗对 HE发生的贡献及 根除治疗的价值仍需进一步研究。 含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调 节肠道菌群结构，抑制产尿素酶细菌的生长。 从而减少肠道氨及其他毒性物质的产生及吸收 。 开放性研究，包括190例肝硬化病人，其中55%有MHE。 治疗1月。 分组 乳果糖30-60ml/d 益生菌胶囊（包括乳酸杆菌、粪链球菌的四联活菌制剂） 同时接受两种治疗 结果：患者在神经心理测试、P300听觉诱发电位及血氨 等指标上均有明显的改善，且三组间疗效相当。 Sharma P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol.2008,20:506-511 去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡 基础疾病的治疗 苹果酸 草酰乙酸 天门冬氨酸 延胡索酸 精氨琥珀酸 三羧酸循环 精氨酸 瓜氨酸 鸟氨酸 尿素循环 尿素 为什么临床上现在不推荐使用谷氨酸钠、谷氨酸钾？ 只能暂时降低血氨，不能透过血脑屏障，不能降低 脑组织中的氨； 诱发代谢性碱中毒，反而加重HE。 去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡 基础疾病的治疗 研究发现BCAA代谢在ALF是降低的，而在CLF 则是增高的，提示前者不宜补充BCAA制剂， 后者则可补充BCAA制剂。 根据不同类型肝衰竭患者体内BCAA代谢情况 ，加以区别对 待。 血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透 析(hemodiafiltration，HDF)、血浆滤过透析 (plasmadiafiltration，PDF)、分子吸附再循环 系统(molecular absorbent recycling system， MARS)、部分血浆分离和吸附系统 (Prometheus) 肝性脑病血氨一定升高吗？ 肝性脑病发作一定要限制蛋白摄入吗？ 肝性脑病可以使用白蛋白吗？ 1寻找及去除诱因是治疗肝性脑病轻微型肝性脑病的基础 2c，A。 2肝性脑病1级和2级患者推荐非蛋白质能量摄入量为1046 1464 kJkg-1d-1。蛋白质起始摄入量为05 gkg-1d-1， 之后逐渐增加至1015 gkg-1d-1。肝性脑病3级和4级患 者，推荐非蛋白质能量摄入量为1046146kg-1d-1。蛋白 质摄入量为0512gkg-1d-1 1a，B。 3乳果糖是美国FDA批准用于治疗肝性脑病的一线药物。可 有效改善肝硬化患者的肝性脑病轻微型肝性脑病。提高患 者的生活质量及改善肝性脑病患者的存活率。其常用剂量是 每次口服1530 mL，23次d，以每天产生23次pH6的 软便为宜。当无法口服时。可保留灌肠给药 1a，A。 4拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性脑病，提高患者的生活 质量。疗效与乳果糖相当。推荐的初始剂量为06 gkg， 分3次于就餐时服用。以每日排软便2次为标准来增减本药的 服用剂量 1a，A。 5利福昔明n晶型被美国FDA批准用于治疗肝性脑病，可有 效维持肝性脑病的长期缓解并可预防复发。提高肝硬化患者 智力测验结果。改善轻微型肝性脑病。我国批准剂量为400 mg次。每8 h口服1次 1a。B 。 6门冬氨酸鸟氨酸可降低肝性脑病患者的血氨水平。对肝性 脑病轻微型肝性脑病具有治疗作用 1a，B。 7益生