精品优秀ppt课件68p 糖尿病的胰岛素治疗（1）

糖尿病的 胰岛素治疗 1 主要内容 胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素治疗的适应证 胰岛素治疗的方法 胰岛素替代治疗注意点 诺和锐临床应用状况 胰岛素分泌与血糖的关系 3 胰岛素分泌与血糖的关系 早餐午餐晚餐 30 20 10 0 789 10 11 12 123456789 a.m . p.m. 75 50 25 0 基础胰岛素 基础胰岛素 胰岛素 (U/mL) 血糖 (mg/dL) 时间 胰岛素分泌和代谢 基础分泌：24 单位/天 餐后分泌：2426 单位/天 低血糖时 (血糖30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍 半衰期:内源胰岛素5分钟, 静脉注射外源胰岛素20分钟 C肽 :5%在肝脏代谢; C肽半寿期:11.1 分钟; C肽外周血浓度是胰岛素的5倍 胰岛素治疗的适应证 6 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷： 2型糖尿病发病机理 胰岛素 敏感性 胰岛素 分泌 大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10% 100% 100% 2型 糖尿病 糖耐量低减 出现胰岛 素抵抗 正常糖代谢 Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制第22章，131156页，1997） 中国2型糖尿病控制目标 理想尚可差 血糖(mmol/L)空腹 非空腹 4.46.1 4.48.0 7.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压(mmHg)130/80 1.11.10.94.0 细胞功能衰竭 细胞功能(%) Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 0 20 40 60 80 100 - -12- -10- -8- -6- -4- -20246 诊断后年数 UKPDS UKPDS: 2型糖尿病 单一药物疗效 单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21% 结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要 2型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 磺脲类 胰岛素 80 120 160 200 空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均 胰岛素水平 (mU/l) 中国2型糖尿病的治疗程序 新诊断的2型糖尿病患者 饮食控制、运动治疗 超重/肥胖非肥胖 二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂 磺脲类或格列奈类或双 胍类或-糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类* 血糖控制不满意 血糖控制不满意血糖控制不满意 非药物治疗 口服单药治疗 口服药间联合治疗 2型糖尿病的治疗程序（续） 口服药联合治疗 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类* 血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意 血糖控制不满意 口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合 血糖控制不满意 多次胰岛素* 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂 胰岛素使用适应胰岛素使用适应证（证（1 1） l l 1 1型糖尿病型糖尿病 l l 2 2型糖尿病型糖尿病 l l 口服药口服药无效者无效者 l l 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 l l 应激情况应激情况( (感染感染, ,外伤外伤, ,手术等手术等) ) l l 严重疾病严重疾病 ( (如结核病如结核病) ) l l 肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 l l 妊娠妊娠糖尿病糖尿病 l l 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 增增多多症症, ,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等 胰岛素治疗的适应证（2） l 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的 患者 l 口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗 l 对难以分型的消瘦患者（BMI8 mmol/l(144mg/dl)3次，+4 IU FPG6mmol/l(108mg/dl)3次，+ 2 IU Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999 4种方案比较 基础Ins 基础Ins 基础Ins 基础Ins 格列本脲 二甲双胍 格列、双胍 晨Ins HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0 低血糖平均次数/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6 Ins年终剂量 IU/晚* 243 369 203 243 *用格列本脲及2次Ins者，基础Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关 胰岛素补充治疗 l口服降糖药为基础，联合胰岛素 l一般睡前NPH FPG控制满意后 l白天餐后血糖可以明显改善 l为改善晚餐后血糖，考虑早餐前NPH联合口 服降糖药 l每日2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分 泌剂 糖尿病的胰岛素 替代治疗 胰岛素补充治疗转换至替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 先停用口服药改为INS 替代治疗 INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口 服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂 2型糖尿病早期基础及餐后血糖升高 Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686. 血糖 (mg/dL) 200 100 0 1200 时间 18002400 2型糖尿病 正常人 0600 150 250 50 基础血糖水平升高餐后高血糖 4:00 25 50 75 16:0020:00 24:004:00 BreakfastLunchDinner Plasma Insulin U/ml) 基础餐前强化胰岛素给药吸收模式 8:00 12:008:00 Time 胰岛素替代治疗的注意点（1） 替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证 多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药 联合 基础胰岛素设定： NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间14 16小时。 NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖 胰岛素替代治疗的注意点（2 ） 替代治疗要求： 餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量： 应在生理剂量范围。 过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体 重增加 替代治疗方案（1） 两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药， 如a糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意 替代治疗方案（2） 三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH 接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好 替代治疗方案（3） 四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗 替代治疗方案（4） 五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给 药方式 替代治疗方案（5） 胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 费用昂贵 胰岛素强化治疗适应证 1型糖尿病 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人 （当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目 的时,可考虑强化治疗） 妊娠合并糖尿病 胰岛素强化治疗的禁忌证 1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者 、 Addison氏病、 阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者 DCCT强化治疗的结果 美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS 强化治疗组: 视网脉病变危险76%,进展54%,增殖性视 网脉病变等47%; 尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白 300mg/24h风险54%; 临床神经病变发生率60% 2型DM INS强化治疗 日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS强化 治疗: 强化组 对照组 p 视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039 视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049 DM肾病发生 7.7% 28% 0.03 原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044 英国UKPDS 结果 5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使: DM任何并发症发生 25% 微血管病变 25% P = 0.0099 心肌梗塞 16% P = 0.052 白内障摘除 24% P = 0.046 视网膜病变 21% P = 0.015 白蛋白尿 33% P = 0.0006 胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RIUL 方案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI RI RI 胰岛素强化治疗初始剂量的确定 按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位； 多数病人可从每日18-24单位 国外主张 1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.0 2型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重 胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% 胰岛素泵（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食) 空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽0.4nmol/L 餐后C肽0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后， 考虑重新恢复口服药治疗指证 普通短效胰岛素治疗的不足 达峰时间慢90分钟达峰，较难与血糖达峰同步 由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖,往往用剂量 偏大 餐后小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖 长期加餐体重 不加餐 进餐固定，生活局限性大 低血糖发生较多 速效胰岛素的特点 优点：A)起效快，达峰快，更符合生理需求 B)克服了普通胰岛素的缺点:低血糖，加餐， 进食固定等 C)可能使用更合理的剂量 注意事项： 1型DM: 基础及餐后胰岛素缺乏严重 2型DM：胰岛功能衰退明显时 基础状态INS Thr gly Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Val Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser Gly Cys Leu HisGlnAsnValPhe B1 A21 B28B30 A1 Asn Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Lie SerThr Cys Gln Glu Val Lie Cys Cys Cys Cys Pro Thr Lys ProAsp 诺和锐TM 诺和锐TM 人胰岛素 诺和锐 六聚体 单聚体 24小时控制1型糖尿病 Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909. 晚餐 Insulatard早餐 中餐 p 7.0 mmol/l 胰岛素剂量每次增减2U Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 * * 基础量餐时量模式剂量优化研究: 血糖控制 1 0 7.5 8.5 9.5 10.5 血糖 (mmol/l) 胰岛素 Aspart 人胰岛素 *p 0.01 早餐前 早餐后90分钟 午餐前 午餐后90分钟 晚餐前 晚餐后90分钟 睡前 2am Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 Patients, n = 426 * * 基础量餐时量模式剂量优化研究: 血糖控制 2 基线 12 周 胰岛素 Aspart人胰岛素 HbA1c (%) 7.5 7.7 7.9 8.1 8.3 8.5 0 *p 0.01 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 Patients, n = 426 基础量餐时量模式剂量 优化研究:耐受性 两组低血糖发生率相似 生活质量满意度评分相似 高血糖症状评分较低 (p = 0.005) 在糖尿病治疗满意度问卷分析中 Aspart治疗的患者治疗更方便 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 基础量餐时量模式剂量优化研究: 结论 与调整剂量的人胰岛素治疗比较，Aspart治疗有如下 优势: l更好的降低HbA1c l更好的降低餐后血糖峰值 l减少低血糖症状 l低血糖发生率相似 l治疗更方便 调整基础量胰岛素能更好的发挥Aspart的作用 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105- 14 使用诺和锐TM的适应证 成年1型糖尿病患者 需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者 是否有餐后高血糖 是否有夜间低血糖 患者是否觉得餐前30分钟不方便 患者是否想要减少对进餐的依赖 患者是否需要更灵活的生活方式 患者是否想要个体化的治疗 并获得最好的血糖控制 考虑诺和锐治疗 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 继续原治疗，定期评估 如何开始使用诺和锐TM 患者是否已在餐前使用胰岛素治疗 否 开始在餐前使用诺和锐， 睡前或早餐前使用NPH （NPH占全天总剂量的4050） 是 按1：1比例将普通人胰岛素 改换成诺和锐；减少加餐 监测血糖，每隔数天或数周 调整诺和锐和NPH剂量 l大多数患者可按1：1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐 l1型糖尿病患者用基础量餐时量模式开始诺和锐治疗 l改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础NPH剂量可更好的 改善血糖控制 l改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性 l诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他胰岛 素的患者处理相同 l在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要 l达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合 转向或开始使用诺和锐TM 2型糖尿病患者应用诺和锐TM 诺和锐适用于以下2型糖尿病患者： 需每三餐前使用短效胰岛素 原来使用餐前短效胰岛素强化治疗 需对餐后血糖进行控制 既往使用胰岛素频繁发生低血糖 进餐不规律 对胰岛素注射依从性差 对没有使用胰岛素的2型糖尿病患者使用诺和锐 2型糖尿病成人患者，未