腺样体肥大及soahs（20121128）课件

腺腺样样样样体肥大体肥大 腺样样体因反复炎症刺激而发发生病理性增生肥 大，并引起相应应症状者称腺样样体肥大 多见见于儿童，常合并有慢性扁桃体炎。 病因病机 气虚痰凝易外感 气血瘀阻大、久 【临临床表现现】 1局部症状 （1）鼻部症状 （2）咽、喉及下呼吸道症状 （3）耳部症状 （4）腺样样体面容 2全身症状 ：主要为为消化道慢性中毒症 状 【检查检查 】 1患儿张张口呼吸，有时时可见见 “腺样样体面 容”。 2口咽检查检查 ：充血、分泌物 3前鼻镜检查镜检查 4间间接鼻咽镜镜或纤维纤维 鼻咽镜检查镜检查 （见见 图图） 5触诊诊 ：柔软软 6X线线鼻咽侧侧位片及CT扫扫描 鉴别诊断 鼻咽纤维血管瘤：10-25青年男（男性青 春期出血性鼻咽纤维血管瘤），粉红色 、质地硬，易出血 鼻咽部肉瘤：迅速、淋巴结转移 鼻咽癌 【治疗疗】 一经诊经诊 断，并具有上述症状的儿童，应应尽 早施行腺样样体切除术术。 切除术术一般在患儿410岁岁之间间施行为为宜 。 手术术常同扁桃体切除术术一并施行，但如扁 桃体无明确的手术术指征，可单单独切除腺样样体。 由于儿童分泌性中耳炎多与腺样样体肥大有 关，目前在临临床上对对8岁岁以下的患儿，腺样样体切 除术术已逐渐渐成为为治疗疗分泌性中耳炎的常规规手术术。 辩证论治 1.气虚痰凝易感冒，单纯肥大 益气健脾，化痰散结六君子汤+消痰 软坚 2.气血瘀阻时间长、耳部症状、面 容活血化瘀，散结开窍会厌逐 瘀汤+软坚散结 阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂暂暂暂停停综综综综合征（合征（ OSAS ） OSAS一般是指成人于7h的夜间间睡眠时间时间 内，至少 有30次呼吸暂暂停，每次发发作时时，口、鼻气流停止流 通至少10s以上；或呼吸暂暂停指数（AI）（即每小时时 呼吸暂暂停的平均次数）大于5。 临临床还还有中枢性睡眠呼吸暂暂停（CSA）和混合性 睡眠呼吸暂暂停（MSA） 呼吸中枢受损损、颅脑颅脑 疾病 发病情况 2-4% 40-60岁 65岁以上为20-40% 肥胖 男性 【病因】 1上呼吸道狭窄或堵塞 喉上方有3个部位易发发生 狭窄和阻塞 （1）咽腔狭窄：生理性、病理性 （2）鼻、鼻咽部病变变：鼻中隔偏曲、鼻息肉、肥厚性鼻 炎、鼻腔肿肿瘤、腺样样体肥大、鼻咽部闭锁闭锁 或狭窄、鼻咽 肿肿瘤 （3）喉部病变变：喉软软骨软软化、喉肿肿瘤 2肥胖：口咽、肺体积减小 3内分泌紊乱：肢端肥大症、甲低、绝 经后内分泌失调 4老年期咽壁松弛、塌陷 【病理生理】 动动脉血氧分压压下降，血二氧化碳分压压 上升，pH下降呼吸性酸中毒气促 、发绀发绀 、烦烦躁不安、呼吸骤骤停。 缺氧刺激交感神经兴奋经兴奋 ,小动动脉收缩缩 ，回血量及心输输出量增加。肺循环环和体循 环压环压 力上升，肺动动脉压压升高使右心负负担 加重，全身动动脉压压升高，又加重左心负负担 ，长长期心脏负脏负 担过过重导导致心力衰竭。 病因病机 1.气滞血瘀 2.痰凝结聚 3.气血虚弱 【症状】 1.打鼾：不论昼夜睡眠后都有高调鼾声 2.呼吸暂停反复发作 3.日间极度嗜睡：注意力不集中、记忆力减退 ，工作效率低，性格乖戾，行为怪异等。 4.咽干 长期持续发作的患者可并发高血压、心律失常 、心肺功能衰竭等。 【体征】 1.肥胖或老年 2.上呼吸道有明显的阻塞性病变 分为四型 鼻咽以上 口咽 下咽 两个以上 【检查检查 】 多导导睡眠描记仪记仪 （polysomnography ，PSG）对对OSAS患者进进行整夜连续连续 的睡 眠观观察和监测监测 ，可以了解患者睡眠期机体 的变变化，确定睡眠呼吸暂暂停的性质质（分型 ）和程度等。 详细询问详细询问 病史，行纤维纤维 鼻咽喉镜检镜检 查查，影像学检查检查 等，对查对查 明病因、诊诊断 及鉴别诊鉴别诊 断具有一定意义义。 【诊断】 1.睡眠时鼾声响度大于60，呼吸暂停和 低通气反复发作 2.明显上呼吸道狭窄 3.PSG：7h睡眠中，30次以上；AHI每 小时5次以上 4. AHI、血氧饱和度判断病情 【治疗疗】 1非手术术治疗疗： （1）调调整睡眠姿势势：尽量采用侧侧卧，可 减少舌根后坠坠，减轻轻呼吸暂暂停症状。 （2）减肥 （3）药药物治疗疗：较轻较轻 的患者，睡前服 用抗忧忧郁药药普罗罗替林530mg可能有效。 （4）鼻腔持续正压通气：在睡眠时通过 密闭的面罩将正压空气送入气道，空气 流速调至100L/min,压力维持在5 15cmH2O之间。 2手术术治疗疗 若病因明确，原则则上应应予以手术术除去病因， 如鼻息肉摘除，鼻中隔偏曲矫矫正，扁桃体、腺样样 体切除等。 悬悬雍垂腭咽成形术术或腭咽成形术术，是近几年 来常用的治疗疗OSAS手术术方法之一(图图2-12-1)。 激光手术术、低温等离子射频组织频组织 消融术术 图图2-12-1 悬悬雍垂腭咽成形术术（UPPP） 急性会厌厌炎是一起病突然，发发展迅 速，容易造成上呼吸道阻塞的疾病 。 第七章第七章 喉的急性炎症性疾病喉的急性炎症性疾病 第一节节 急性会厌厌炎 会厌为厌为 主的声门门上区喉粘膜急性非特 异性炎症。 成人、儿童 男:女=27:1 早春、秋末 【病因】 1感染 2变态变态 反应应 3其他 【病理】 1急性卡他型 2急性水肿肿型 3急性溃疡溃疡 型 【临临床表现现】 1全身症状：起病急骤骤，畏寒发热发热 ， 老人/儿童症状更重 2局部症状：咽喉疼痛，吞咽困难难 ， 讲话讲话 含糊不清；吸入性呼吸困难难，甚至窒 息； 昏厥、休克； 颈颈淋巴结肿结肿 大 1喉外部检查检查 2咽部检查检查 3间间接喉镜检查镜检查 （图图3-7-1） 4硬管（或纤维纤维 ）喉镜检查镜检查 5实验实验 室检查检查 6影像学检查检查 【检 查】 图图3-7-1 急性会厌厌炎 急性会厌厌炎 【诊诊断】 对对急性喉痛、吞咽时时疼痛加重，口咽部检检 查查无特殊病变变，或口咽部虽虽有炎症但不足以解 释释其症状者，应应考虑虑到急性会厌厌炎。 早期诊诊断十分重要，明确诊诊断后，应应行咽 、会厌厌分泌物及血液细细菌培养和药药敏试验试验 ，选选 用敏感的抗生素。 【鉴别诊断】 急性喉气管支气管炎 喉白喉 会厌囊肿 【治疗疗】 成人急性会厌厌炎较较危险险，可迅速发发生致 命的呼吸道梗阻。门诊检查应门诊检查应 首先注意会厌厌 红肿红肿 程度、声门门大小和呼吸困难难程度等。重 者应应急诊诊收入住院，床旁备备置气管切开包。 治疗疗以抗感染及保持呼吸道通畅畅为为原则则 。 1控制感染 足量使用强有力抗生素和糖皮质质激素 局部用药药 切开排脓脓 2保持呼吸道通畅畅 建立人工气道（环环甲膜切开、气管切开或气管插管 ）是保证证患者呼吸道通畅畅的重要方法，应针对应针对 不同患 者选择选择 不同方法。 有下述情况者，应应考虑虑行气管切开术术： （1）起病急骤骤，进进展迅速，且有度以上吸 气性呼吸困难难者。 （2）病情严严重，咽喉部分泌物多，有吞咽功能 障碍者。 （3）会厌厌或杓状软软骨处处粘膜高度充血肿胀肿胀 ，经经 抗感染给给氧等治疗疗，病情未见见好转转者。 （4）年老体弱、咳嗽功能差者。 出现烦现烦 躁不安、发绀发绀 、三凹征、肺呼吸音消 失，发发生昏厥、休克等严严重并发发症者应应立即进进行 紧紧急气管切开术术。 3其他 保持水电电解质质酸碱平衡，注意口腔卫卫生 ，防止继发继发 感染，鼓励饮饮食。 第二第二节节节节 急性喉炎急性喉炎 急性喉炎（acute laryngitis），指以声门门区为为主的 喉粘膜的急性弥漫性卡他性炎症，亦称急性喉炎或急 性卡他性喉炎，是成人呼吸道常见见的急性感染性疾病 之一，约约占耳鼻咽喉科疾病的1%2% 。 可单单独发发生，也可继发继发 于急性鼻炎和急性咽炎，或 继发继发 于急性传传染病。 男性发发病率较较高，多发发于冬、春季。 【病因】 1感染 2有害气体 3职业职业 因素 4喉外伤伤 5烟酒过过多、受凉、疲劳劳致机体抵抗力降 低易诱发诱发 急性喉炎。 6地区及种族因素有关。 【病理】 初起为喉粘膜急性弥漫性充血，有多形核 白细胞及淋巴细胞浸润，组织内渗出液积聚形 成水肿。炎症继续发展，渗出液可变成脓性分 泌物或成伪膜附着。上皮可形成溃疡。 炎症若未得到及时控制，则有圆形细胞浸 润，逐渐形成纤维变性。有时病变范围深入， 甚至可达喉内肌层，也可向气管蔓延。 【临临床表现现】 1声嘶 是急性喉炎的主要症状 2喉痛 喉部及气管前有轻轻微疼痛，发发声 时时喉痛加重。 3喉分泌物增多 常有咳嗽，晚期则则有粘 脓脓性分泌物。 4全身症状 成人较轻较轻 ，小儿较较重。重者 可有畏寒、发热发热 、疲倦、食欲不振。 5鼻部、咽部的炎性症状 急性喉炎多为为 急性鼻炎或急性咽炎的下行感染。 【检查检查 】 会厌厌及声带带粘膜红肿红肿 ，逐渐发渐发 展至室带带及 声门门下腔，以声带带及杓状会厌厌襞显显著。 早期声带带表面呈淡红红色，有充血的毛细细血 管，逐渐变渐变 成暗红红色，边缘圆钝边缘圆钝 成梭形，声门门 下粘膜明显红肿时显红肿时 ，托衬衬于声带带之下，可呈双 重声带样带样 。发发声时时声门闭门闭 合不全，偶见见喉粘膜 有散在浅表性小溃疡溃疡 ，粘膜下瘀斑。 喉粘膜早期干燥，稍晚有粘液或粘液脓脓性 分泌物附着于声带带表面时时声嘶较较重，分泌物咳 出后声嘶减轻轻。鼻、咽部也常有急性炎症的相 应应表现现。 【诊诊断与鉴别诊鉴别诊 断】 根据症状及检查检查 ，可初步诊诊断，但 应应与以下疾病鉴别鉴别 ： 1喉结结核 2麻疹喉炎 【治疗疗】 1及早使用广谱谱足量抗生素，充血肿胀肿胀 显显著者加用糖皮质质激素 2给给氧、解痉痉、化痰，保持呼吸道通畅畅 3声带带休息 不发发音或少发发音。 4护护理和全身支持疗疗法 第三第三节节节节 小儿急性喉炎小儿急性喉炎 小儿急性喉炎（acute laryngitis in children）是小儿以 声门门区为为主的喉粘膜的急性炎症，常累及声门门下区粘 膜和粘膜下组织组织 ，多在冬春季发发病，12月份为为高峰 期，婴婴幼儿多见见。 小儿急性喉炎病情常比成人严严重： 小儿喉腔较较小，喉内粘膜松驰驰，有肿肿 胀时胀时 易致声门门阻塞； 喉软软骨柔软软，粘膜与粘膜下层层附着疏 松，罹患炎症时肿胀较时肿胀较 重； 喉粘膜下淋巴组织组织 及腺体组织组织 丰富， 炎症易发发生粘膜下肿胀肿胀 而使喉腔变变窄； 小儿咳嗽反射较较差，气管及喉部分泌 物不易排出； 小儿对对感染的抵抗力及免疫力不如成 人，故炎症反应较应较 重； 小儿神经经系统较统较 不稳稳定，容易受激惹 而发发生喉痉挛痉挛 喉痉挛痉挛 除可引起喉阻塞外，又促使充 血加剧剧，喉腔更加狭小。 【病因】 常继发继发 于急性鼻炎、咽炎。小儿急性喉 炎亦可为为流行性感冒、肺炎、麻疹、水痘、 百日咳、猩红热红热 等急性传传染病的前驱驱症状。 【病理】 病变变主要发发生于声门门下腔，炎症向下发发 展可延及气管。声门门下腔粘膜水肿肿，重者粘 膜下可发发生蜂窝织窝织 炎，化脓脓性或坏死性变变。 粘膜因溃疡溃疡 可出现现大面积积缺损损，表面有假膜 形成者罕见见。 【临临床表现现】 起病较较急,多有发热发热 、声嘶、咳嗽等。 早期以喉痉挛为痉挛为 主，表现为阵发现为阵发 性犬吠 样样咳嗽或呼吸困难难，继继之有粘稠痰液咳出。 屡次发发作后可能出现现持续续性喉阻塞症状， 如哮吼性咳嗽，吸气性喘鸣鸣。 也可突然发发病，小儿夜间骤间骤 然声哑哑、频频 繁咳嗽、咳声较钝较钝 、哮吼。严严重者吸气时时有四 凹征，面色发绀发绀 或烦烦躁不安。如不及时时治疗疗 ，进进一步发发展，可出现发绀现发绀 、出汗、面色苍苍 白、呼吸无力，甚至呼吸循环环衰竭，昏迷，抽 搐，死亡。 【诊诊断】 根据其病史、发发病季节节及特有症状， 如声嘶，喉喘鸣鸣，犬吠样样咳嗽声，吸气性 呼吸困