精品课件教案ppt 婴幼儿心脏手术后心动过缓的经心内膜起搏与远期随访

婴幼儿心脏手术后心动过缓的婴幼儿心脏手术后心动过缓的 经心内膜起搏与远期随访经心内膜起搏与远期随访 第二军医大学长海医院第二军医大学长海医院 李李 莉 莉 心脏手术后心动过缓心脏手术后心动过缓 u1998年11月-2010年3月 u4例婴幼儿经静脉永久起搏 安置术及远期随访结果 u探讨婴幼儿经心内膜起搏的 特点及对预后的影响 研究对象 u 3例校正性大动脉转位（SLL） 1例ASD u年龄1-3岁 u4均为心脏手术后CAVB并有心外膜起搏依赖 u心外膜导线起搏阈值16V，分别在术后10-14天 内安置心内膜永久起搏器 u全部病例均有晕厥发作和-级心功，均为窦 性心律，平均心率45次/分 u经静脉安置永久心脏起搏器，随访时间15-156 （平均82.5062.65）月 年龄体重kg 诊 断 起搏指征起搏模式 型 号并发 症 随访时间 （月） 1 3 15.5校正SLL VSD PS术后CAVB 晕厥 心率 50次/分 VVIMeditronic 8084型 无 156 2 3 14校正SLL ASD VSD.PS术后 CAVB 晕厥 心率 50次/分 VVIPacesetter 2408型 无 133 3 3 14.5校正SLL VSD.MVP. TVP CAVB 晕厥 心率 30-40次/分 VVIMedtronic E2SR01型 无 26 4 1 12.5 ASD术后 CAVB 晕厥 心率 50次/分 VVISJU 2525T型 无 15 临床特征 植入技术 u例1、例2因头静脉细不能插入电极 ，遂改用7F鞘右锁骨下动脉穿刺送 入电极 u例3直接行锁骨下静脉穿刺 u例4在右颈内静脉穿刺，导线经皮 下隧道经右锁骨头 绕行至囊袋 植入技术 u由于SLL解剖畸形，起搏 电极均经右锁骨下静脉 上腔静脉右房二尖瓣 环右侧功能性右心室（ 解剖左室） 植入技术 u3例SLL的患儿，起搏电极因右 侧二尖瓣位置呈横向下移，可 以在右房内打圈呈园形，作为 儿童生长的起搏导线的预留 u电极测试完毕后，导线盘为数 圈用可吸收线做四点固定，与 起搏器连接埋藏于囊袋中 随 访 u起搏器安置3个月后做脉宽、起搏阈 值、导线阻抗测试，作动态心电图 监测、超声心动图和X线胸片复查 u以后每6个月1年作一次复查，无 病人失访 u术中、术后未发生任何并发症，术 后7日拆线，伤口愈合良好，起搏器 功能正常 结果 u动态心电图监测结果：4例VVI在随访中 均显示心室起搏和感知功能正常，均为 起搏器依赖型，起搏信号24小时分别为 81627-122090个。 u起搏参数随访：随访期内起搏阈值与阻 抗无明显变化，起搏状态良 u超声心动图随访：随访期内患儿的功能 左室的EF和FS值均在正常范围，心输出 量和每搏输出量均在正常范围 术 中 近 期 随 访 起搏阈值 电 阻 R波振幅起搏电压值 感 知 脉 宽起搏状态 0.6V 567 5.3mV2.5V2.8mV0.4mS 良 0.6V 600 26mV2.4V2.8mV0.4mS 良 0.3V 880 10mV2.4V2.8mV0.4mS 良 0.4V 1200 12mV2.4V2.8mS0.48mS 良 起搏参数随诊 讨 论 AHA/ACCAHA/ACC指南指南 uu儿童出现心脏术后进展性的二度或儿童出现心脏术后进展性的二度或 三度房室传导阻滞，如在三度房室传导阻滞，如在7 7天天-14-14天天 内不好转则应安置永久起搏器，并内不好转则应安置永久起搏器，并 指出放宽儿童指出放宽儿童CAVBCAVB的永久起搏器植的永久起搏器植 入指征有利于提高患儿的长期生存入指征有利于提高患儿的长期生存 率和防止晕厥率和防止晕厥 本组本组4 4例手术后例手术后CAVBCAVB均采用心外膜临均采用心外膜临 时起搏，但在一周即出现起搏阈值增时起搏，但在一周即出现起搏阈值增 高达高达12V-16V12V-16V 为防止起搏无能，为防止起搏无能，4 4例患儿均在术后例患儿均在术后 12-1412-14天安置了永久起搏器天安置了永久起搏器 在安置过程中采用异丙肾泵入维持在安置过程中采用异丙肾泵入维持 自主心率自主心率40-6040-60次次/ /分，以免临时起搏分，以免临时起搏 停止出现阿斯综合征停止出现阿斯综合征 SLL的解剖学特点 u其解剖特点是形态学右房与形 态左心室相连而入肺动脉，形 态左房与形态右室相连而入主 动脉，形态左室在右侧，形态 右室在左侧，两者并列，室间 隔位于正中 SLL的影像学特点 u起搏电极须经形态学的右房经右侧房室 瓣（二尖瓣环）下行至形态学左室。二 尖瓣呈水平状下移位于脊柱右侧，膜样 室间隔位于二尖瓣环之下，X线影像下电 极定位于脊柱右侧的形态左室心尖部 u若不了解其影像特点则电极不易通过房 室环并且易造成室间隔膜部的损伤。由 于形态左室不像形态右室具有粗大的肌 小梁，因此易造成心内膜电极的脱位 关于心内膜电极 u心外膜起搏的方法 由于需开胸植入电极，并需要 相对较高的起始电压阈值，加之晚期会出现由于电 极与心内膜之间的连接处纤维化而导致阈值升高和 感知障碍 u目前多主张体重5公斤的患儿采用经静脉心内膜起 搏。本组患儿均采用心内膜翼状被动电极，起搏阈 值为0.4V-0.6V，随访过程中未发现有明显的阈值 升高 u为使电极导线随儿童生长而相应伸长，本组4例VVI 起搏患儿均在安置术中让导线在右房留一个环行圈 ，切口处将导线盘两圈用可吸收线做4点固定以便 日后随小儿生长，电极可被拉向心脏而不脱位 小儿起搏器的应用 SJU 2525T u体积小，仅5.9CC,12.8g u自动感知灵敏度测定 u具有自动阈值夺获功能 Relia SpecificationsRelia Specifications Hospitalization Hospitalization for CHFfor CHF BatteryBattery TypeType VoltageVoltage Average Projected CapacityAverage Projected Capacity PWLPWL PWLPWL PWLPWL PWLPWL PWLPWL IS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNI IS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNI IS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNI IS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNI IS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNI 12.1 cc12.1 cc 12.1 cc12.1 cc 11.1 cc11.1 cc 9.7 cc9.7 cc 9.7 cc9.7 cc 27.1 g27.1 g 27.1 g27.1 g 23.6 g23.6 g 21.5 g21.5 g 21.5 g21.5 g 44.7 x 47.9 x 7.5 mm44.7 x 47.9 x 7.5 mm 44.7 x 47.9 x 7.5 mm44.7 x 47.9 x 7.5 mm 44.7 x 42.9 x 7.5 mm44.7 x 42.9 x 7.5 mm 40.2 x 42.9 x 7.5 mm40.2 x 42.9 x 7.5 mm 40.2 x 42.9 x 7.5 mm40.2 x 42.9 x 7.5 mm REDR01REDR01 RED01RED01 REVDD01REVDD01 RESR01RESR01 RES01RES01 Radiopaque IDRadiopaque IDConnectorConnectorVolumeVolumeMassMassSize (HxWxD)Size (HxWxD)ModelModel * * * * Lithium-iodineLithium-iodine 2.8 V2.8 V Model REDR01Model REDR01 Model RED01Model RED01 Model REVDD01Model REVDD01 Model RESR01 Model RESR01 Model RES01Model RES01 Model REDR01Model REDR01 Model RED01Model RED01 Model REVDD01Model REVDD01 Model RESR01 Model RESR01 Model RES01Model RES01 DDDR or DDD, 60 ppm, 100% pacing, ventricular 2.0 V,DDDR or DDD, 60 ppm, 100% pacing, ventricular 2.0 V, atrial, 1.5 V, 0.4 ms pulse width, 1000 atrial, 1.5 V, 0.4 ms pulse width, 1000 pacing impedancepacing impedance DDDR DDDR or or DDD, DDD, 60 60 ppm, ppm, SAV+ SAV+ ON, ON, 50% 50% pacing, pacing, ventricular ventricular 2,0 2,0 V, V, atrial atrial 1,5 V, 0,4 ms pulse width, 1000 pacing impedance1,5 V, 0,4 ms pulse width, 1000 pacing impedance VDD 60 ppm, 100% pacing, ventricular 2,0 V, 0,4 ms pulse width, 1000 VDD 60 ppm, 100% pacing, ventricular 2,0 V, 0,4 ms pulse width, 1000 pacing impedancepacing impedance 1.2 Ah1.2 Ah 1.2 Ah1.2 Ah .86 Ah.86 Ah .86 Ah.86 Ah .86 Ah.86 Ah 8.9 years* 9.4*8.9 years* 9.4* 8.9 years* 9.4*8.9 years* 9.4* 7.0 years*7.0 years* 8.4 years8.4 years 8.4 years8.4 years ACM and VCM minimum adapted values at out-of-box settingsACM and VCM minimum adapted v