葡萄膜炎的病因分类和诊断（课件_ 幻灯）

葡萄膜炎的病因分类和诊断葡萄膜炎的病因分类和诊断 葡萄膜炎的病因葡萄膜炎的病因 感染性感染性 细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 螺旋体螺旋体 原虫原虫 寄生虫等寄生虫等 葡萄膜炎的病因葡萄膜炎的病因 非感染性：非感染性： 物物 理：手术、理：手术、 热损伤热损伤 外源性外源性 机械性损伤机械性损伤 化化 学：酸、碱、药物学：酸、碱、药物 过敏反应：对外界抗原过敏反应：对外界抗原 葡萄膜炎的病因葡萄膜炎的病因 非感染性：非感染性：与免疫异常有关与免疫异常有关 自身免疫反应自身免疫反应 内源性内源性 对眼内变性组织反应对眼内变性组织反应 对坏死的肿瘤组织反应对坏死的肿瘤组织反应 部分类型伴有全身疾病部分类型伴有全身疾病 葡萄膜炎的分类葡萄膜炎的分类 按病因分类：按病因分类： 最理想，但不容易最理想，但不容易 按病理形态分类：按病理形态分类： 肉芽肿性肉芽肿性 非肉芽肿性非肉芽肿性 按解剖部位分类按解剖部位分类 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 按病程分类按病程分类 急性急性3 3月月 慢性慢性3 3月月 按发作情况分类按发作情况分类 突发性或隐袭性突发性或隐袭性 初发或复发初发或复发 按渗出物性质分类按渗出物性质分类 化脓性化脓性 渗出性：浆液性渗出性：浆液性 纤维素性纤维素性 诊诊 断断 临床诊断：临床诊断：病史、症状、体征病史、症状、体征 病因诊断：病因诊断：临床表现临床表现 有关实验室检查有关实验室检查 病病 史史 眼外眼外 全身疾病史全身疾病史 局部病灶局部病灶 接触史：职业接触史：职业 工作环境工作环境 家族史家族史 过敏史过敏史 病病 史史 眼眼 部部 手术史手术史 外伤史外伤史 眼病发作情况眼病发作情况 初发或复发初发或复发 突发或隐袭突发或隐袭 病程：急性病程：急性 慢性慢性 治疗情况治疗情况 症状和体征症状和体征 不同类型有不同症状和体征不同类型有不同症状和体征 眼部检查：眼部检查：裂隙灯裂隙灯 眼底镜眼底镜 三面镜三面镜 动态观察眼内变化动态观察眼内变化 症症 状状 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 急性：突发、症状明显急性：突发、症状明显 疼痛、畏光、流泪疼痛、畏光、流泪 视力减退视力减退 慢性：发病缓慢慢性：发病缓慢 症状不明显症状不明显 症症 状状 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 发病隐袭发病隐袭 眼前黑影飘动眼前黑影飘动 视物模糊视物模糊 视力减退视力减退 症症 状状 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 眼前黑影飘动眼前黑影飘动 闪光感、视物变形闪光感、视物变形 暗点、视力减退暗点、视力减退 体体 征征 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 结结 膜：睫状充血或混合充血膜：睫状充血或混合充血 房房 水：闪辉、细胞水：闪辉、细胞 前前 房：积脓、积血、纤维絮状渗出房：积脓、积血、纤维絮状渗出 KPKP： 大小、形态、颜色、数量、分布大小、形态、颜色、数量、分布 虹虹 膜：水肿、粘连、结节、萎缩、膜：水肿、粘连、结节、萎缩、 膨隆、新生血管膨隆、新生血管 瞳瞳 孔：缩小、闭锁、膜闭孔：缩小、闭锁、膜闭 玻璃体：混浊玻璃体：混浊 前葡萄膜炎并发症前葡萄膜炎并发症 角膜后弹力层皱折角膜后弹力层皱折 角膜带状变性角膜带状变性 并发性白内障并发性白内障 继发性青光眼继发性青光眼 低眼压低眼压 眼球萎缩眼球萎缩 体征体征 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 眼前段炎症轻眼前段炎症轻 玻璃体雪球样混浊玻璃体雪球样混浊 睫状体平坦部雪堤样渗出睫状体平坦部雪堤样渗出 周边视网膜炎、血管周围炎周边视网膜炎、血管周围炎 中间葡萄膜炎并发症中间葡萄膜炎并发症 黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿 并发性白内障并发性白内障 视网膜脱离视网膜脱离 体征体征 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 玻璃体混浊玻璃体混浊 眼底病灶眼底病灶 局限性局限性 播散性播散性 弥漫性弥漫性 不同病期有不同表现不同病期有不同表现 不同组织损伤有不同表现不同组织损伤有不同表现 后葡萄膜炎并发症后葡萄膜炎并发症 黄斑区视网膜前膜黄斑区视网膜前膜 黄斑区及视乳头水肿黄斑区及视乳头水肿 视神经炎视神经炎 视神经萎缩视神经萎缩 视网膜下新生血管形成视网膜下新生血管形成 视网膜脱离视网膜脱离 视网膜劈裂视网膜劈裂 玻璃体萎缩玻璃体萎缩 眼球萎缩眼球萎缩 实验室检查实验室检查 超声波超声波 眼底血管荧光造影眼底血管荧光造影 血液检查：血液检查： 血常规、肝、肾功能血常规、肝、肾功能 ESRESR、 RFRF、 ASOASO、CRPCRP 抗核抗体抗核抗体 抗抗DNADNA抗体抗体 HLAHLA分型分型 免疫功能免疫功能 血管紧张素转化酶、溶菌酶血管紧张素转化酶、溶菌酶 抗抗EBEB病毒抗体、抗单疱病毒抗体病毒抗体、抗单疱病毒抗体 抗巨细胞病毒抗体抗巨细胞病毒抗体 抗钩端螺旋体抗体、抗弓形体抗体抗钩端螺旋体抗体、抗弓形体抗体 实验室检查实验室检查 皮肤实验：皮肤实验： PPDPPD、弓虫素、弓虫素、KveimKveim、针刺反应针刺反应 X X 线检查：线检查： 胸部胸部 骶髂关节骶髂关节 骨关节骨关节 C T C T 扫描扫描 病源体检查：病源体检查：取房水、玻璃体作细菌、真菌取房水、玻璃体作细菌、真菌 培养和病毒分离培养和病毒分离 应用应用PCRPCR技术查病源体技术查病源体 组织活检：组织活检： 视网膜、脉络膜视网膜、脉络膜 根据炎症累及部位推测病因根据炎症累及部位推测病因 巩膜葡萄膜炎巩膜葡萄膜炎 风湿性关节炎风湿性关节炎 强直性脊椎炎强直性脊椎炎 炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 角膜葡萄膜炎角膜葡萄膜炎 单疱病毒单疱病毒 带状疱疹病毒带状疱疹病毒 角膜移植排斥角膜移植排斥 前葡萄膜炎前葡萄膜炎虹膜炎虹膜炎 特发性虹膜炎特发性虹膜炎 HLA-B27HLA-B27相关性疾病相关性疾病 强直性脊椎炎强直性脊椎炎 ReitersReiters综合征综合征 炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 牛皮癣牛皮癣牛皮癣性关节炎牛皮癣性关节炎 BehcetsBehcets病病 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 与与JCAJCA相关的慢性虹膜睫状体炎相关的慢性虹膜睫状体炎 FuchsFuchs异色性虹膜睫状体炎异色性虹膜睫状体炎 类肉瘤病类肉瘤病 梅毒梅毒 Masquerade Masquerade 综合征综合征 睫状体炎睫状体炎 青光眼睫状体炎综合征青光眼睫状体炎综合征 晶体诱导性葡萄膜炎晶体诱导性葡萄膜炎 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 平坦部炎平坦部炎慢性睫状体炎慢性睫状体炎 眼内炎眼内炎 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 视网膜炎视网膜炎 局灶性：弓形体病局灶性：弓形体病 盘尾丝虫病盘尾丝虫病 囊虫病囊虫病 视网膜炎视网膜炎 多灶性：梅毒多灶性：梅毒 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 念珠菌病念珠菌病 单疱病毒单疱病毒 巨细胞病毒巨细胞病毒 脉络膜炎脉络膜炎 局灶性：弓形体病局灶性：弓形体病 结核病结核病 诺卡（放线）菌病诺卡（放线）菌病 脉络膜炎脉络膜炎 多灶性：组织胞浆菌病多灶性：组织胞浆菌病 交感性眼炎交感性眼炎 VKHVKH综合征综合征 匍行性脉络膜炎匍行性脉络膜炎 鸟枪弹样脉络膜病变鸟枪弹样脉络膜病变 梅毒梅毒 类肉瘤病类肉瘤病 脉络膜炎脉络膜炎 弥漫性：弥漫性： EalesEales 病病 胶原性血管病胶原性血管病 弥漫性葡萄膜炎弥漫性葡萄膜炎 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 类肉瘤病类肉瘤病 梅毒梅毒 VKHVKH综合征综合征 BehcetsBehcets病病 Masquerade Masquerade 综合征综合征 前段：视网膜母细胞瘤前段：视网膜母细胞瘤 白血病白血病 眼内异物眼内异物 恶性黑色素细胞瘤恶性黑色素细胞瘤 青少年黄色肉芽肿青少年黄色肉芽肿 Masquerade Masquerade 综合征综合征 后段：视网膜色素变性后段：视网膜色素变性 网状细胞瘤网状细胞瘤 视网膜脱离视网膜脱离 淋巴瘤淋巴瘤 视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤 恶性黑色素细胞瘤恶性黑色素细胞瘤 多发性硬化多发性硬化 11001100例葡萄膜炎分类情况例葡萄膜炎分类情况 急性急性 慢性慢性 合计合计 % % 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 378 169 547 49.73378 169 547 49.73 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 86 46 132 12.00 86 46 132 12.00 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 3 7 10 0.913 7 10 0.91 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 161 250 411 37.36161 250 411 37.36 合合 计计 628 472 1100 100628 472 1100 100 各型葡萄膜炎病因分析各型葡萄膜炎病因分析 病病 因因 例数例数 % % VKH VKH 综合征综合征 225 20.45225 20.45 风湿性关节炎风湿性关节炎 149 13.55149 13.55 BehcetBehcet病病 67 6.0967 6.09 单疱病毒单疱病毒 36 3.2736 3.27 Fuchs Fuchs 综合征综合征 23 2.0923 2.09 结核病结核病 7 0.647 0.64 急性视网膜坏死急性视网膜坏死 7 0.647 0.64 交感性眼炎交感性眼炎 6 0.556 0.55 水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒 5 0.455 0.45 钩端螺旋体钩端螺旋体 5 0.455 0.45 人工晶体人工晶体 4 0.364 0.36 青睫综合征青睫综合征 4 0.364 0.36 晶体源性晶体源性 2 0.182 0.18 Sjogren Sjogren 综合征综合征 2 0.182 0.18 其它（病灶感染、其它（病灶感染、 感冒）感冒） 11 1.0011 1.00 不明原因不明原因 547 49.73 547 49.73 Vogt-Vogt-小柳小柳- -原田综合征原田综合征 中山医科大学中山医科大学 中山眼科中心中山眼科中心 卫生部眼科学实验室卫生部眼科学实验室 谢楚芳谢楚芳 Vogt-Vogt-小柳小柳- -原田综合征原田综合征 一种累及全身多器官系统一种累及全身多器官系统 包括：眼包括：眼 耳耳 皮肤皮肤 脑膜脑膜 的炎症性疾病的炎症性疾病 历史回顾历史回顾 19061906年年 Alfred-VogtAlfred-Vogt 报告报告1 1例，以眼前段炎症为主例，以眼前段炎症为主 19291929年年 KoyanagiKoyanagi 报告报告6 6例类似病例例类似病例 19261926年年 HaradaHarada 报告报告1 1例类似病例例类似病例 以眼后段炎症为主以眼后段炎症为主 伴渗出性视网膜脱离伴渗出性视网膜脱离 流行病学流行病学 种族：种族：多见于有色人种多见于有色人种 亚洲人：日本亚洲人：日本 中国中国 西班牙人西班牙人 拉丁美洲人：巴西拉丁美洲人：巴西 美国印地安人美国印地安人 白种人少见白种人少见 流行病学流行病学 VKHVKH在葡萄膜炎中所占百分比（在葡萄膜炎中所占百分比（% %） ） 日本：日本： 6.8-9.2%6.8-9.2% 中国：中国： 北京北京 14.2%14.2% 广州广州 16.8%-20.45%16.8%-20.45% 美国：美国： 1-4%1-4% 流行病学流行病学 性性 别：别： 美国：女性比男性多见美国：女性比男性多见 占占55-78%55-78% 日本：女性占日本：女性占38%38%、77.5%77.5% 中国：男略多于女中国：男略多于女 年年 龄：龄：多见于多见于20-5020-50岁岁 季季 节：节：好发于春季和秋季好发于春季和秋季 病因及发病机制病因及发病机制 病毒感染病毒感染 自身免疫自身免疫 色素细胞既是抗色素细胞既是抗 原又是靶组织原又是靶组织 免疫遗传免疫遗传 HLA-DR4, DRw53HLA-DR4, DRw53 HLA-DQW3 HLA-DQW3 HLA-DRB1 HLA-DRB1 * * 0405 0405 临床表现临床表现 前驱期（持续数天）前驱期（持续数天） 突然发病，脑膜刺激症状突然发病，脑膜刺激症状 严重者中枢神经系统受累严重者中枢神经系统受累 少数轻度精神紊乱少数轻度精神紊乱 脑脊液压力暂时升高脑脊液压力暂时升高 淋巴细胞增多淋巴细胞增多 眼病期（持续数周）眼病期（持续数周） 双眼同时发病（少数例外）双眼同时发病（少数例外） 症状：视力急剧下降症状：视力急剧下降 眼痛眼痛 畏光畏光 闪光感闪光感 视物变形视物变形 眼病期体征眼病期体征 前段：急性渗出性虹膜睫状体炎前段：急性渗出性虹膜睫状体炎 后段：视乳头水肿充血后段：视乳头水肿充血 视网膜水肿视网膜水肿 静脉充盈纡曲静脉充盈纡曲 黄斑区放射状皱折黄斑区放射状皱折 渗出性视网膜脱离渗出性视网膜脱离 恢复期（持续数月至数年）恢复期（持续数月至数年） 炎症逐渐消退炎症逐渐消退 多数患者虹膜后粘连多数患者虹膜后粘连 眼底呈晚霞状眼底呈晚霞状 周边网膜有散在性周边网膜有散在性 黄白点状渗出灶黄白点状渗出灶 皮肤脱色素改变皮肤脱色素改变 慢性复发期慢性复发期 肉芽肿性炎症反复发作肉芽肿性炎症反复发作 慢性全葡萄膜炎伴慢性全葡萄膜炎伴 前葡萄膜炎急性发作前葡萄膜炎急性发作 单独后葡萄膜炎复发很少见单独后葡萄膜炎复发很少见 眼部主要并发症眼部主要并发症 继发性青光眼继发性青光眼 并发性白内障并发性白内障 视网膜下新生血管膜视网膜下新生血管膜 眼外表现眼外表现 神经系统：神经系统：头痛、颈强直头痛、颈强直 感冒样症状感冒样症状 听听 觉：觉：耳鸣、听力下降耳鸣、听力下降 皮皮 肤：肤：白发、脱发、白癫风白发、脱发、白癫风 实验室检查实验室检查 荧光眼底血管造影荧光眼底血管造影 超声波超声波 腰椎穿刺腰椎穿刺（临床表现明显者，（临床表现明显者， 不需要作此检查）不需要作此检查） 电生理检查：电生理检查：EOGEOG、ERGERG 诊诊 断断 典型病例：典型病例：病史、症状、体征病史、症状、体征 不典型病例：不典型病例：参考参考 A:A:美国美国19781978年葡萄膜炎年葡萄膜炎 协会通过诊断标准协会通过诊断标准 B:B:结合有关实验室检查结合有关实验室检查 诊断标准诊断标准(1978)(1978) 1.1.患者没有眼外伤及眼手术病史患者没有眼外伤及眼手术病史 2.2.下列下列4 4种表现最少出现种表现最少出现3 3种种 a.a.双侧慢性虹膜睫状体炎双侧慢性虹膜睫状体炎 b.b.后葡萄膜炎后葡萄膜炎 渗出性视网膜脱离渗出性视网膜脱离 视乳头水肿充血视乳头水肿充血 晚霞状眼底晚霞状眼底 c.c.中枢神经系统受累中枢神经系统受累 脑脊液淋巴细胞增多脑脊液淋巴细胞增多 d.d.皮肤：白癫风、白发、脱发皮肤：白癫风、白发、脱发 Vogt-小柳原田综合征的诊断标准 (1999年,加利福尼亚) F1 初次发生葡萄膜炎之前无眼球穿通伤 及内眼手术史 F2 无其它眼病的临床或实验室依据 F3 双眼受累 F4 神经听觉表现（因不同病期而异） F5 皮肤、头发改变 F1. 完全性伏格特-小柳原田氏病(应 具有标准 1-5的表现) F2. 非完全性伏格特小柳原田氏病( 须具有标准1-3和4或5的表现) 鉴别诊断鉴别诊断 交感性眼炎交感性眼炎 结节病结节病 眼眼LymeLyme病病 APMPPEAPMPPE 后巩膜炎后巩膜炎 颅内肿瘤颅内肿瘤 葡萄膜渗漏综合征葡萄膜渗漏综合征 原发性眼内原发