社区糖尿病病例管理（终）课件

社区2型糖尿病病例管理技术 社区卫生服务适宜技术项目 内江市第二人民医院 潘 英 背景 中国社区卫生协会。英文名称： Community Health Association of China，缩写为CHAC 2007年7月4日，中国社区卫生协会在京 举行成立大会。 (/) 中国社区卫生协会性质是行业性、学术 性、非营利性的法人社会团体，是直接 受国家民政部和卫生部管理的国家一级 协会。 需求分析公共卫生问题 随着经济的发展，生活水平的提 高和老龄化进程的加快，人群的疾病谱和死 因构成发生了很大的变化，以恶性肿瘤、心 脑血管病、糖尿病等为代表的慢性非传染性 疾病已成为公共卫生突出问题，采取行动减 慢和遏制慢性病的上升趋势已成为公共卫生 的当务之急及政府的工作重点目标。 需求分析公共卫生问题 研究表明,多数慢性病是可以预防和控制 的，预防是取得公共卫生最大效益的关键。由 于人们的生活方式植根于社区，而对慢性病的 整个发生发展过程进行持续的监测、追踪和管 理又是社区卫生服务潜在的最大特点和优势之 一，所以开展慢性病防治工作必须从社区入手 。 需求分析政府的要求 国务院关于发展城市社区卫生服务的 指导意见 大力发展社区卫生服务，构建以社区卫 生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防 保健机构分工合理、协作密切的新型城市 卫生服务体系。 吴仪副总理在全国社区卫生服务工作会 议上的讲话 社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生 服务和基本医疗服务双重网底的作用，就要采用 适宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用 比较低廉 需求分析发展的需要 社区卫生服务机构 23,036 社区卫生服务人员 234,154 社区医生 102,415 社区护士 72,849 防保人员 14,263 其它 44,627 没有适合城市社区卫生服务机构使用的有 效、可操作的适宜技术和技术标准 项目总体目标 建立社区人群健康综合管理技术体系 社区卫生诊断 家庭健康档案 社区健康教育等 建立社区居民健康管理技术体系 社区儿童、孕产妇、妇女、中老 年居民 建立社区患者健康管理技术体系 社区高血压、糖尿病等主要常见病 多发病患者 项目设计思路 社 区 卫 生 服 务 模 式 以家庭医生团队为主体，提供一对一契约 （责任）式、主动、连续、综合、协调、可及 、 规范的卫生服务。 社区卫生服务模式 疾病谱改变 疾病特点转变 短期性 急 性 病因明确 长期性 非急性 病因复杂 医疗服务 社区卫生服务 医 院 社区和家庭 服务 模式 服务 地点 社区卫生服务模式 居民管理 儿 童 孕产妇 妇女 中老年居 民 患者管理 高血压 糖尿病 结核病 精神分裂 症 目的 预防疾病 危险因素发生 消除/控制 疾病危险因素 常见疾病 早期筛查 目的 提高患者 依从性 预防并发 症 提高生活 质量 转 变 行 医 模 式 贯彻预防为主，防治结合的卫生工作方 针 传统的医疗服务与不良生活方式的预防 干预相结合 由被动服务转变为主动、连续服务 疾病预防基本医疗 健康保健 计生服务 社区康复 健康教育 团队服务团队服务 以防为主、防治结合，做好二个网底的作用 第一批社区卫生服务适宜技术目录 中老年 儿童 孕产妇 育龄期及围 绝经期妇女 高血压 糖尿病 慢性阻塞性肺病 结核病 精神分裂症 脑卒中 儿童哮喘 艾滋病 癫痫病 危重患者救治 社区卫生诊断 健康档案 健康教育 机构管理制度 社区2型糖尿病病例管理初诊流程图 社区2型糖尿病病例管理随访流程图 社区糖尿病病例管理初诊流程图 社区糖尿病病例管理随访流程图 中英城市社区卫生服务与贫困救助项目 （）项目从2000年到2007年先 后在成都、沈阳和西宁、银川。 社区卫生服务适宜技术试点工作将在天 津、安徽、山东、湖北、湖南、广东、 广西、重庆、四川、陕西省开展 在具体的技术规范中，设计了明确的 居民/患者的健康管理流程，转诊流程。 明确规定评估-分类-处理的服务流程 ，每一步工作都有所依据。 对流程中每一个环节的服务提出了具 体的要求，从而规范社区医务人员的行 为。 绿色为所有适用对象均应完成的内 容 黄色患者应在社区卫生服务机构中 处理，但需社区医生对其给以额外关注 红色表示患者病情危急，需引起高 度注意，应立即转诊。 实线此次需要完成 虚线以后的随访管理过程，此次不 能完成 初诊流程图 适用对象第一次来社区服务机构接受服务 的居民 目的对居民进行筛查，及时发现患者以及 将已经确诊的患者纳入病例管理 随访流程图 适用对象已经接受管理的2型糖尿病患者 目的对患者进行随访，提高患者对治疗的 依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖 尿病的管理过程。 社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症，解决“看病难，看病贵” 检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 评估（1）根据血糖和血压结果进行判断 如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血 糖7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访 针对此次就诊问题进行相应的处 理 随访 两周内与患者联系，了解其是否到上级 医院就诊及诊断情况。 若被确诊，纳入社区糖尿病病例管理 若未被确诊，3月后随访，进行针对性健 康教育 处理（3） 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症 出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发 症出现进展 处理（4） 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访； 处理（5） 患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药 物 已调整过用药，仍然未达到控制目 标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。 处理（6） 出现难以耐受的药物副作用 换用不同类的另一种药物 2周内随访 出现新并发症或并发症出现进展 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访 处理（7）其他 合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并 降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和剂量 下次随访的时间。 健康教育是社区医生的优势 医患距离 近 医患关系 朋友 服务 人性化 个人愿望 健康教育 健康饮食 戒烟 戒酒 控制体重 运动 心理健康 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对 患者进行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理（8） 糖尿病相关知识教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体 重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规 律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括 使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态 。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 处理（9） 特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或 每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到 医院就诊 处理（10） 自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖： 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者 应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性 处理（11） 告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏 迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 视物模糊 需填写的档案 表1:个人一般情况表-终生填一 次 表2:健康管理年检表-每年填一 次 表2.1 健康检查表 特殊人群检查高血压部分、糖尿病部 分 表2.2 生活方式及疾病用药情况表 表2.3 健康评价表 表2.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 病例管理效果高血压部分、糖尿病部 分 表3:糖尿病患者随访表-每次随访填 社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自 的优势和协同作用。 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300 400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400 600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心 率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可 以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓 解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医 院转诊 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消 瘦、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺 血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行 、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套 状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间 及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向 上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满 意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并 难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良 反应。 转入（由上级医