类风湿关节炎简介课件

类类 风风 湿湿 关关 节节 炎炎 教学要求教学要求 l l 本病的概念、发病概况、病因和发病机制本病的概念、发病概况、病因和发病机制 （了解）；（了解）； l l 本病的临床表现、辅助检查及鉴别诊断（本病的临床表现、辅助检查及鉴别诊断（ 掌握）；掌握）； l l 本病的诊断标准及治疗目的、原则（熟练本病的诊断标准及治疗目的、原则（熟练 掌握）；掌握）； l l 本病的常用治疗药物、治疗方法及预后（本病的常用治疗药物、治疗方法及预后（ 了解）。了解）。 概概 述述 l l RARA是自身免疫介导的，以侵犯关节滑膜为是自身免疫介导的，以侵犯关节滑膜为 主要特征的，慢性、炎症性、系统性结缔主要特征的，慢性、炎症性、系统性结缔 组织病。组织病。 l l 病理特征为关节的滑膜炎。病理特征为关节的滑膜炎。 l l 70%70%患者血清中出现类风湿因子。患者血清中出现类风湿因子。 l l 以以35355050岁青壮年居多岁青壮年居多, ,女性发病率高，为女性发病率高，为 男性的男性的2 23 3倍。倍。 病因病因 l l 遗传易感性：与遗传易感性：与HLAHLADR4DR4相关。相关。HLAHLADR4DR4分子分子链的第三链的第三 高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响RARA的严重的严重 性和预后。性和预后。 l l 感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿 关节炎。关节炎。EBEB病毒的病毒的VCAVCA抗原与免疫球蛋白抗原与免疫球蛋白FcFc段有交叉反应性段有交叉反应性 ，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外，在类风湿关节，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外，在类风湿关节 炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的GAGGAG蛋白。蛋白。 l l 内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠 期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情 有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体 肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。 l l 免疫学异常。免疫学异常。 发病机制发病机制 l l 上述病因作用下机体自身免疫功能紊乱，上述病因作用下机体自身免疫功能紊乱， 关节滑膜组织慢性炎症增生致血管翳形成关节滑膜组织慢性炎症增生致血管翳形成 ，并有滑膜组织细胞的凋亡障碍，最终导，并有滑膜组织细胞的凋亡障碍，最终导 致关节破坏。多种自身抗体的产生及血管致关节破坏。多种自身抗体的产生及血管 炎发生，是导致关节外损害的主要原因。炎发生，是导致关节外损害的主要原因。 病病 理理 RARA的基本病理改变的基本病理改变滑膜炎（滑膜炎（synovitissynovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸 润，润，微血管新生，微血管新生，血管翳形成血管翳形成 软骨和骨破坏软骨和骨破坏, ,血管翳血管翳 的早期为细胞浸润和血管增生，晚期则以纤维增生为主的早期为细胞浸润和血管增生，晚期则以纤维增生为主 。 关节外病变的病理改变关节外病变的病理改变血管炎（血管炎（vasculitisvasculitis） 类风湿结节也是类风湿结节也是RARA的特征性改变，病理上可见其中央为的特征性改变，病理上可见其中央为 坏死组织，周围有吞噬细胞、成纤维细胞、纤维组织，坏死组织，周围有吞噬细胞、成纤维细胞、纤维组织， 外层有散在的淋巴细胞。外层有散在的淋巴细胞。 临临 床床 表表 现现 l l 患病率为患病率为0.320.36%0.320.36% l l 起病缓慢而隐袭，约起病缓慢而隐袭，约5%-15%5%-15%为急性发病为急性发病 l l 前躯症状有低热、乏力、体重减轻前躯症状有低热、乏力、体重减轻 关节表现关节表现 （一）晨僵：病变的关节在清晨时出现的僵硬感（一）晨僵：病变的关节在清晨时出现的僵硬感 l l 见与见与95%95%的的RARA患者患者 l l 晨僵持续时间较长，常大于晨僵持续时间较长，常大于6060分钟分钟 l l 晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关 l l 晨僵是本病活动期指标之一晨僵是本病活动期指标之一 （二）关节痛与压痛（二）关节痛与压痛 受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起 疼痛，往往是本病最早的表现。疼痛，往往是本病最早的表现。 l l 部位部位 常见部位为腕，掌指常见部位为腕，掌指 、近端指间关、近端指间关 节，其次为为膝、踝、肘等关节节，其次为为膝、踝、肘等关节 l l 性质性质 钝痛，持续性。钝痛，持续性。 l l 远端指间关节很少受累远端指间关节很少受累 l l 疼痛的关节常伴有压痛疼痛的关节常伴有压痛 （三）关节肿（三）关节肿 由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑 膜所致膜所致 l l 近端指间关节梭形肿胀近端指间关节梭形肿胀 l l 腕关节肿胀，可以是最早出现的体征腕关节肿胀，可以是最早出现的体征 l l 肿胀的关节多呈对称性肿胀的关节多呈对称性 （四）关节畸形 原因：原因： l l 滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨 性强直性强直 l l 关节周围的肌腱和韧带损伤关节周围的肌腱和韧带损伤 l l 关节周围肌肉的萎缩、痉挛关节周围肌肉的萎缩、痉挛 可以表现为：尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈畸形 、钮孔花畸形、其它畸形等 特殊受累关节 l颈椎的可动小关节 l颞颌关节 l胸锁关节 l肩锁关节 l髋关节 RARA的关节表现有几个具有鉴别诊断的关节表现有几个具有鉴别诊断 意义的特点：意义的特点： l l 晨僵：晨僵：RARA的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现象，的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现象， 活动后症状减轻；活动后症状减轻； l l 远端指间关节：远端指间关节：RARA甚几乎不直接累及远端指间关节，远端甚几乎不直接累及远端指间关节，远端 指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累及远端指指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累及远端指 间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎 l l 中轴关节：中轴关节：RARA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主者，甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主者， 但可累及颈椎。但可累及颈椎。 关节外表现关节外表现 关节外表现为关节外表现为RA RA病情严重或病变活动的征象，病情严重或病变活动的征象， 有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前后出有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前后出 现。现。 (1) (1) 类风湿结节：类风湿结节： 15%-25% 15%-25% RARA病人有类风湿结节，分为浅表结节病人有类风湿结节，分为浅表结节 和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部 及经常受压处及经常受压处( (肘部、关节鹰嘴突、骶部肘部、关节鹰嘴突、骶部) )，大小，大小 自数毫米到数厘米，一个或数个不等，一般不引自数毫米到数厘米，一个或数个不等，一般不引 起疼痛，多发生在起疼痛，多发生在RARA晚期和有严重的全身症状的晚期和有严重的全身症状的 患者，后者发生在肺、心包、巩膜等。患者，后者发生在肺、心包、巩膜等。 (2) (2) 类风湿血管炎：类风湿血管炎： 病理上为坏死性血管炎，主要累及中小动（静病理上为坏死性血管炎，主要累及中小动（静 ）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜增）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜增 生而导致血管腔狭窄堵塞，可以表现为：生而导致血管腔狭窄堵塞，可以表现为： l l 雷诺现象雷诺现象 l l 甲床下点状出血甲床下点状出血 l l 指端皮疹指端皮疹 l l 巩膜炎巩膜炎 l l 下肢溃病下肢溃病 需注意与红斑狼疮、系统性硬化症（硬皮病）、混需注意与红斑狼疮、系统性硬化症（硬皮病）、混 合性结缔组织病等鉴别。合性结缔组织病等鉴别。 （3 3）胸膜和肺）胸膜和肺 胸腔积液：胸腔积液：5%RA 5%RA 病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白 ，糖含量极低，糖含量极低( (通常通常1.66mmol/L1.66mmol/L或或30mg/dl)30mg/dl)，IgM IgM RF(+)RF(+)。 肺内类风湿结节：结节多位于肺外周、结节大小不一，肺内类风湿结节：结节多位于肺外周、结节大小不一， 可呈多发性，也可为单一的。少数结节可出现坏死，形可呈多发性，也可为单一的。少数结节可出现坏死，形 成空洞。需注意与肺癌鉴别；有长期粉尘接触史的病人成空洞。需注意与肺癌鉴别；有长期粉尘接触史的病人 肺内可出现多个类风湿结节，称作肺内可出现多个类风湿结节，称作CaplanCaplan综合征。综合征。 间质性肺疾病：可伴有间质性肺炎和慢性肺间质间质性肺疾病：可伴有间质性肺炎和慢性肺间质 纤维化，合并干燥综合征者更常见。表现为活动纤维化，合并干燥综合征者更常见。表现为活动 后气促，逐渐加重，在呼吸道感染时可突然加重后气促，逐渐加重，在呼吸道感染时可突然加重 ，出现呼吸困难，出现呼吸困难，X X线照片示早期双侧肺底斑片肺线照片示早期双侧肺底斑片肺 泡浸润，续后出现网状或网状结节状阴影。肺功泡浸润，续后出现网状或网状结节状阴影。肺功 能检查显示能检查显示COCO弥散功能障碍。弥散功能障碍。 （3 3）胸膜和肺）胸膜和肺 (4) (4) 心脏心脏 少数少数RARA病情活动期出现类风湿心包炎，心包液病情活动期出现类风湿心包炎，心包液 为渗出液（也可为血性）。心包积液的常规、生化为渗出液（也可为血性）。心包积液的常规、生化 和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素 多有较好的疗效。多有较好的疗效。 心肌传导系统、心内膜心肌传导系统、心内膜( (主动脉瓣、二尖瓣主动脉瓣、二尖瓣) )也也 可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。 (5) (5) 肾：（肾：（RARA发生肾脏病变可分为发生肾脏病变可分为3 3大类）大类） l l 原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾 炎炎( (系膜性肾小球肾炎最为常见，占系膜性肾小球肾炎最为常见，占RARA肾损害肾损害 总数的总数的25%50%)25%50%)。 l l 肾脏淀粉样变。肾脏淀粉样变。 (5) (5) 肾肾 l l 继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可 引起膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药引起膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)引引 起肾损害有：起肾损害有：(a)(a)急性间质性肾炎；急性间质性肾炎；(b)(b)微小病变微小病变 型肾病；型肾病；(c)(c)急性肾小管坏死；急性肾小管坏死；(d)(d)肾乳头坏死；肾乳头坏死； (e)(e)坏死性肾血管炎，继发于药物者，停药后常使坏死性肾血管炎，继发于药物者，停药后常使 肾损害症状缓解。肾损害症状缓解。 （6）血液系统 l l FeltyFelty综合征：约综合征：约1%1%的的RARA患者，出现脾大（有时呈巨患者，出现脾大（有时呈巨 脾）和中性粒细胞减少时称脾）和中性粒细胞减少时称FeltyFelty综合征，可伴有血综合征，可伴有血 小板减少。小板减少。 l l 贫血：是贫血：是RARA关节外最常见的症状，其发病率约为关节外最常见的症状，其发病率约为16%16% -65%-65%。典型的。典型的RARA贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻 度至中度的正细胞性、正色素性贫血，贫血程度常度至中度的正细胞性、正色素性贫血，贫血程度常 与与RARA的活动与否有关。缺铁性贫血约占的活动与否有关。缺铁性贫血约占RARA贫血的贫血的25%25% 。 （7 7）神经系统）神经系统 腕管综合征：腕关节受累时，腕横韧带腕管综合征：腕关节受累时，腕横韧带 肿胀压迫了正中神经，出现手橈侧的三个肿胀压迫了正中神经，出现手橈侧的三个 半手指的麻木和疼痛。轻叩腕正中部位时半手指的麻木和疼痛。轻叩腕正中部位时 ，引起上述症状，称为，引起上述症状，称为TinelTinel（丁尼尔）征（丁尼尔）征 。 （8 8）干燥综合征）干燥综合征 l l RARA患者约患者约3040%3040%出现干燥综合征，为继发性干燥出现干燥综合征，为继发性干燥 综合征，是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌综合征，是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌 下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大 。 l l 经眼科及口腔科相关检查，确诊为干燥性角结膜经眼科及口腔科相关检查，确诊为干燥性角结膜 炎和口干燥征。炎和口干燥征。 l l 最后经唇粘膜活检、唾液腺最后经唇粘膜活检、唾液腺ECTECT及抗及抗SSASSA和抗和抗SSBSSB抗抗 体等检查，诊断为干燥综合征。体等检查，诊断为干燥综合征。 (9) (9) 其它其它 l l 消化性溃疡：比较多见，可能与长期应用消化性溃疡：比较多见，可能与长期应用NSAIDsNSAIDs有有 关。关。36% 36% RARA病人有溃疡病。以胃溃疡居多，常发生病人有溃疡病。以胃溃疡居多，常发生 于胃窦部，如发于于胃窦部，如发于6060岁以上的老年病人。也可发生岁以上的老年病人。也可发生 胰腺炎、急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功胰腺炎、急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功 能也可有轻度或中度异常。能也可有轻度或中度异常。 l l 合并有肌肉损害比较多见，合并有肌肉损害比较多见，5% 5% RARA患者合并多发性肌患者合并多发性肌 炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 一、血常规一、血常规 l l 可有轻中度贫血可有轻中度贫血 l l 活动期患者血小板可增高活动期患者血小板可增高 l l 合并合并FeltyFelty综合征时白细胞特别是中性综合征时白细胞特别是中性 粒细胞减少粒细胞减少 二、血沉常增快，是本病活动性指标之一二、血沉常增快，是本病活动性指标之一 三、三、C C反应蛋白增高，是本病活动性指标之一反应蛋白增高，是本病活动性指标之一 四、类风湿因子（四、类风湿因子（RFRF） l l 命名：抗人或动物免疫球蛋白命名：抗人或动物免疫球蛋白IgGIgG分子分子FcFc片段的特异片段的特异 抗原决定簇的抗体抗原决定簇的抗体 l l 生产部位：由外周血和滑膜液中的生产部位：由外周血和滑膜液中的B B淋巴细胞产生淋巴细胞产生 l l 生化学特点生化学特点 分子量分子量100100万万 ，沉降系数为，沉降系数为19S.19S. l l 检测方法：乳胶凝集试验检测方法：乳胶凝集试验 l l 正常值：正常值：IgM-RF1IgM-RF1：1616，若，若1 1：3232，为阳性，为阳性 RFRF阳性的临床意义阳性的临床意义 l l 70%70%的的RARA患者患者 l l 其他风湿疾病如其他风湿疾病如SLE.SSSLE.SS等等 l l 某些感染某些感染. .如肺结核如肺结核. .亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 l l 肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等 l l 血液病，如多发性骨髓瘤等血液病，如多发性骨髓瘤等 l l 约约5%5%的正常人也可能出现低滴度的的正常人也可能出现低滴度的RFRF。 l l 抗角蛋白抗体谱：一组对抗角蛋白抗体谱：一组对RARA诊断有较高价诊断有较高价 值的抗体，包括抗核周因子（值的抗体，包括抗核周因子（APFAPF）、抗角）、抗角 质蛋白抗体（质蛋白抗体（AKAAKA）、抗环胍氨酸多肽（抗）、抗环胍氨酸多肽（抗 CCPCCP）抗体，后者为人工合成抗原，它们的）抗体，后者为人工合成抗原，它们的 靶抗原为细胞基质中的聚角蛋白微丝蛋白靶抗原为细胞基质中的聚角蛋白微丝蛋白 （FilaggrinFilaggrin），阳性对），阳性对RARA的诊断有更高的的诊断有更高的 敏感性和特异性。敏感性和特异性。 五、免疫复合物和补体五、免疫复合物和补体 l l 70%70%的的RARA患者中可检测出免疫复合物患者中可检测出免疫复合物 l l 活动期或急性期时血清补体升高活动期或急性期时血清补体升高 l l 在合并在合并FelfyFelfy综合征或血管炎时补体可降低综合征或血管炎时补体可降低 六、关节滑液六、关节滑液 RARA时关节滑液量可增多，其中白细胞数量时关节滑液量可增多，其中白细胞数量 明显增多，达明显增多，达200075000 10200075000 10 6 6 /L./L.以中性以中性 细胞为主细胞为主 七、类风湿结节活检七、类风湿结节活检 典型的病理改变有助典型的病理改变有助 与与RARA的诊断的诊断 八、关节八、关节X X线检查线检查 对对RARA的诊断，分期等均有重要意义，常拍摄手及的诊断，分期等均有重要意义，常拍摄手及 腕关节腕关节X X线片，线片，X X线分期：线分期： 期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松；期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； 期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊；期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊； 期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）；期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）； 期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸形期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸形 或错位，可伴病理性骨折。或错位，可伴病理性骨折。 诊诊 断断 美国风湿病学院美国风湿病学院19871987年诊断标准（年诊断标准（7 7项中符合项中符合4 4项项 ） l l 晨僵持续至少晨僵持续至少1 1小时，病程至少小时，病程至少6 6周周 l l 有有3 3个或个或3 3个以上的关节肿，至少个以上的关节肿，至少6 6周周 l l 腕，掌指，近指关节肿，至少腕，掌指，近指关节肿，至少6 6周周 l l 对称性关节肿，至少对称性关节肿，至少6 6周周 l l 有皮下结节有皮下结节 l l 手手X X线改变，至少有骨质疏松和关线改变，至少有骨质疏松和关 节间隙狭窄节间隙狭窄 l l 类风湿因子阳性类风湿因子阳性 （此分类标准的敏感性及特异性都不是此分类标准的敏感性及特异性都不是l00l00的。的。 ） 2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准 患者如果按下列标准评分6分或以上，诊断为类风湿性关节炎 受累关节 ：1个中到大的关节（0分） 2-10中大关节（1分） 1-3小关节（2分） 4-10小关节（3分） 超过10个小关节（5分） 血清学： 类风湿因子和抗瓜氨酸合成蛋白抗体阴性（0分 ） 两个测试至少有之一是低滴度阳性。低滴度定义 为超过正常上限，但不高于3倍正常值上限（2分） 至少有一个试验高滴度阳性，如滴度超过3倍正 常上限（3分） 滑膜炎持续时间： 少于6周（0分） 6周或更长的时间（1分） 急性期反应物： CRP和ESR均正常（0分） CRP或ESR升高（1分） 鉴别诊断：鉴别诊断： 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 骨关节炎骨关节炎 风湿热风湿热 在诊断在诊断RARA时，需了解下列几点：时，需了解下列几点： (1)(1)上述分类标准中的症状和体征必须持续上述分类标准中的症状和体征必须持续6 6周以上周以上 。 (2)(2)对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定 ：近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。：近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。 (3)(3)晨僵并非晨僵并非RARA特有。特有。 (4)(4)不能单凭类风湿因子（不能单凭类风湿因子（RFRF）阳性来诊断和鉴别诊）阳性来诊断和鉴别诊 断断RARA。 (5)(5)测定测定RFRF必须定量或半定量。必须定量或半定量。 RARA活动性指标：活动性指标： l l 5 5个以上关节触痛；个以上关节触痛； l l 3 3个以上关节肿胀；个以上关节肿胀； l l 晨僵晨僵4545分钟；分钟； l l 关节压痛指数关节压痛指数2020；( (0 0级无压痛，级无压痛，1 1级问患者时有级问患者时有 压痛，压痛，2 2主动诉说压痛，主动诉说压痛，3 3级因压痛产生不自主级因压痛产生不自主 的回避动作。的回避动作。 ) ) l l ESR20mm/hESR20mm/h l l CRP20mg/LCRP20mg/L 上述上述6 6项中符合项中符合3 3项以上为活动期项以上为活动期 类风湿关节炎临床缓解标准有：类风湿关节炎临床缓解标准有： l l 晨僵时间低于晨僵时间低于1515分钟分钟 l l 无疲劳感无疲劳感 l l 无关节痛无关节痛 l l 活动时无关节痛或关节无压痛活动时无关节痛或关节无压痛 l l 无关节或腱鞘肿胀无关节或腱鞘肿胀 l l 血沉女性血沉女性30mm30mmh h，男性，男性 20mm20mmh h。 符合五条或五条以上并至少连续 符合五条或五条以上并至少连续2 2个月者考虑为临床缓个月者考虑为临床缓 解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原 因的体重下降或发热，则不能认为缓解。因的体重下降或发热，则不能认为缓解。 类风湿关节炎关节功能分类标准类风湿关节炎关节功能分类标准 l l 级：能完全从事一般活动和日常生活（生活自理，职业级：能完全从事一般活动和日常生活（生活自理，职业 的及非职业的活动）。的及非职业的活动）。 l l 级：生活能够自理并进行职业活动，但非职业活动受限级：生活能够自理并进行职业活动，但非职业活动受限 。 l l 级：生活能自理，但不能进行职业或非职业活动。级：生活能自理，但不能进行职业或非职业活动。 l l 级：生活不能自理，不能从事职业或非职业活动。级：生活不能自理，不能从事职业或非职业活动。 注：一般的生活自理包括穿衣、吃饭、洗澡、梳妆及上厕所。注：一般的生活自理包括穿衣、吃饭、洗澡、梳妆及上厕所。 非职业（娱乐和非职业（娱乐和/ /或休闲）和职业（工作、上学、做家务）或休闲）和职业（工作、上学、做家务） 活动应是患者愿意的、符合年龄及性别特点的。活动应是患者愿意的、符合年龄及性别特点的。 治疗目标：治疗目标： 由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法。当由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法。当 今治疗的目标着重在下列四点：今治疗的目标着重在下列四点： l l 缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛；缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛； l l 控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏；控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏； l l 保持关节的正常活动功能；保持关节的正常活动功能； l l 维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。 其中第其中第2 2点是治疗的关键，若能控制病情的发展，其点是治疗的关键，若能控制病情的发展，其 他三方面都会有相应的改善。他三方面都会有相应的改善。 l l 一般治疗 对患者宣传和指导，使其有信一般治疗 对患者宣传和指导，使其有信 心配合治疗。活动期应卧床休息，病情稳心配合治疗。活动期应卧床休息，病情稳 定后可适当活动与锻炼，以防关节强直和定后可适当活动与锻炼，以防关节强直和 肌肉萎缩。肌肉萎缩。 l l 药物治疗药物治疗 l l 手术治疗手术治疗 治 疗 类风湿关节炎的内科治疗类风湿关节炎的内科治疗 l l 缓解症状的药物（一线药）：缓解症状的药物（一线药）： 非甾体抗炎药、糖皮质激素非甾体抗炎药、糖皮质激素 l l 改善病情抗风湿药（二线药）：改善病情抗风湿药（二线药）： 甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、来氟米特、甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、来氟米特、 硫唑嘌呤、环磷酰胺、青霉胺、金制剂、雷公藤硫唑嘌呤、环磷酰胺、青霉胺、金制剂、雷公藤 、白芍总苷、白芍总苷、TNF-TNF-拮抗剂等拮抗剂等 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID) l l 主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛症状；主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛症状； l l 但不能控制病情的进展和关节的破坏，不影响患者的免疫但不能控制病情的进展和关节的破坏，不影响患者的免疫 学指标；学指标； l l 本类药仅具有短期减轻症状的作用，因此主张加用慢作用本类药仅具有短期减轻症状的作用，因此主张加用慢作用 药或免疫抑制剂。药或免疫抑制剂。 本类药物的使用原则：本类药物的使用原则： vv小剂量止痛退热、大剂量抗炎小剂量止痛退热、大剂量抗炎 vv不并用不并用2 2种抗炎药种抗炎药 vv2-42-4周无效换另类药品周无效换另类药品 vv活动性溃疡禁用活动性溃疡禁用 vv心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用 vv个体化原则个体化原则 NSAIDs化学分类 酸性 羧酸 水杨酸 (阿司匹林) 丙酸 (酮洛芬、布洛芬) 乙酸 (双氯芬酸) 吡喃羧酸(依托度酸) 邻氨基苯甲酸(依托芬那酯) 烯醇酸 美洛昔康 磺酰苯胺尼美舒利 非酸性 萘基烷酮 萘丁美酮 昔布类 塞来昔布 罗非昔布 花生四烯酸 环氧化酶 前列腺素 炎症、疼痛 维护肾及 血小板功能保护胃、 十二指肠粘膜 抗炎 镇痛 胃肠毒性 肾毒性 作用机制：作用机制： 传统的传统的NSAIDNSAID X 花生四烯酸 COX1 (基础性) COX2 (诱导性) 胃肠道 肾 血小板 发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞 内 皮 细 胞 (-) NSAID 非甾体抗炎药 前列腺素 前列腺素 环氧化酶（环氧化酶（COXCOX）有两种异构酶）有两种异构酶 COX-1 COX-1 和和 COX-2COX-2 糖皮质激素 (封闭mRNA的表达) (-) COX-2 特异性抑制剂 X l l COX-1COX-1抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康 等以抑制等以抑制COX-1COX-1为主；为主； l l 非选择性非选择性COXCOX抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对 COX-1COX-1和和COX-2COX-2的作用相近；的作用相近； l l 选择性选择性COX-2COX-2抑制剂：近年上市的萘丁美酮、抑制剂：近年上市的萘丁美酮、 美洛昔康、尼美舒利等对美洛昔康、尼美舒利等对COX-2COX-2作用比较强；作用比较强； l l 特异性特异性COX-2COX-2抑制剂：抑制剂： 西尔公司的西尔公司的Celecoxib Celecoxib （1998.121998.12） 默沙东公司的默沙东公司的Vioxx Vioxx （1999.61999.6） 糖皮质激素糖皮质激素 l l 具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不 但可避免副反应，而且是治疗但可避免副反应，而且是治疗RARA良药。良药。 l l 如果没有关节外表现，一般不超过如果没有关节外表现，一般不超过15mg/15mg/天天 。 l l 激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使 用，作为过度性用药。用，作为过度性用药。 不合理使用激素不合理使用激素 l l 长期大剂量激素，副作用超过病变本身。长期大剂量激素，副作用超过病变本身。 l l 全身性使用长效或超长效激素，易导致下全身性使用长效或超长效激素，易导致下 丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑制，丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑制， 使日后减药停药困难。使日后减药停药困难。 l l 不合理使用激素包括：长时期使用中等以不合理使用激素包括：长时期使用中等以 上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，反上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，反 复肌肉注射泰必治（地塞米松复肌肉注射泰必治（地塞米松+ +保太松）、保太松）、 康宁克通康宁克通A A、得宝松、利美达松等。、得宝松、利美达松等。 改善病情抗风湿药物改善病情抗风湿药物 甲氨喋呤甲氨喋呤(methotrexate, MTX)(methotrexate, MTX) l l 作用机制作用机制：MTXMTX是叶酸合成拮抗剂，抑制二氢叶是叶酸合成拮抗剂，抑制二氢叶 酸还原酶，使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸，酸还原酶，使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸， 干扰核苷酸代谢而阻断了干扰核苷酸代谢而阻断了DNADNA合成；同时可抑制合成；同时可抑制 抗体反应和某些炎症介质释放抗体反应和某些炎症介质释放( (如可溶性如可溶性IL-2)IL-2) 而具有抗炎作用。而具有抗炎作用。 l l 临床应用临床应用：MTX7.5MTX7.520mg20mg，一周一次，口服，一周一次，口服， 静注和或静滴均可。为治疗静注和或静滴均可。为治疗RARA的基础药，其起的基础药，其起 效快，用药效快，用药6 68 8周，病情可缓解，并可长期使周，病情可缓解，并可长期使 用用(3(35 5年年) )。 l l 毒副作用毒副作用 ：(1)(1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片纳差，口腔炎等，可加叶酸片 缓解，并不影响疗效。缓解，并不影响疗效。(2) (2) 肝酶升高，尤其是肝酶升高，尤其是 嗜酒、病毒性肝炎、肥胖嗜酒、病毒性肝炎、肥胖( (脂肪肝脂肪肝) )、糖尿病者、糖尿病者 易出现。易出现。(3)(3)血细胞减少。血细胞减少。(4)(4)其他：增加感染其他：增加感染 机会，脱发等。机会，脱发等。 来氟米特（来氟米特（Leflunomide Leflunomide ） 作用机制作用机制：是一个具有抗增生活生的异饿恶唑类免：是一个具有抗增生活生的异饿恶唑类免 抑制剂其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制剂其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶 的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。 临床应用临床应用：每日一次，每次：每日一次，每次2 2片（片（20mg20mg）。最初三）。最初三 天给予负荷剂量天给予负荷剂量(50mg(50mg日日) )，之后给予维持剂量，之后给予维持剂量 20mg20mg天。天。 毒副作用毒副作用：1 1、骨髓抑制、骨髓抑制2 2、肝毒性、肝毒性3 3、皮肤反应、皮肤反应4 4、 肺间质病变肺间质病变5 5、导致肿瘤、导致肿瘤6 6、主要有乏力、腹泻、主要有乏力、腹泻、 恶心、头晕、体重减轻、血压升高恶心、头晕、体重减轻、血压升高 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine, (salicylazosulfapyridine, SASP)SASP) l l SASPSASP为为5-5-氨基水杨酸氨基水杨酸(5-ASA)(5-ASA)和磺胺吡腚和磺胺吡腚(SP)(SP)通通 过氮键连接的酸性化合物。既有水扬酸类抗风过氮键连接的酸性化合物。既有水扬酸类抗风 湿作用，又有磺胺类抗炎作用。湿作用，又有磺胺类抗炎作用。 l l 作用机制作用机制可能为：抑制白细胞和淋巴细胞反应可能为：抑制白细胞和淋巴细胞反应 ；抑制肠道中的某些抗原性物质：抑制血管增；抑制肠道中的某些抗原性物质：抑制血管增 生。生。 l l 临床应用临床应用：治疗类风湿关节炎剂量从：治疗类风湿关节炎剂量从1.0g/d1.0g/d开开 始渐加量至始渐加量至2.0g/d2.0g/d，疗效不满意可加至，疗效不满意可加至3.0g/d 3.0g/d 。 l l 毒副作用毒副作用：皮疹；肝酶异常；尿常规异常；消：皮疹；肝酶异常；尿常规异常；消 化道症状；血细胞和精子减少等。化道症状；血细胞和精子减少等。 抗疟药抗疟药( (氯喹氯喹) ) l l 作用机制作用机制：(1)(1)抗炎作用：降低磷脂酶抗炎作用：降低磷脂酶A A等多种等多种 酶的活性；稳定溶酶体膜；抑制粒细胞的趋化酶的活性；稳定溶酶体膜；抑制粒细胞的趋化 和吞嗜；和吞嗜；(2)(2)抑制免疫：降低抗原递呈反应；抑抑制免疫：降低抗原递呈反应；抑 制制IL- 1IL- 1；(3)(3)抗感染因子：除抗疟外，还可抑抗感染因子：除抗疟外，还可抑 制某些细菌的繁殖和病毒感染。制某些细菌的繁殖和病毒感染。 l l 临床应用临床应用：常用剂量羟氯喹：常用剂量羟氯喹400mg/d(6mg/kg/d)400mg/d(6mg/kg/d) 或氯喹或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)250mg/d(4mg/kg/d)。口服。口服3 3月左右，才月左右，才 能达到稳定的血药浓度并见效。能达到稳定的血药浓度并见效。 l l 毒副作用毒副作用：(1)(1)眼睛：视网膜病变致视力下降，眼睛：视网膜病变致视力下降， 失明：角膜沉积出现虹视。每失明：角膜沉积出现虹视。每6 6月查一次眼睛。月查一次眼睛。 (2)(2)其它：心肌、骨胳肌损伤；骨肠道反应；耳其它：心肌、骨胳肌损伤；骨肠道反应；耳 毒性；皮肤色素沉着等。毒性；皮肤色素沉着等。 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（azathioprine;AZA azathioprine;AZA ） 作用机制作用机制：是：是6-6-硫基嘌呤的咪唑衍生物，为具有免硫基嘌呤的咪唑衍生物，为具有免 疫抑制作用的抗代谢剂。可抑制疫抑制作用的抗代谢剂。可抑制DNADNA、RNARNA及蛋白及蛋白 质合成，从而抑制基因复制和质合成，从而抑制基因复制和T T细胞活化，细胞活化， 临床应用临床应用：每日口服剂量：每日口服剂量0.8-2.5mg/kg0.8-2.5mg/kg，最大剂量，最大剂量 4.0mg /kg4.0mg /kg 毒副作用毒副作用：1 1、胃肠道反应、胃肠道反应2 2、肝毒性、肝毒性3 3、骨髓抑制、骨髓抑制4 4 、远期致癌作用、远期致癌作用5 5、致畸作用、致畸作用 雷公藤多甙雷公藤多甙 l l 具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具 有显著的疗效。有显著的疗效。 l l 疗效仅次于疗效仅次于MTXMTX，比其它慢作用药强。，比其它慢作用药强。 l l 但也具有性腺抑制的副作用，但也具有性腺抑制的副作用， l l 其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损 害、白细胞下降等。害、白细胞下降等。 l l 雷公藤多甙，每日雷公藤多甙，每日30-60mg30-60mg，分，分3 3次口服次口服 。 白芍总甙白芍总甙 l l 具有抗炎、免疫调节作用。具有抗炎、免疫调节作用。 l l 偶有软便，不需处理，可以自行消失。偶有软便，不需处理，可以自行消失。 l l 口服。一次口服。一次0.6g0.6g（2 2粒），一日粒），一日2 23 3次。次。 环孢霉素环孢霉素A A l l 剂量每日剂量每日3-5mg/kg3-5mg/kg，分，分2 2次口服。次口服。 l l 治疗治疗RARA的二线免疫抑制剂或与的二线免疫抑制剂或与MTXMTX联合用联合用 药。药。 l l 注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症 、高血钾等。、高血钾等。 l l 检测血药浓度，双手震颤提示需要减药检测血药浓度，双手震颤提示需要减药 。 l l 长期用药可出现毛发增多、色素沉着、长期用药可出现毛发增多、色素沉着、 容貌改变等。容貌改变等。 环磷酰胺环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)(cyclophosphamide, CTX) l l 作用机制作用机制： CTXCTX为烷化剂。为烷化剂。(1)(1)抑制抑制DNADNA合成，合成， 干扰细胞增殖；干扰细胞增殖；(2)(2)减少减少T T、B B淋巴细胞绝对数和淋巴细胞绝对数和 B B淋巴细胞功能；淋巴细胞功能；(3)(3)抑制各种抗原引起的抗体抑制各种抗原引起的抗体 的反应；对成熟的的反应；对成熟的B B淋巴细胞抑制较强，降低升淋巴细胞抑制较强，降低升 高的球免疫蛋白。高的球免疫蛋白。 l l 临床应用临床应用：剂量为：剂量为0.50.51g/m21g/m2体表面积，静滴体表面积，静滴 ，一月一次，也可根据病情轻重调整间隔时间，一月一次，也可根据病情轻重调整间隔时间 。口服。口服CTXCTX常用量为常用量为5050100mg/d100mg/d。 l l 毒副作用毒副作用：(1)(1)纳差、恶心呕吐；纳差、恶心呕吐；(2)(2)骨髓抑制骨髓抑制 ；(3)(3)药物性肝炎；药物性肝炎；(4)(4)增加感染机会。如带状增加感染机会。如带状 疱疹等；疱疹等；(5)(5)抑制性腺，致畸；抑制性腺，致畸；(6)(6)其他；脱发其他；脱发 、出血性膀胱炎、远期致癌等、出血性膀胱炎、远期致癌等 治疗方案治疗方案 l l RARA