肺炎合理诊治的若干问题（120509）ppt课件

肺炎规范诊治的若干问题 浙江大学医学院附属第一医院 呼 吸 内 科 沈 毅 弘 肺炎诊治中要明确的几个问题 发热咳嗽肺部感染？ 发热咳嗽肺部感染！ 发热咳嗽肺部阴影肺部感染？ 发热咳嗽肺部阴影 /肺部感染！ 问题之一：肺炎诊断与 鉴别诊断 肺炎的诊断与鉴别诊断 社区获得性肺炎、院内获得性肺炎 诊断：临床征象 影像学改变 鉴别诊断 除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺 间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管 炎等 病例（1） 治疗后治疗前 男性，25 岁。 突发畏寒、 高热1周。 痰培养提 示大量 MRSA 病例（2） 患者，男，73岁，农民 反复咳嗽咳痰35年，活动后呼吸费力8月， 加重伴发热1周入院 病例（2） 病例（2） 体温及抗感染治疗变更 可乐必妥0.5qd+ 舒普深2.0 bid 大扶康0.2qd+ 舒普深2.0 bid 邦达4.5q8h 入院时入院时 治疗治疗9 9天后天后 病例（2） 病例（2） 病例（2） 体温控制不佳影像提示肺部病变进展 CRP/WBC 怎么办？ 更换抗生素？肺穿刺？ 病例（2） 病例（3） 患者，女性，27岁。 患者6天前受凉后出现发热，最高40.2度，伴胸闷 、气促、畏寒、寒战。当地医院考虑“重症肺炎、 甲亢”，住院治疗，予抗感染治疗无好转，遂进一 步转诊至本院。 原有甲亢病史，服用PTU控制 病例（3） 入院查体：T38.3，P 96bpm，R 20bpm，BP 116/55mmHg，两肺闻及大量干湿罗音。 实验室检查： WBC28.5X109/L,N91.3%,Hb106g/L,PLT149X109/L, 血气分析示PH7.35, PaO251mmHg ， PaCO239mmHg CRP65.8mg/L， ESR22mm/h， 病例（3） 病例（3） 感染确实存在，但重症肺炎的诊断能解释整个病 情及影像学改变吗？ 入院后查PANCA及MPO阳性，结合患者长期 服用PTU，考虑PTU所致药物相关性小血管炎 停用PTU，改用赛治（甲硫咪唑）后，病情缓解 。 病例（3） 治疗12天后复查CT：磨玻璃 样改变明显吸收 肺炎的诊断与鉴别诊断 发热咳嗽肺部阴影 与非感染性疾病鉴别 病原体的鉴别 肺炎诊治中要明确的几个问题 问题之二：准确、及时识别重 症肺炎 重症肺炎死亡率明显升高 有研究显示，重症社区获得性肺炎病死率为45.0%，重症医院获得性肺炎病死率则高达58.5% Paganin F，Eur Respir J，2004，24(5)：779785 Rello J，Chest，2003，123(1)：174180 易慧，谢灿茂.中华医院感染学杂志,2008;18(1):56-58 重症CAP诊断标准(2007年IDSA/ATS共识) 主要标准 1.需要机械通气 2.脓毒性休克需要 使用血管升压药 次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO210 mg 强的松/d) 既往1月内使用广谱抗菌药物 7 d AIDS (CD4 5d 病例（4） 患儿，女性，13岁，学生 咳嗽10余天，畏寒发热3天入院。体温最 高40.3，痰量少、不易咳出。 血常规：WBC14600/l，N90 CRP：120mg/L 入院时 病例（4） 诊断考虑及治疗转归 考虑社区获得性肺炎 治疗：内酰胺类阿奇霉素 治疗前 治疗后 HAP发生时间与病原构成 HAP 早期 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 HAP 中期HAP 晚期 MSSA or MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP 天数 135101520 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604 可能的情况下 进进行抗生素降 阶阶梯治疗疗，对对 选择选择 性患者治 疗疗78天，再 进进行评评价 考虑虑停用 抗生素 调调整抗生素治 疗疗，寻寻找其他 病原菌、并发发 症，考虑虑其他 诊诊断或其他感 染部位 查查找其他病 原菌、并发发 症；考虑虑其 他诊诊断或其 他感染部位 培养阳性培养阴性培养阳性 培养阴性 有没有 4872小时时是否有临临床改善 在第2和第3天，检查检查培养结结果并评评价临临床治疗疗反应应： （体温、WBC、胸片、氧饱饱和度、脓脓痰、血液动动力学改变变和器官功能） 除非临临床上肺炎的怀怀疑程度低且显显微镜检查镜检查 LRT标标本阴性， 否则则要根据治治疗疗疗疗法法则则则则 以及当地微生物学数据开始经验经验性抗生素治 疗疗 获获取下呼吸道（LRT）标标本进进行培养（定量或半定量）和显显微镜检镜检 查查 疑似HAP/VAP HAP抗生素治疗策略 多 药 耐 药 菌 风 险 ？ 否 是 广谱抗生素治疗 抗铜绿假单胞菌头孢/内酰胺- 内酰胺酶抑制剂/碳青霉烯类 + 氨基糖苷类/喹诺酮类 + 万古 霉素/利奈唑胺 局限性抗生素 治疗 (头孢曲松，喹 诺酮类或厄他培 南) MDR感染的危险因素 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 本次感染前的90天内接受过抗生素治疗 本次住院5天或5天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高 医疗相关的因素： 气管切开 鼻饲 侵袭性血压测定 侵袭性机械通气、气管插管 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗 可能的病原菌推荐的抗生素 肺炎链链球菌头孢头孢 曲松 流感嗜血杆菌或 甲氧西林敏感金葡菌左氧氟沙星、莫西沙星或环环丙 沙星 抗生素敏感的肠肠道革兰兰阴性杆 菌 或 大肠肠埃希菌氨苄苄西林/舒巴坦 肺炎克雷伯菌或 肠肠道杆菌属厄他培南 变变形杆菌属 粘质质沙雷菌 HAP抗生素选择策略无MDP感染的危险因素、早 发性HAP/VAP患者 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare- associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 可能的病原菌抗生素联联合治疗疗 肺炎链球菌抗假单单胞菌头孢头孢 菌素（头孢头孢 吡肟肟、头孢头孢 他啶啶） 流感嗜血杆菌或 甲氧西林敏感金葡菌抗假单单胞菌碳青霉烯类烯类 （亚亚胺培南或美罗罗培南） 抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌 ：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 肠道杆菌属、变形杆菌属 粘质 沙雷菌 MDR病原菌 或 -内酰酰胺/-内酰酰胺酶抑制剂剂（哌哌拉西林-他唑唑巴 坦） 铜绿铜绿 假单单胞菌加上 肺炎克雷伯菌（ESBL+）抗假单单胞菌喹诺酮类喹诺酮类 （环环丙沙星或左氧氟沙星 ） 不动动杆菌属或 氨基糖苷类类（阿米卡星、庆庆大霉素或妥布霉素） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 嗜肺军团菌 万古霉素或利奈唑唑胺 HAP抗生素选择策略迟发性或具有MDR感染危险 因素的HAP/VAP患者 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare- associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 重视呼吸道分泌物的培养 方*，男，48岁，个体，浙江浦江人 1月前出现咳嗽，咳黄白色粘痰，当时痰量不 多，自觉无发热。10天前症状加重，伴胸闷， 咳痰增多，痰液呈黄色脓性，并见少许痰中带 血，有发热，至当地医院胸片检查提示：两肺 炎。予舒普深，万古霉素联合抗感染治疗，未 见好转，仍有发热，且胸闷气急加重，遂转来 我院。 病例 当地胸片 病例 病例 入我科后的相关检查 病例 入我科后的相关检查 病例 标本的留取至关重要！ 病例 标本的留取至关重要！ 临床难题临床难题 如何区分细菌定植和感染： 根据实验室检查结果或患者临床表现？ 统筹考虑 兼而有之 痰细菌学检查 痰液是我国临床微生物实验室接收到的最常 见的标本 局限性： 阳性率偏低 临床符合率差 ，难以区分定植或污染 关键： 标本采集不规范：标本不合格 操作程序不规范：不重视直接涂片 痰标本的采集及运输 在抗菌药物使用前；医护人员指导下 用湿牙刷（勿用牙膏）轻刷口腔黏膜、舌头和牙龈，再用清水 或凉开水漱口（戴假牙者需取出假牙），咳出深部痰液，置无 菌、干燥容器内送检，标本量1ml ；咳痰困难者可用3%-10% 无菌盐水25ml雾化吸入，使痰液易于排出 1-2h内送至实验室，1h内接种，室温保存时间应2h 对于普通肺炎，每天送检1次连续2-3d，不建议24h内多次送检 ，除非痰液外观性状改变或怀疑分支杆菌感染 标本质量评估痰涂片 低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本 上皮细胞25个/低倍视野 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌为 社区获得性肺炎的主要病原菌其毒力较强， 定植能力相对较弱 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌 等被确定为感染菌的可能性高 强调痰涂片：苛养菌 大肠杆菌与克雷伯菌属 致病力强，易出现血流感染及休克 呼吸道标本分离意义较大 奇异变形杆菌 肠杆菌、难清除 口腔污染菌 嗜麦芽窄食单胞菌与洋葱伯克霍尔德菌 定植于呼吸道而不引起侵袭性感染 致病力弱 金黄色葡萄球菌 致病力强 污染可能 不能排除污染需要积极治疗 凝固酶阴性葡萄球菌 极少引起呼吸道感染、口咽部污染可能 性大 培养阳性必须结合临床 尤其重要的是寻找高危因素，如：终末 期患者、插管患者、粒缺等 肠球菌 一般认为非呼吸道致病菌 上呼吸道污染可能极大 铜绿假单胞菌与不动杆菌 是引起HAP/VAP的最常见MDR革兰阴性菌 ，对许多抗菌药具有内在的耐药性 条件致病菌，鉴别定植/污染/感染重要 但困难 铜绿/不动易感因素 1. 入住ICU病房 2. 机械通气 3. 人工气道 4. 长期使用三代头孢菌素或者碳青霉烯类抗生素 5. 与已感染不动/铜绿的病人处于同一病房 6. 工作人员疏于环境和手部清洁 针对痰培养不动杆菌治疗的争议 l不有效区分定植菌及致病菌，盲目用药将导致抗菌 药物滥用、细菌耐药性增加、患者负担加重等众多 危害 l但是，置之不理：万一是致病菌怎么办？ l因此，针对痰培养显示不动杆菌阳性的患者，应结 合实验室检查结果及患者临床特点综合考虑致病菌 可能，选择适当药物治疗 定植or感染：怎么办？ 1.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或 持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变 2.宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他 与发病相关的危险因素如机械通气时间等 3.正在接受抗生素治疗的患者病情加重在时间上与不动杆菌的 出现相符合 4.从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培 养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义 5.炎症指标如：CRP、PCT 痰涂片 细胞吞噬 细菌伴行 细菌被白 细胞包裹 铜绿假单胞菌感染 鲍曼不动杆菌感染 铜绿与不动杆菌混合感染 革兰染色见大量的白细胞，并见白细胞吞噬 或伴行大量形态一致的细菌 培养生长大量非上呼吸道正常菌，其菌体形 态与痰涂片所见一致 痰涂片镜检结果与痰培养结果一致，结合临 床诊断，可将生长的细菌判断为病原菌。 涂片染色未见细菌培养见中量鲍曼不动杆菌， 应考虑定植或污染 定植or感染 判断困难，世界难题 了解微生物特性，紧密结合临床 如果你不能判断，则选择敏感药物治疗5天 肺炎诊治中要明确的几个问题 问题之四：了解国内外耐药趋 势，熟悉当地耐药及药敏状况 抗感染治疗进入了耐药时代 多重耐药菌（MDR、PDR、XDR） 超级细菌 ES-KAPE E：肠球菌 VRE S：金黄色葡萄球菌 MRSA VISA hVISA K：克雷伯菌属 CRK A：鲍曼不动杆菌 CRAB PDRAB P：铜绿假单胞菌 CRPA PDRPA E：肠杆菌 CRE 抗感染治疗进入了耐药时代 耐药监测告诉我们关于中国的现状： MRSA：50%左右; MRCNS：70%左右 VRE: 3%左右 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌：2-3% 碳青霉烯类耐药大肠埃希菌：0.2-0.5% 泛耐药鲍曼不动杆菌：10%左右 泛耐药铜绿假单胞菌：2% 2008-2010年CHINET肠杆菌科细菌耐药性变迁 2008 2009 2010 抗菌药物 耐药敏感耐药敏感耐药敏感 美罗罗培南0.9991.398.54.291.8 亚亚胺培南0.8991.398.44.687.6 厄他培南 2.496.75.983.9 阿米卡星11.48510.586.51087 哌哌拉西林/他唑唑巴坦9.278.19.28010.479.3 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦5.881.77.577.19.175.3 头孢头孢 吡肟肟17.373.420.270.82269.6 头孢头孢 他啶啶2173.522.770.83161.6 庆庆大霉素42.555.9425641.156.9 2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%） 根据耐药监测数据合理选择抗生素 2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%） 根据耐药监测数据合理选择抗生素 2010年14家医院1961株肠杆菌属细菌耐药率（%） 根据耐药监测数据合理选择抗生素 易产产ESBL的两大菌株 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 ESBL()菌株 对对所有青霉素类类、头孢类头孢类 和单环类单环类 抗生素耐 药药 对对碳青霉烯类烯类 、酶抑制剂剂和头头霉素类类较为较为 敏 感 大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBL酶情况 产ESBL酶菌株 CHINET产ESBL大肠埃希菌耐药率（%） 抗菌药物耐药敏感 阿米卡星11.183.2 庆大霉素64.934 哌拉西林99.10.4 哌哌拉西林/他唑唑巴坦7.476.2 头孢呋 辛98.81.1 头孢噻肟85.51.4 头孢他啶22.667.7 头孢吡肟30.650.9 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦4.275.3 头孢西丁12.577 亚亚胺培南0100 美罗罗培南0.199.9 环丙沙星71.524.9 复方磺胺甲噁唑75.223.6 CHINET产ESBL克雷伯菌属耐药率（%） 抗菌药物耐药敏感 阿米卡星30.966.5 庆大霉素57.741.7 哌拉西林97.71.6 哌哌拉西林/他唑唑巴坦27.644.3 头孢呋 辛96.22.3 头孢噻肟81.92.7 头孢他啶48.640.9 头孢吡肟36.145.4 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦14.658.9 头孢西丁25.170.5 亚亚胺培南0.998.5 美罗罗培南0.398.7 环丙沙星44.940 复方磺胺甲噁唑66.430.3 国内ESBLs菌株感染治疗 1. 严重感染的病人：碳青霉烯类； 2. 轻中度的感染：可选择复合制剂