精品课件教案ppt 地区医院品质指标导读与应用

地區醫院品質指標 導讀與應用 竹東榮民醫院 醫務行政室 方心怡 組長 94年度TCHA指標調整 指標項目共70支 必要性32支(93年度33支；刪除1支) 選擇性38支(93年度為27支；新增7支，必要性 選擇性4支) 刪除項目：TCHA020 TCHA058系列(RCW指標)： 包含感染率、壓瘡發生率、呼吸器脫離率、廣義 RCW轉ICU TCHA059系列(精神科指標)： 包含急性住院天數、急性佔床率、慢性佔床率 、7天追蹤率、30天追蹤率 2 原有指標項目調動 TCHA007-1 改為TCHA059 (必-選) TCHA009-1 TCHA059-1 (必-選) TCHA024 TCHA058-2 (必-選) TCHA028 TCHA028-1 (必-必) TCHA030-1 TCHA059-2 (必-選) TCHA053 TCHA058-4 (選-選) TCHA054 TCHA059-3 (選-選) TCHA055 TCHA059-4 (選-選) 3 新增指標項目 TCHA003-1 一般病房呼吸器使用病人感染率 TCHA022-1 初次剖腹產率 TCHA028 住院病人壓瘡發生率 TCHA029-1 般病房呼吸器脫離成功個案比率 (120 hr) TCHA058 RCW病房感染率 TCHA058-1 RCW病房壓瘡發生率 TCHA058-3 RCW病房呼吸器脫離成功個案比率(120 hr) TCHA058-5 RCW病房針劑抗生素使用率 TCHA060 門診上呼吸道感染病人7日內複診率 TCHA061 門診同一處方制酸劑重複率 TCHA062 門診平均就醫次數 4 必 要 性 指 標 5 TCHA001 門診初診率 選用理由：做為醫院醫療服務品質之管理指標 公式： 門診初診人數/當月門診總人次 100% 定義： 門診初診人數:監測期間內門診每日初診掛號後實際就診 之人數累計。 當月門診總人次 :監測期間內，當月門診人次之累計。 討論： q 不排除特殊門診 q 不活動病歷產生率？初診病患複診率？ 6 選用理由：了解病患經由門診醫師看診後,獲得進一步醫 療照護 公式： 由門診直接住院之病人次/當月門診總人次 100% 定義： 由門診直接住院之病人次:監測期間內門診就診後直接辦理 住院之人次累計。 當月門診總人次:監測期間內，當月門診人次之累計 。 討論： q 病人門診後非當日直接辦理住院,而是隔日辦理住院者,亦列 入計算。 TCHA002 門診病人住院率 7 TCHA003 院內感染率 選用理由：為照護品質及院內感控成效之重要指標 公式： 院內感染總人次/總住院人日數1000 定義： 院內感染總人次:監測期間內住院後才得到感染人次之累 計(不包括入院時就有感染) 。 總住院人日數:監測期間內每日住院人數之累計。 討論： q 院內感染：住院期間得到的感染,但不包括入院時即有的 或已潛伏之感染。 8 TCHA003-1一般病房呼吸器使用病人感染率 選用理由：院內感染率為照護品質及院內感染控制成效 之重要指標。 公式： 一般病房呼吸器使用病人感染總人次 /一般病房呼吸 器使用病人總住院人日數 1000 定義： 一般病房呼吸器使用病人感染總人次：監測期間內 一般病房呼吸器使用病人住院後才得到感染人次之累 計。(不包括入院時就有感染之人次)。 一般病房呼吸器使用病人總住院人日數：監測期間 內一般病房呼吸器使用病人每日住院人數之累計。 討論： 排除RCW病房。 新增指標 9 感染率與感染密度 感染率=感染個案數/入院人數100 感染密度=感染個案數/住院人日數1000 10 TCHA004 門診健保申報點數成長率 選用理由：可監測醫院財務營運狀況 公式： （當月門診健保申報總醫療點數-去年同期門診健保申 報總醫療點數)/去年同期門診健保申報醫療總點數100% 定義： 當月門診健保申報總醫療點數:監測期間內該院門診健 保申報之累計。 去年同期門診健保申報醫療總點數:監測期間內該院門 診健保申報點數之累計。 門診申報總點數定義：門診醫療服務點數清單中申 請點數+部分負擔點數。 討論： q 排除中醫、牙醫、居家、洗腎案件。 11 TCHA005 門診平均每件醫療點數 選用理由：可作為疾病耗用資源分析之監測機制 公式： 當月門診健保申報總醫療點數 /當月門診健保申報總 件數 定義： 當月門診健保申報總醫療點數 :監測期間內醫療點數 申請金額點數+部分負擔點數之累計。 當月門診健保申報總件數:監測期間內申報件數累計 。 討論： q 門診申報總點數定義：門診醫療服務點數清單中 申請點數+部分負擔點數。 q 為比較基準一致性分子、分母皆排除洗腎、牙醫、 中醫、C1、A3、08、E1、居家、B7案件。 12 TCHA006 門診每件診療點數 選用理由：可透過指標分析疾病型態之目標市場。 公式： 當月門診健保申報總診療點數 /當月門診健保申報總件 數 定義： 當月門診健保申報總診療點數 :監測期間內門診每件診 療行為之健保申報點數之累計。 當月門診總件數:監測期間內健保申報門診件數之累計 。 討論： 為比較基準一致性分子、分母皆排除洗腎、牙醫、中 醫、C1、A3、08、E1、居家、B7案件。 監測每件診療點數，點數過高-是否檢驗檢查浮濫。(可 再分析門診手術、CT、ESWL是否增加) q 診療點數(總點數診察點數藥品點數藥事服務 點數)。例如：檢驗、放射、檢查等處置與治療點數。 13 TCHA007 一般急性病房平均住院天數 選用理由：可了解急性病床使用情形,進而提升醫療品 質 公式： 一般急性病房出院病患之住院總人日 /一般急性病房總出院 人次 定義： 一般急性病房出院病患之住院總人日：監測期間內所有一 般急性病房出院病患住院日數累計。 一般急性病房總出院人次：指監測期間內每日辦理一般急 性病房出院之人次累計（含自動出院、轉院及死亡人數）。 討論： 排除特殊病房、慢性病房、精神科病房。 可配合佔床率、病床週轉率一起監測。 平均住院日高，醫院醫療成本高(前三天完成診療)。 14 TCHA008 住院3天內比率 選用理由：可了解病人病情之嚴重度，進而提昇醫療 品質。 公式： 當月3天出院人次/當月總出院人次100% 定義： 當月3天出院人次:監測期間內所有1-3天(含)出院人次 之累計。 當月總出院人次:監測期間內每日辦理出院之人次累 計(不論床類別)。 討論： 輕病住院指標。 q 高-不當收治轉院、非必要住院。 15 TCHA009 一般急性病床佔床率 選用理由：可看出醫療設備利用率，做為人力運用之參考。 公式： 當月一般急性病床總住院人日數/當月總一般急性病床日 100% 定義： 當月一般急性病床總住院人日數：監測期間內每日一般急性 病床住院人數之累計(無論申報與否均列入收案)。 當月總一般急性病床日：監測期間內衛生主管機關登記之一 般急性病床總病床數 該期間天數。 討論： 本指標一般急性病床定義：依照醫院評鑑定義之一般急性病 床。 佔床率另外計算及申報部份：急診觀察床、洗腎治療床、手 術恢復床、精神科日間留院床、植物人病床及附設護理機構之 病床、RCW病床、精神科病床。 16 TCHA010 粗死亡率 選用理由：照護品質之結果指標。 公式： 當月總死亡人數/當月總出院人次100% 定義： 當月總死亡人數:監測期間住院後病人死亡人數 當月總出院人次:監測期間內每日辦理出院之人數累計 討論： 死亡人數以本院開立的死亡診斷證明書計算之。 當月總出院人次，含自動出院、轉院及死亡人數，不論病床種 類，死亡人數及每日辦理出院之人數皆列入計算 。 只算評鑑許可床(護家、急診未轉床、洗腎室等不列入計算) 配合CMI值，探討疾病嚴重度對死亡率之可能影響。 17 TCHA011 門診抗生素使用率 選用理由：監測抗生素使用品質。 公式： 門診當月健保申報抗生素藥品案件數 /門診當月健保申報 開藥總件數100% 定義： 門診當月健保申報抗生素藥品案件數 ：監測期間內門診 病患，使用抗生素之案件累計。 門診當月健保申報開藥總件數：監測期間內門診開立藥 品醫囑之案件累計。 討論： 本指標所指抗生素為口服+針劑，不包含外敷藥膏。 本指標以全院性監測，所以自費和健保申報皆算。 抗生素係藥理分類代碼為081200081299之藥品。 開藥案件：藥費不為0, 或給藥天數不為0, 或處方調劑方 式為1、0、6其中一種。 18 健保專審核減重點，可參照健保局審 查作業規範。 逕行使用第一線以外抗生素、其他高價抗生素 嚴格審查。 抗生素糖漿製劑限八歲以下兒童使用，以上因 病情需要使用應註明理由。 抗生素以同時不超過2種為限，否則須附相關微 生物培養報告。 預防性使用以3天為原則，如必要延長，每次以 7天為限，7天須證明使用必要性。 19 抗生素係藥理分類代碼為081200081299之藥品 藥理 代碼 中英文藥理名稱 藥理 代碼 中英文藥理名稱 081200Antibiotics抗生素類081212 Erythromycins抗生素紅黴 素類 081202 Aminoglycosides 抗生素胺基配糖體 081216 Penicillins 抗生素青黴素類 081204 Antifungal Antibiotics 抗生素抗黴菌劑 081224 Tetracyclines 抗生素四環素類 081206 Cephalosporins 抗生素頭孢子菌類 081228 Miscellaneous Antibiotics 其他抗生素類 081207 Miscellaneous -Lactam Antibiotics 其他丙醯胺抗生素類 081299 Antibiotics Composite 抗生素類複方 081208 Chloramphenicol抗生素氯黴 素 20 TCHA012 門診藥品點數佔總醫療點數之佔率 選用理由:可做為藥品耗用資源分析之監測機制。 公式： 門診每月健保申報總藥費點數 /門診健保申報總醫療點數 100% 定義： 門診每月健保申報總藥費點數 ：監測期間內藥品點數之累計。 門診健保申報總醫療點數 ：監測期間內門診醫療申報點數申報 點數+部分負擔點數之累計。 討論： 藥品耗用資源分析，門、住診加總約佔總醫療費用1/3；門診約佔 費用1/2。 藥品耗用資源分析，門診藥費比例高。 本指標排除中醫、牙醫、洗腎、居家。 包含處方箋釋出費用、品項數、使用天數。 21 TCHA013 門診平均人日藥費 選用理由:可監測該院藥品費用收入。 公式： 當月門診健保申報總藥費點數 /當月門診健保申報總開藥 天數 定義： 當月門診健保申報總藥費點數 ：監測期間內藥品費用（含 釋出處方簽）之累計。 當月門診健保申報總開藥天數 ：監測期間內開藥天數之累 計。 討論： 排除中醫、牙醫、洗腎、居家案件。 包含處方箋釋出費用、品項數、使用天數。 開藥案件：藥費不為0, 或給藥天數不為0, 或處方調劑方式 為1、0、6其中一種。 健保監測指標-門診醫療費用異常追蹤管控：科別、醫師別 。 22 TCHA014 平均每張處方用藥品項數 選用理由:可做為健保藥事審查之監測機制。 公式： 當月健保申報開藥總品項 /當月健保申報開藥總件數 定義： 當月健保申報開藥總品項：監測期間內健保申報開藥品項（含釋 出處方箋）之累計。 當月健保申報開藥總件數：監測期間內健保申報開藥件數之加總 累計。 討論： 當月開藥總品項含慢性病連續處方簽。 排除中醫、牙醫、居家、洗腎案件。 包含處方箋釋出費用、品項數、使用天數。 開藥案件：藥費不為0, 或給藥天數不為0, 或處方調劑方式為1、0 、6其中一種。 23 TCHA015 慢性病平均用藥天數 選用理由: 可作為慢性病患醫療服務品質之管理指標。 公式： 當月慢性病案件總開藥天數 /當月健保申報慢性病總案件數 定義： 當月健保申報慢性病案件總開藥天數：監測期間內健保申報慢性 病案件開藥天數之累計。 當月健保申報慢性病總案件數：監測期間內健保申報慢性病案件 數之累計。 討論： 包含處方箋釋出費用、品項數、使用天數。 慢性病醫療服務管理。 慢性病案件：04案件。 開藥案件：藥費不為0, 或給藥天數不為0, 或處方調劑方式為1、0 、6其中一種。 可配合指標 TCHA019 開立慢性病連續處方箋率一同探討。 24 TCHA016 平均每張處方箋用藥天數 選用理由: 了解醫療資源運用合理性。 公式： 當月健保申報開藥總天數 /當月健保申報開藥總件數 定義： 當月健保申報開藥總天數：監測期間內健保申報開藥 天數（以該張處方簽最高開藥天數計算）之累計。 當月健保申報開藥總件數：監測期間內健保申報開藥 件數之累計。 討論： 包含處方箋釋出費用、品項數、使用天數。 開藥案件：藥費不為0, 或給藥天數不為0, 或處方調劑 方式為1、0、6其中一種。 25 TCHA017 注射針劑使用率 選用理由: 可作為醫院醫療服務品質之管理指標 公式： 當月健保申報注射藥品案件數 /當月健保申報開藥總件數 100 % 定義： 當月健保申報注射藥品案件數：監測期間內開立注射醫囑之 藥品案件數累計。（張處方箋若含兩種品項，以件計算） 當月健保申報開藥總件數 ：監測期間內健保申報開藥案件數 之累計。（以處方張數計算） 討論： 本項目之使用注射藥品案件及開藥案件皆排除案件分類為05 （洗腎總額）者。 分子：注射藥品（醫令代碼為10碼, 且第8碼為2）之案 件數，但排除門診化療注射劑（醫令代碼為37005B, 37031B 37041B）、急診注射劑（案件分類代碼為02碼）及流感疫苗（ 案件分類代碼為D2碼）。 開藥案件：藥費不為0, 或給藥天數不為0, 或處方調劑方式為 1、0、6其中一種。 26 TCHA018 門、急診CT執行率 選用理由: 可作為醫院醫療服務品質之管理指 標 公式： 當月門、急診健保申報CT件數 /當月門、急診健 保申報總件數100% 定義： 月門、急診健保申報CT件數：監測期間內健保申 報CT案件數之累計（包含門、急診）。 當月門、急診健保申報總件數：監測期間內申報 總件數之累計（包含門、急診） 討論： 健保局監測指標之。 27 TCHA019 開立慢性病連續處方箋率 選用理由:可作為醫院醫療服務品質之管理指標。 公式： 當月醫院門診開立慢性病連續處方箋張數 /當月開藥總件數 100 % 定義： 當月醫院門診開立慢性病連續處方箋張數：監測期間內健保申報 慢性病連續處方箋張數為主（一張處方箋為一件）。 當月開藥總件數：監測期間內開藥件數之加總累計。 討論： 開藥案件：藥費不為0, 或給藥天數不為0, 或處方調劑方式為1、0 、6其中一種。 當月開藥總件數以申報藥事服務費者計算之。 本項之開立慢性病連續處方箋案件為：門診醫療服務點數清單中 診察項目代號為00155A、00157A、00170A、00171A、00131B 、00132B、00172B、00173B、00135B、00136B、00174B、00175B 、00137B、00138B、00176B、00177B、00139C、00140C、00158C 、00159C、00141C、00142C。 28 TCHA020 RCW病房平均住院天數 刪除 29 TCHA021 出院後14日內非計劃性再住院率 選用理由：監測病人病情變化及照護品質之指標。 公式： 14日內非計劃性再住院人次 /當月總出院人次 100% 定義： 14日內非計劃性再住院人次 ：監測期間內病人非預期性於出院後14 天內再住院之人次累計。 當月總出院人次(不含死亡) ：監測期間內每日辦理出院之人次累計 。 出院個案之篩選：住院案件中依病人身分證字號、出生日期、入院日 期歸戶，出院日期取最大者（出院日期皆為空白之未出院案件不記） 討論： 14日內非計劃性再住院人次計算方法：以該院出院各案勾稽健保局所 有住診申報案件中，有身分證字號及出生日期皆相同，且該急診案件之 就醫日期與該院個案之出院日期差距大於等於0，且小於等於14之 總案件數。 再住院案件如醫事機構代號、身分證字號、出生日期、入院日期皆相 同者列記一筆，所有診斷均予以列記。 分子排除：(一)精神科個案(就醫科別=13) (二)乳癌試辦案件(案件分類 4+病患來源N或R或C) (三)化學治療及放射線治療(V58.0、V58.1) (四) 早產安胎個案(ICD9CM：64403) (五)罕見疾病(ICD-9-CM : 2775)黏多 醣症(六)轉院案件(轉歸代碼6或7)(七)新生兒未領卡(部份負擔註記903)(八) 血友病(ICD-9-CM : 2860、2861、2862、2863)。 30 TCHA022 剖腹產率 選用理由：作為婦產科醫療處置適當性之監測。 公式： 當月剖腹產人次 /當月總生產人次100% 定義： 當月剖腹產人次：監測期間內接受剖腹產之產婦人 次累計(多胞胎以一次計，不含死產)。 當月總生產人次：監測期間內於該院生產之產婦總 人次累計（含自然產及剖腹產，不含死產）。 討論： 住院醫療服務點數清單中DRG碼為0371A、 0373B之案件。 醫院婦產科醫療處置基礎指標。 31 TCHA022-1 初次剖腹產率 選用理由：作為婦產科醫療處置適當性之監測。 公式： 當月初次非自願剖腹產人次 /(當月總生產案件數- 前胎剖腹產-自行要求剖腹產) 100% 定義： 當月初次非自願剖腹產人次：監測期間內初次非自 願接受剖腹產之產婦人次累計(多胞胎以一次計，不含 死產)。 當月總生產案件數-前胎剖腹產-自行要求剖腹產：監 測期間內於該院生產之產婦總人次累計（不含前胎剖腹 產、自行要求剖腹產及死產）。 討論： 分子排除住院醫療服務點數清單中DRG碼為 0371A（前次剖腹產生產）其中主次診斷碼前四碼為 6542、0373B（自行要求剖腹產）之案件。 新增指標 32 TCHA023 每月門診與住診健保申報點數成長率 選用理由:評量成本效益能力。 公式： (當月門、住診健保申報加總點數去年同期門、住診 健保申報加總點數)/去年同期門、住診健保申報加總點數 100% 定義： 當月門、住診健保申報加總點數：監測期間內健保申報 之點數加總累計。 去年同期門、住診健保申報總點數：去年同期監測期間 健保申報之點數加總累計。 討論： 本指標適用於門、住診每月健保申報點數成長率，請醫院 合併計算，並於申報時註明清楚。（不含核減部分，單純是 當月申報） 排除中醫、牙醫、居家、洗腎。 33 TCHA025 慢性病每張處方箋用藥品項數 選用理由：可作為慢性病患醫療服務品質之管理指標。 公式： 慢性病健保申報開藥案件之藥品品項數/慢性病健保 申報開藥案件數 定義： 慢性病給藥案件之藥品品項數：監測期間內慢性病開 藥品項數之累計。 慢性病健保申報開藥案件數：監測期間內慢性病開藥 案件數之累計。 討論： 慢性病定義：癌症(12)、內分泌及代謝疾病、精神疾病、神經系 統疾病、循環系統疾病、呼吸系統疾病、泌尿系統疾病、骨骼肌肉 系統及結締組織之疾病、眼及其附屬器官之疾病、傳染病、先天畸 形、皮膚及皮下組織疾病、血液及造血器官疾病、耳及乳突之疾病 、其他。 包含處方箋釋出費用、品項數、使用天數。 開藥案件：藥費不為0, 或給藥天數不為0, 或處方調劑方式為1、0 、6其中一種。 34 TCHA026 門診醫療點數佔率 選用理由：可作為醫療服務品質之管理指標。 公式： 當月門診醫療點數 /(當月門診醫療點數+該月住院醫 療點數 )100% 定義： 當月門診醫療點數：監測期間內，門診醫療點數之累 計。 當月住院醫療點數：監測期間內，住院醫療點數之累 計。 討論： 門診醫療點數：門診醫療服務點數清單中申請點數 +部分負擔點數。 住院醫療點數：住院醫療服務點數清單中申請點數 +部分負擔點數。 排除中醫、牙醫、居家、洗腎。 35 TCHA027 住院醫療點數佔率 選用理由： 可作為醫療服務品質之管理指標。 公式： 當月住院醫療點數/(當月門診醫療點數+住院醫療 點數 ）100% 定義： 該月門診醫療點數：監測期間內，門診醫療點數之累計 。 該月住院醫療點數：監測期間內，住院醫療點數之累計 。 門診醫療點數：門診醫療服務點數清單中申請點數+ 部分負擔點數。 住院醫療點數：住院醫療服務點數清單中申請點數+ 部分負擔點數。 討論： 健保局監測指標之。 36 TCHA028 住院病人壓瘡發生率 選用理由：監測醫療照護之指標。 公式： 當月住院病人發生壓瘡人次/當月住院總人日數 100% 定義： 當月住院病人發生壓瘡人次：監測期間內病人於 住院期間發生新壓瘡之人次累計。 當月住院總人日數：監測期間內每日住院病人日 數之累計。 討論： 若同1人同時間發生2處以上部位，仍以1人次計算。 若同1人不同時間發生2處部位，仍以2人次計算。 新增指標 37 TCHA028-1 一般病房呼吸器使用病人壓瘡發 生率 選用理由：監測醫療照護之指標。 公式： 當月呼吸器使用病人發生壓瘡人次/當月呼吸器使用病 人人日數 100% 定義： 當月呼吸器使用病人發生壓瘡人次：監測期間內病人 於住院使用呼吸器期間發生新壓瘡之人次累計 。 當月呼吸器使用病人人日數：監測期間內每日住院病 人使用呼吸器人日數之累計。 討論： 分子、分母皆排除RCW、特殊病房之住院病人。 呼吸器使用後新增壓瘡才算。 原TCHA028 38 TCHA029 一般病房呼吸器脫離成功個案比率 選用理由：監測醫療照護之指標。 公式： 當月一般病房呼吸器脫離成功個案數/一般病房 呼吸器使用個案數100% 定義： 當月一般病房呼吸器脫離成功人次： 監測期間 內一般病房原呼吸器使用者在無通氣支持(呼吸器) 及有無插管下，能維持小時自發性呼吸個案數 之累計。 一般病房呼吸器使用個案數：監測期間內一般 病房呼吸器使用個案數之累計。 討論： 分子、分母皆排除RCW病房之病人。 第1-2日每日間歇使用呼吸器總計不超過6小時， 第3天起完全不使用呼吸器。 39 TCHA029-1 一般病房呼吸器脫離成功個案比率 選用理由：監測醫療照護之指標。 公式： 當月一般病房呼吸器脫離成功人次 /一般病房呼吸 器使用個案數 100% 定義： 當月一般病房呼吸器脫離成功人次： 監測期間內一 般病房原呼吸器使用者在無通氣支持(呼吸器)及有無 插管下，能維持小時自發性呼吸個案數之累計 。 一般病房呼吸器使用個案數：監測期間內一般病房 呼吸器使用個案數之累計。 討論： 分子、分母皆排除RCW病房之病人。 第1-4日每日間歇使用呼吸器總計不超過6小時，第5天起完全 不使用呼吸器。 40 TCHA030 一般慢性病床佔床率 選用理由：可看出醫療設備利用率，做為人力運用之 參考。 公式： 當月一般慢性病床總住院人日數/當月總一般慢性病床 日100% 定義： 當月一般慢性病床總住院人日數：監測期間內每日一般 慢性病床住院人數之累計(無論申報與否均列入收案)。 當月總一般慢性病床日：監測期間內衛生主管機關登記 之一般慢性病床總病床數該期間天數。 討論： 本指標一般慢性病床定義：依照醫院評鑑定義，包含一 般慢性病床、慢性結核病床、癩病病床。 佔床率另外計算及申報部份：急診觀察床、洗腎治療床 、手術恢復床、精神科日間留院床、植物人病床及附設護 理機構之病床、RCW病床、精神科病床。 41 TCHA030-1 精神科慢性病床佔床率 選用理由：佔床率之高低，可看出醫療設備利用 率，做為人力運用之參考。 公式： 當月精神科慢性病床總住院人日數 /當月總精神科慢 性病床日100% 定義： 當月精神科慢性病床總住院人日數：監測期間內每日 精神科慢性病床住院人數之累計(無論申報與否均列入 收案)。 當月總精神科慢性病床日：監測期間內衛生主管機關 登記之精神科慢性病床總病床數 該期間天數。 討論： 了解精神科病床使用情形。 未來朝新增病床週轉率配合監測。 42 隨堂測驗1 個案一： 王先生，於5/7到貴院急診就診主訴胸痛，經急診的 評估之後安排住院，病人在完成診斷性的檢查後於5/9 早上出院，並轉介至心臟科醫師作門診追蹤照護。但 在5/9晚上11點，他重返貴院急診並於到院時即死亡 (DOA) 。 請問： 您是否會將王先生之死列入指標TCHA010：粗 死亡率的分子？ 您是否會將王先生5/9之出院列入5月份指標 TCHA 010 ：粗死亡率的分母？ 43 隨堂測驗2 個案二： 李先生, 一位40歲主訴嚴重腹痛的病人，出現在您的急 診室，診斷為主動脈瘤，並已簽床準備手術後住進加 護病房。正當急診人員在等待手術室值班工作團隊來 轉送病人到開刀房進行緊急手術時時，病人情況急轉 直下，心跳及呼吸停止，最後急救無效。 請問： 您是否會將李先生列入指標TCHA010：粗死亡率 的分子？ 您是否會將李先生納入指標TCHA010：粗死亡率 的分母？ 44 選 擇 性 指 標 45 TCHA031 看診專任主治醫師平均每月門診診數 選用理由:專任主治醫師人力的充裕程度，對門診醫療 品質有直接的影響，並可做醫院經營管理指標。 公式： 當月專任主治醫師總診數 /專任主治醫師總人數 定義： 當月專任主治醫師總診數:監測期間內執照登錄於本 院，並在本院看診之專任主治醫師之總開診數。 專任主治醫師總人數:監測期間內任職於本院之專任 主治醫師總人數。 主治醫師總人數為執照登錄之固定人數，計算時不 需每日累加。 本計算公式以西醫為收案基礎。 無看診之醫師診次以0計算。例如：麻醉科、 病理科、放射科。 46 TCHA031 看診專任主治醫師平均每月門診診數 討論： 可了解實際看診主治醫師人數，配合門診總 人次及門診超過60人次率。 執照登錄於醫院，不含不看診及牙、中醫主 治醫師。 相關問題討論： Q：如何界定主治醫師?若領有專科醫師執照，但 是因無職缺等問題尚未晉升為主治醫師之醫師是否可列入 計算？ 主治醫師之界定以領有專科醫師執照為認定標準 。 47 TCHA032 看診兼任主治醫師平均每月門診診數 選用理由:增加門診主治醫師人力及看診專科性，對門診醫療品質有 直接的影響。 公式： 當月兼任主治醫師總診數 /兼任主治醫師總人數 定義： 當月兼任主治醫師總診數:監測期間內報備於本院並在本院看診 之兼任主治醫師之總開診數。 看診之兼任主治醫師總人數:監測期間內任職於本院之兼任主治 醫師總人數。 無看診之醫師診次以0計算。 兼任醫師總人數為報備函之固定人數，計算時不需每日累加。 麻醉、放射、病理等兼任醫師有向衛生局報備，若無實際看診， 計算時請診次以0計算。 48 TCHA032 看診兼任主治醫師平均每月門診診數 討論： 增加主治醫師人數或看診科別，提高服務 範圍。 建議增加兼任醫師看診人數，可看出兼任 醫師生產力。 49 TCHA033 住院手術傷口感染率 選用理由：傷口感染會影響到醫療的品質及成本。 公式： 當月住院病患手術傷口感染件數/當月住院手術總人次 100% 定義： 當月住院病患手術傷口感染件數：監測期間內住院病患 手術後發生傷口感染之人次累計。 當月住院手術總人次：監測期間內住院病人手術人次之 累計。 討論： 監測醫療品質及成本，指標數值越低越好。 50 TCHA033 住院手術傷口感染率 相關問題討論： Q：目前以健保Case payment方式支付住院日 較短，傷口感染不易在住院期間發現，可能在門診 返診時才發現，應如何計算? A：根據衛生署對傷口感染之定義，未有植入 物之手術在術後30天內發生之傷口感染個案，皆列 入傷口感染率收案對象。所以，術後30天內發生感 染，不論發現時機為住院期間或是門診返診時皆列 入計算。故有傷口感染情形病患返診時，醫師需確 定病患感染發生時間，以便計算之 51 TCHA034 門診病患滿意度 選用理由：瞭解病患對於門診醫療服務品質的滿意程度 。 公式： 門診病患滿意度調查各細項平均分數之加總/門診病患滿 意度調查各細項滿分之加總100% 定義： 門診病患滿意度調查各細項平均分數之加總：該次門診 病患滿意度調查結果，各細項平均分數之加總。 門診病患滿意度調查各細項滿分之加總：該次門診病患 滿意度調查表之各細項滿分之加總。 討論： 每三個月（季）監測。 門診醫療服務滿意程度。 各細項分析進行改善活動(PDCA.品管圈)提高滿意度。 病患主要抱怨項提報醫品會檢討改善，是否進行追蹤。 52 TCHA035 住院病患滿意度 選用理由：作為監測醫療照護品質、行政作業流程之效 率品質、軟硬設施之品質指標。 公式： 住院滿意度各細項平均分數之加總/住院滿意度調查各細 項滿分之加總100% 定義： 住院滿意度各細項平均分數之加總：該次住院滿意度調 查結果，各細項平均分數之加總。 住院滿意度調查各細項滿分之加總：該次住院滿意度調 查表之各細項滿分之加總。 滿意度問卷請於病人出院當日發放填寫、收集。 討論： 每三個月（季）監測。 瞭解住院病患對醫療服務滿意程度。 各細項分析進行改善提高滿意度。 53 門診病患滿意度調查 對象：於本院門診就診之病患或家屬 頻率：每季(逢3,6,9,12月)進行一次，進行一週的問卷 調查。 抽樣數：三個月累積有效樣本數達30份以上 每月門診人次1100,000人次，抽樣率1/500 每月門診人次100,001以上，抽樣率1/500，調整數100 例：門診人次30,000人/月，樣本數= 30,00050060 份 方式： 不記名調查 由診間護理人員於就診當日，分別於上午、中午、夜診之就診 時段，每診發放固定份數問卷，為期一週。 每時段每診間發放問卷數公式：樣本數(開診天數每日總開診 數) 例：60份(5天12診)=1份 54 住院病患滿意度調查 對象：於本院住院之病患或家屬 頻率：每季(逢3,6,9,12月)進行一次，進行一週 的問卷調查。 抽樣數：三個月累積有效樣本數達30份以上 每月出院人次1999人次，抽樣率1/10 ，調整數0 每月出院人次1,0002999人次，抽樣率1/20 ，調整數50 每月出院人次6,000人次以上，抽樣率1/40 ，調整數180 例： 600人次/月，樣本數= 6001060份 方式： 不記名調查 由病房護理站於病患出院當日早上發放，為期一週。 總發放問卷數，須達上述公式計算出來的樣本數。 55 滿意度統計 問卷填答題項50%者，以無效問卷視之。 若有部分問題未調查者，將未調查之題目分數 從總分中扣除。 若院內無此項服務或其他原因未調查，此項目 以”0分”計之，計算問卷總分時扣除此項分數 。 回收問卷中若病患漏填或其他原因無法辨識， 則不予計分。 複選題之統計=該選項勾選數/該題號所有選項 勾選數 56 TCHA036 門診超過60人次率 選用理由:維持看診品質，以做為診次調整之依據 。 公式： 門診超過60人次之診數/門診總診數100% 定義： 門診超過60人次之診數：監測期間內每日看診超過 60人次之診數累計。 門診總診數：監測期間內每日門診實際看診之診次 累計門診。 討論： 明星醫師人數。 醫院可作為續聘特約醫師之參考。 57 TCHA037 醫師人力病床比 選用理由:醫師人力的充裕程度，對醫療品質有直接的 影響，並做為醫院經營管理指標。 公式： 全院醫師總數 /登記總病床數(人床比專用) 100 定義： 全院醫師總數：監測期間內專任於本院之醫師總數（ 不含未登錄於衛生局之醫師）。 登記總病床數(人床比專用)：監則期間內向地方衛生 主管機關申請開放使用之登記病床規模或服務量，含一 般病床及特殊病床（含RCW），惟嬰兒床以1/3折算。 床位另外計算及申報部份：護理機構病床、植物人病 床、精神科日間留院床。 分子排除牙醫。 58 TCHA037 醫師人力病床比 討論： 醫院評鑑需要。 相關問題討論： Q1：醫師病床比是否只算有執照之醫師 ？ A1： 醫師總數計算登記在本院且有執照 之醫師人數。 Q2：監測期內人員離職應如何計算？ A2：院內應在監測期間內設統一搜集資料 時點，人員數以此時點之人員數為準。 59 TCHA038 護理人力病床比 選用理由:護理人力的充裕程度，影響病患服務品質。 公式： 護理人員總人數 /登記總病床數(人床比專用) 100 % 定義： 護理人員總人數：監測期間內專任於本院之護理人員總 人數（證照登錄於本院者，半職半薪者以1/2計）。 登記總病床數(人床比專用)：監測期間內向地方衛生主管 機關申請開放使用之登記病床規模或服務量，含一般病床及 特殊病床（含RCW），惟嬰兒床以1/3折算。 討論： 另外計算及申報部份：精神科日間留院床、護理機構病 床、植物人病床(此類病房護理人力不列入計算)。 Q：護理人員轉任醫事技術人員或行政人員是否應排除？ A：護理人員的計算以執照登錄為準，相關轉任為醫事技 術員或行政人員之護理人員不予排除。 60 TCHA039 藥師人力病床比 選用理由:藥師人力的充裕程度，影響病患服務品質。 公式： 藥師人員總人數 /登記總病床數(人床比專用) 100 % 定義： 藥師人員總人數：監測期間內專任於本院之藥師人員總 人數（證照登入於本院者，半職半薪者以1/2計）。 登記總病床數(人床比專用)：監則期間內向地方衛生主 管機關申請開放使用之登記病床規模或服務量，含一般病床 及特殊病床（含RCW），惟嬰兒床以1/3折算。 另外計算及申報部份：精神科日間留院床、護理機構病 床、植物人病床。 討論： Q：藥師人員轉任醫事技術人員或行政人員是否應排除? A：藥師人員的計算以執照登錄為準，相關轉任為醫事技 術員或行政人員之藥師人員不予排除。 61 TCHA040 醫療技術（醫事）人員病床比 選用理由:醫療技術人力的充裕程度，影響病患服務 品質。 公式： 醫療技術（醫事）人員總人數 /登記總病床數(人床比專 用) 100% 定義： 醫療技術（醫事）人員總人數：監測期間內專任於本院 非醫師與護理人員之醫事人員總人數（半職半薪者，以1/2 計）。 登記總病床數(人床比專用)：監則期間內向地方衛生主 管機關申請開放使用之登記病床規模或服務量，含一般病 床及特殊病床（含RCW） ，惟嬰兒床以1/3折算。 討論： 另外計算及申報部份：精神科日間留院床、護理機構病床 、植物人病床。 分子排除牙醫。 62 Q：如何界定醫療技術（醫事）人員？ A：醫療技術（醫事）人員之定義根 據醫療法第九條係指領有中央衛生主管 機關核發之醫師、藥師、醫事檢驗師、 護理師、藥劑生、醫事檢驗生、護士、 助產士及其他（放射、復健、營養、呼 吸治療人員）醫事專門職業證書之人員 。 63 醫事專門執業人員（） 醫療輔助技術人員() 資料來源：財團法人醫療品質策進會(93) 。93年度新制醫院評鑑資料(草案) 64 94年度新制評鑑床位資料表 資料來源：財團法人醫療品質策進會(93) 。93年度新制醫院評鑑資料(草案) 1.人床比之總床位數=345+10+14+(12/3)+12+4+40=429 2.週轉率,佔床率之總床位數= 345+10+12=367 65 TCHA041 急診轉院率 選用理由: 院方病床及設備不足之指標。 轉院率可反應急診醫療處置能力及病患對醫療照護品質之 滿意度。 公式： 急診轉院人次 /急診總人次（排除DOA） 100% 定義： 急診轉院人次：監測期間內由急診轉至其他醫療機構之人 次累計。 急診總人次：監測期間內每日經急診掛號就診之人次累計 （排除DOA) 。 討論： 相關問題討論： Q：為何急診總人次要排除DOA的病患？ A： 此類病人之醫療結果與醫院之醫療品質較無直接關係。 66 TCHA042 住院轉院率 選用理由: 院方病床及設備不足之指標。 公式： 住院轉院人次 /總住院人次 100% 定義： 住院轉院人次：監測期間內由住院病房轉至其他醫療機 構之人次累計。 總住院人次：監測期間內辦理住院手續之人次累計。 討論： 可配合3天內住院比率來探討。 轉院率高-醫院對醫療處置能力，病患滿意度反應。 Q：患者自動出院(AAD)算嗎？ A ：以開立轉診單計算。 67 TCHA043 手術後連續使用抗生素7天使用率 選用理由：觀察手術後使用抗生素情形，可監測抗生素 使用品質。 公式： 手術後連續使用抗生素7天人次 / 手術總人次 100% 定義： 手術後連續使用抗生素7天人次：監測期間內住院手 術病患，於每次手術後連續使用抗生素7天之人次累計 。 手術總人次：監測期間內住院病人手術之人次累計。 討論： Q：如果病患31日來院開刀，使用抗生素時間跨月 份，該如何收案？ A ：以手術當天之月份收案。 68 TCHA044 住院病人轉入加護病房比率 選用理由:可監測病人病情之穩定度及嚴重度，並可作為 人力分配之調整依據。 公式： 住院病人轉入加護病房人次 /總住院人次 100% 定義： 病人轉入加護病房人次：監測期間內病人由一般病房轉 入加護病房之人次。 總住院人次：監測期間內每日辦理住院手續之人次累計 。 討論： Q1：若同一病人轉入ICU後曾轉出到一般病房，之後再轉入ICU時， 應如何計算? A1 ：雖為同一病人，但是二次從一般病房轉進加護病房，所以二人 次計算之。 Q2：住院手術之後住入加護病房是否列入收案？ A2 ： 是，若手術開刀後借加護病房之病床做為觀察病情之用，再轉 回一般病床，則不列入收案。 69 TCHA045 急診病人48小時內再急診率 選用理由：急診醫師對病人診療品質之指標。 公式： 當月48小時內重返急診總人次/當月份急診總人次 100% 定義： 當月 48小時內重返急診總人次：監測期間內於48 小時內重返急診就診之人次累計。（以來診時間界定 之） 當月份急診總人次：監測期間內經急診掛號就診 之人次累計(DOA除外)。 討論： 探討急診醫療照護品質有效性。 70 TCHA046 出院三日內再急診率 選用理由：醫師對病人診療品質之指標。 公式： 當月住院案件出院後三日內再急診案件數 /出院案件總人次數100% 定義： 當月住院案件出院後三日內再急診案件數：監測期間內三日內再急 診人次之累計。 出院案件總人次數：監測期間內出院案件人次數之累計。 出院個案之篩選：住院案件中依病人身分證字號、出生日期、入院 日期歸戶，出院日期取最大者（出院日期皆為空白之未出院案件不記 ）。 三日內再急診總人次數計算方法：以該院出院各案勾稽健保局所有 門急診申報案件中，有身分證字號及出生日期皆相同，且該急診案件 之就醫日期與該院個案之出院日期差距大於等於0，且小於等 於三日之總案件數。 討論： 急診案件定義：門診醫療服務點數清單中案件分類為02，且 部分負擔代號第二碼為0者。 所有診斷均予以列記。 71 TCHA047 論病例計酬14天內再入院率 選用理由：監測病人病情變化及照護品質之指標。 公式： 論病例計酬案件14天內再入院人次/總論病例計酬案件數 100% 定義： 論病例計酬案件14天內再入院人次：監測期間內論病例計 酬個案之病人非預期性於出院後14天內再度住入同一家醫院 之人次累計。 總論病例計酬案件數：監測期間內論病例計酬個案每日辦 理住院之人次累計。 討論： 健保局監測病患是否未癒出院，ICD-9cm前三碼相同。 72 TCHA048 論病例計酬48小時內再急診率 選用理由：監測病人病情變化及照護品質之指標。 公式： 論病例計酬案件48小時內再急診人次 /總論病例計酬案件數 100% 定義： 論病例計酬案件48小時內再急診人次：監測期間內論病例計 酬個案之病人於出院後48小時內再度入醫院之急診人次累計。 論病例計酬案件數：監測期間內論病例計酬個案每日辦理住 院之人次累計。 討論： 病患病情變化及醫療品質監測指標。 應加強出院準備服務：預約三天後門診約診，電話問候及衛 教。 73 TCHA049 手術後48小時內死亡率 選用理由：手術死亡率是用於監測麻醉或手術治 療之醫療品質。 公式： 當月手術後48小時內死亡之人數/當月住院手術總人 次 100% 定義： 當月手術後48小時內死亡之人數：監測期間內手術 之住院病人，於麻醉後48小時內死亡總人數(含24小時 內死亡人數及麻醉過程中死亡人數)。 當月住院手術總人次：監測期間內每日住院病人手 術之人次累計。 討論： 麻醉及手術醫療品質。 74 TCHA050 新生兒14日內死亡率 選用理由：作為新生兒照護品質之監測及婦幼衛 生之參考。 公式： 當月年齡小於14日之新生兒死亡數/當月新生兒住院 人次100% 定義： 當月年齡小於14日之新生兒死亡數