妊娠合并症护理妇产科护理母婴护理医高专课件

上海医药高等专科学校 母婴护理课程 戴鸿英 上海医药高等专科学校护理系 妊娠合并症护理 （妊高征） Pregnancy-induced hypertension syndrome 妊娠高血压综合征（妊高征） 发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿、 水肿为特征的妊娠期特有的并发症。 Pregnancy-induced hypertension syndrome 严重时出现抽搐、昏迷、甚至母儿死亡。 致病因素有多种病因 v子宫-胎盘 缺血学说 高血压 慢性肾炎 子宫过度膨大血管因素 双胎妊娠 巨大儿 羊水过多 病理生理变化 基本的病变 全身小动脉痉挛。 由此造成高血压、蛋白尿 、水肿。 甚至出现抽搐 迷。 妊 高 征 的 病 理 生 理 变 化 全身小动 脉痉挛 血管腔狭窄 肾血管痉挛 周围阻力增加血压升高 肾血流量减少 肾小球滤过率降低 醛固酮分泌增加 肾小管对钠 再吸收增加 水肿 肾组织缺氧 管壁通透性增加 蛋白尿 引起主要脏器病变 （脑、眼、心、肝、 肾、胎盘） 增大子宫压迫下肢回流 雌激素增加 发生螺旋小动脉栓塞，蜕 膜坏死，胎盘后出血，则 可导致胎盘早期剥离。 胎盘供血不足直接影响胎 盘的功能，阻碍胎儿发育 、导致IUGR。 胎盘 全身小动脉痉挛 护理评估 血压的测定 v血压： 130/90mmHg 或较基础血压升高30/15mmHg 轻度妊高征 v血 压：160/110mmHg) 重度妊高征 v血 压： 150/100mmHg 但0.5g/24h 蛋白尿：（+）(+) 定量测定5g/24h 蛋白尿：可无或仅微量。 定性、定量测定。 轻度妊高征 中度妊高征 重度妊高征 自觉症状：头痛、目眩、恶心等。 护理评估 子 痫 出现抽搐、昏迷、甚至母儿死亡。 子痫 产前子痫最多 产时子痫 产后子痫 临床分类 轻度妊高征 重度妊高征 中度妊高征 先 兆 子 痫 子 痫 血压：升高18.7/12kPa (140/90mmHg), 或较基础血压升高4/2KPa(30/15mmHg) 蛋白尿：可无或仅微量。 水肿：隐性水肿,每周体重增加超过0.5kg, 显性水肿，（+） 血 压： 18.7/12kPa (140/90mmHg), 但0.5g/24h 水 肿： 显性水肿（+)(+） 血 压： 21.3/14.6KPa(160/110mmHg) 蛋白尿： （+）(+) 定量测定5g/24h 水 肿： 显性水肿（+)(+） 高血压、水肿、蛋白尿， 主诉症状：头痛、目眩、恶心等。 在先兆子痫的基础上， 病情发展至抽搐、昏迷。 子痫 产前子痫最多 产时子痫 产后子痫 (临床表现) 辅助检查 1、蛋白尿定性、定量测定。 2、眼底检查视网膜小动脉管经的比例。 动静脉管经的比例由正常的2：3 1：21：4 提示血管痉挛严重导致视网膜水肿、剥离、 突然失明。 3、血液检查测红细胞压积以了解血容量。 4、作胎盘功能检查测E3及胎儿成熟度检查 NST OCT 护理诊断/护理问题 1、焦虑 护理措施 提供心理支持 2、组织灌流量异常 解除痉挛 卧床休息 饮食护理 3、潜在脏器损害严密观察 提供心理支持 主要的恐惧病情发展 主要的忧虑高血压影响胎儿的营养。 护理措施 处理原则中、重症者 解痉首选硫酸镁。（是解痉的主药） 镇静地西潘、冬眠合剂。用于硫酸镁有禁忌症者 ，分娩时慎用。 因对胎儿有抑制作用。 降压肼苯达肼（仅用于血压过高时） 利尿仅用于有全身性水肿、肺水肿、脑水肿。 扩容出现血液浓缩时使用 常规的左侧卧位 原则：解痉、降压、镇静 、合理扩容、必要时利尿 ，适时终止妊娠 治疗护理 硫酸镁的作用： 硫酸镁是一种中枢神经抑制剂，镁离子能抑 制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神 经和肌肉间的传导，使骨骼肌放松，从而预 防和控制子痫的发作。 硫酸镁用药 用药护理 硫 酸 镁 给 药 途 径 比 较 肌肉注射 静脉给药 作用时间维持时间 2小时血浓度 达高峰 浓度下降缓慢 46小时 血浓度迅速达到 有效水平 浓度下降快 2小时 用药护理 应用硫酸镁的监护指标： 1、膝反射必须存在， 2、呼吸每分钟不少于16次， 3、尿量每小时不少于25ml.。 24小时不少于600ml。 注意事项： 备好10%的葡萄糖酸钙注射液，以解毒之用. 原理由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上 的同一受体， 阻止镁离子的继续结合。 用药护理 1、卧床休息左侧卧位、环境应安静、光线较暗、避声。 优势 可以增加子宫-胎盘的血液循环。 改善肾血流量，对降低血压，促进排尿具有良好的作用。 减轻右旋子宫对腹主动脉的压迫，减少产科位置性休克。 解除下腔静脉的受压，增加回心血量。 2、饮食指导 饮食足够水分、富含纤维素食品、 足够蛋白质、不限制食盐。 组织灌注量异常的护理 3、间断吸氧 4、密切观察血压 子痫患者护理 以控制抽搐、防止受伤、 减少刺激、严密监护、适时终止妊娠。 保持患者呼吸道通畅。取头低侧卧位。 专人护理，注意安全。 随时监测并发症。 随时监测胎心音与临产。 护理 处理原则 严密观察详细纪录 做好基础护理 抽搐时间 尿量、出入量 血压、脉搏和呼吸 适时终止妊娠 第一产程注意主诉症状，酌情给予镇静剂。 第二产程缩短产程，避免用力。 第三产程预防产后出血，胎肩娩出立即静脉滴注 缩宫素，并帮助胎盘娩出。 方式 引产 剖宫产 分娩护理： 剖宫产引产失败。 导致产后出血的原因 （子宫收缩乏力） 大量使用硫酸镁、镇静剂。 子宫肌壁的水肿 软产道的损伤 弥散性血管内凝血 产后护理 预防产后子痫严密观察血压。（48小时） 严防产后出血 心脏病 妊娠 合并 妊娠合并心脏病 妊娠期对心脏的影响 孕妇总循环血量逐渐增加，在孕32 34周达最高峰，生理性贫血 心排出量增加 心率加快，以每分钟增加10次 横隔抬高，心脏移位大血管扭曲 分娩期对心脏的影响 第一产程 子宫的收缩，每次子宫收缩约有 500ml血液被挤入体循环。 分娩的阵痛，紧张，恐惧、使心率加快 ， 第二产程 子宫收缩力 产妇用力屏气，肺循环压力增加， 腹压加大使内脏血液涌向心脏 分娩期对心脏的影响 第三产程 回心血量急骤减少，胎儿娩 出后子宫迅速缩小，腹腔内压力骤 减。 回心血量增加产后胎盘排出胎盘循 环停止，大量血液从子宫突然进入血循环 中。 分娩期对心脏的影响 血流动力学剧变 ：腹腔内压骤减、 大量血液内脏， 血流动力学急剧 变化心脏病孕妇 极易心衰。 组织内潴留的液体也开始回流血循环。 由于子宫缩复，多量的血液进入体循环。 产褥期对心脏的影响 循环血量再度增加。 产后2448h内，持续到产后2周。 产后3日内仍是心脏负担较重的时期 仍应警惕心衰的发生。 最危险的时期 最易发生心力衰竭 妊娠、分娩及产褥对心脏的影响， 妊娠3234周， 分娩期第二产程 产褥期最初3天， 心脏病对妊娠的影响 妊娠期易发生贫血 可致胎儿宫内生长迟缓、早产及胎死宫内。 心脏病不影响受孕，心功能级以上的 患者合并妊娠则死亡率高，原则上不宜妊娠。 易并发细菌性心内膜炎 易感染 易患呼吸道的感染 易造成产褥感染 心脏病对胎儿的影响 妊娠后心功能恶化者 新生儿窒息 围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。 可致胎儿生长受限、早产及胎死宫内。 流 产 胎儿窘迫 护理评估 、评估孕妇的心脏功能 、评估有无早期心衰的症状与体征 、评估胎儿宫内健康情况 、评估心理社会状况 降低心脏负荷，防止心衰的发生 妊娠期 严密监护心脏功能及胎儿情况。 能及早发现心力衰竭的早期征象。 定期产 前检查 护理措施 加强孕 期保健 以了解心脏功能及胎儿情况。 护理措施 降低心脏负荷，防止心衰的发生 适当休息 与活动 妊娠期 睡眠时间 10小时 采取左侧卧位或半卧位 环境安静 空气新鲜 避免过劳 情绪激动 合理的营养 如何合理 的营养 预防便秘 注意铁和钙的补充。 要防止体重增加过快。 保证孕 期热量 的需要 护理措施 妊娠期 饮食 合理的营养 易消化高蛋白、高维生 素、低盐、低脂肪。 限制食盐每天不 超过45g。 宜少量多餐， 孕期体重监护 整个孕期10kg， 加强对胎儿生长 发育情况的监护 （严密监护孕妇的心肺情况、体重和血压的变化。） 预防感染 防止并发症 感染是诱发心力衰竭的重要因素 妊娠高血压综合症 上呼吸道的感染 加强监护 加强孕妇心 脏的监护 指导掌握自我监护技巧 护理措施妊娠期 护理措施 妊娠期 心理护理 处于恐惧状态 精神紧张 心脏病孕妇的 精神状态与预 后密切相关 避免不良的精神刺激 消除顾虑，减轻恐惧感或焦虑程度。 精神上给予支持，增加孕妇的安全感。 护理措施分娩期 第一产程 提供心理支持取半卧位或左侧半卧位 持续氧气吸入 心衰先兆症状 严密观察 预防感染 专人陪伴护理减轻心脏负担 应用抗生素 第二产程 护理措施 分娩期 严密观察 心脏功能 心衰的先兆症状 缩短第二产程 减轻心脏负荷 手术助娩 陪伴孕妇 宫缩时做好指导护理 避免回心血量急剧减少 胎儿娩出后立即在 腹部放置1kg的砂袋 立即注射镇静剂 护理措施分娩期 第三产程 避免回心血量急剧增加 尽量不用子宫收缩剂 禁用麦角新碱 若发生产后出血 可输血、输液， 并严格控制输液输血的速度。 产褥期 保证产妇休息促进康复 24小时内应绝对卧床休息（产房内观察） 持续至产后3天，2周内继续卧床休息。 护理措施 避免一切引起情绪波动的刺激， 饮食宜清淡，防止便秘。 严密观察预防感染 观察子宫收缩，阴道出血量。 观察心衰的先兆症状 做好会阴护理 防止呼吸道感染。 产褥期 护理措施 心功能级以上者不宜哺育 指导家属协助人工喂养。 鼓励并指导正确执行母乳喂养过程 评估孕妇的心脏功能 心脏功能分四级 一般体力活动不受限制 一般体力活动略受限制 一般体力活动显著受限制 不能作任何轻微活动 严密监测下 允许妊娠 不易妊娠 心脏病患者耐受能力的判断 可以妊娠： 心功能III级、无心衰史、无其他并发症。 不宜妊娠： 心功能IIIIV级、有心衰史。 凡不宜妊娠的心脏病孕妇， 应在妊娠12周前行人工流产。 妊娠超过12周时，终止妊娠其危险性不 亚于继续妊娠和分娩。 因此应密切监护使之度过妊娠和分娩 心力衰竭的临床表现 早期心力衰竭 、轻微活动后即有胸闷、气急、心悸。 、休息时心率超过110次分，呼吸超过20次分 、夜间常应胸闷而需起坐，或需开窗呼吸新鲜空气。 、肺部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。 评估有无早期心衰的症状与体征 典型心力衰竭的临床表现 左心力衰竭 症状： 体症： 程度不同的呼吸困难， 咳嗽、咳痰、咯血。 肺部有湿罗音。 右心力衰竭 体症： 症状： 消化道症状、劳力性呼吸困难。 颈静脉症、肝大、下肢水肿。 评估有无早期心衰的症状与体征 评估胎儿宫内健康情况 胎儿胎盘 功能监护 动态观察 E3 NST OCT 胎动检测 胎心音检测 病毒性肝炎 妊娠合并症 病毒性 肝炎病原 甲型肝炎病毒（HAV） 戊型肝炎病毒（HEV） 丙型肝炎病毒（HCV） 丁型肝炎病毒（HDV） 乙型肝炎病毒（HBV） 肝 炎 以乙型肝炎病毒常见 对母体的影响 对胎儿的影响 母 婴 传 播 病毒性肝炎 对妊娠的 影响 肝 炎 对母体的影响 病毒性肝炎 对妊娠的 影响 易并发妊娠期高血压疾病 妊娠合并症发生率高： 早孕反应加重 凝血因子合成产后出血。 重者可并发DIC。 消化道出血、感染肝性脑病、肝肾综合征 孕产妇死亡。 重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高： 肝功能衰竭凝血功能障碍产后大出血 易发生为重症肝炎 对胎儿的影响 病毒性肝炎 对妊娠的 影响 胎儿畸形发生率高。（唐氏综合征） 垂直传播 易成为慢性携带 者。以后易发生 肝硬化或原发性 肝癌 流产、早产、 死胎、死产、胎 儿畸形发生率高 、围产儿死亡率 高 垂直传播 母 婴 传 播 病毒性肝炎 对妊娠的 影响 肝 炎 甲型肝炎 戊型肝炎 以肠道为主 （粪口） 肝细胞浆 血清 胆汁 粪便 胆汁粪便 食物 饮水 用具 甲肝病毒 潜伏期1450天 潜伏期30180天 主要途径 母 婴 传 播 病毒性肝炎 对妊娠的 影响 肝 炎 乙型肝炎 丁型肝炎 宫内经胎盘传播 产时传播（羊水、分泌物） 母婴密切接触 体液 血清 输血、生物制品 注射器、针头、 潜伏期30180天 主要途径 母 婴 传 播 病毒性肝炎 对妊娠的 影响 肝 炎 丙型肝炎 母婴之间直接传播 潜伏期30180天 可发展为肝硬化和肝癌 主要途径 妊娠对病毒性肝炎的影响 使原有肝损害进一步加重 病情复杂化 新陈代谢率 早孕反应肝脏抗病能力。 胎儿代谢产物 分娩体力消耗 产后出血 妊娠的生理变化 糖原储备 手术和麻醉 加重肝脏负 妊娠合并高血压综合症， 全身小动脉痉挛， 肝脏可出现缺血性损害。 雌激素孕期产生大量内源性 雌激素 均在肝内灭活，肝脏的负担加重。 妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠反应无法解释的消化道症状， 身心状况： 孕中晚期触及肝 肿大、叩击痛。 与患者密切接触史、半年内输血或注射血制品史。 健康史： 护理评估 辅助检查 肝功能试验： 谷氨酸丙酮转氨酶（SGPT）升高 血清胆红素升高明显 还可检查抗原抗体系统。 重点观察全身皮肤及巩膜情况， 查肝脏大小、有无触痛、叩击痛。 根据病情需要进行心功能、肾功能、 胎儿胎盘功能检查。 全身检查 护理评估 护理措施 妊娠期 加强卫生宣教 加强围生期保健，重视孕期监护。 讲解肝炎与母婴的相互影响及利害关系 ， 应注意个人用具的隔离， 加强心理护理。 注意饮食卫生，防止病从口入 加强保肝 创造良好的休养环境， 饮食应低脂、少量多餐，富于铁质、钙质。 促进睡眠、休息。 避免劳累加重肝脏负担。 急性期应卧床。 护理措施 妊娠期 应给予多种维生素如C、B族、K。 分娩期 密切观察产程进展 测出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原量、 血小板计数，以了解凝血功能状态。 护理措施 注意产妇的休息和饮食， 以保护产力，防止滞产。 并备好新鲜血液以备急需防止凝血功能障碍。 缩短第二产程 胎儿娩出后立即静脉注射缩宫素， 有裂伤应及时完善止血后缝合， 仔细检查胎盘的完整性。 预防产后出血及感染 分娩期 护理措施 协助手术助产， 减少孕妇的体力消耗。 产褥期 继续保肝护肝 严密观察 护理措施 保证产妇休息，注意营养， 回奶不宜用雌激素， 可继续用维生素K治疗。 观察子宫收缩， 阴道出血情况、 血压、尿量。 产褥期 护理措施 加强宣教与指导 新生儿预防接种 新生儿不宜母乳喂养。 新生儿应隔离4周， 指导产妇选择相应的避孕措施。 乙肝免疫球蛋白1ml 乙肝疫苗 被动免疫 主动免疫 新生儿出生 后立即肌注 糖尿病 妊娠合并糖尿病 是指在原有糖尿病的基础上合并妊 娠者，或妊娠前为隐性糖尿病。 是指妊娠后发展为糖尿病者。 妊娠期糖尿病 妊娠期 孕血浆葡萄糖随妊娠进展而降低 空腹血糖降低 原因 2、胎儿摄取葡萄糖增加 3、孕妇排糖量增加 4、雌、孕激素增加 糖利用增加 妊娠对糖尿病的影响 1、早孕反应 妊娠期 胰岛素需要量增加和糖耐量降低 血容量的增加血液稀释，胰岛素相对不足。 激素水平增加，导致机体对胰岛素抵抗作用增强。 胎盘胰岛素酶使抗胰岛素降解加快。 肾糖阈下降 肾血流量及肾小球对糖的利用率增加， 而肾小管对糖的再吸收下降。 妊娠对糖尿病的影响 妊娠期 抗胰岛素样物质增加 孕妇对胰岛素的敏感性降低 为维持平衡 胰岛素的需求量必须增加 胰岛素分泌受限的孕妇不能维持这一生理代谢 血糖增高 妊娠对糖尿病的影响 妊娠对糖尿病的影响 分娩期 减少胰岛素用量低血糖 抗胰岛素物质迅速消失 低血糖休克 体力消耗、进食量少 子宫的收缩消耗大量糖原 产褥期胎盘排出，激素水平的下降。 机体对胰岛素的需要量减少 易发生低血糖症 并发症 妊娠高血压综合症 羊水过多 酮症酸中毒 感染、手术产率高 产道损伤 产后出血发生率高 对孕妇的影响 糖尿病对妊娠的影响： 糖尿病对妊娠的影响： 呼吸困难综合症、易有低血糖、 高胆红素血症、红细胞增多症。 对胎儿的影响 巨大儿、胎儿生长受限、早产、畸形率、 围产儿死亡率高明显增加。 对新生儿的影响 高胰岛素具有拮 抗糖皮质激素 处理原则 控制饮食 是糖尿病治疗的基础。 加强对胎儿的监护 药物治疗应用胰岛素来调节血糖水平 护理评估 健康史注意家族史、 身心状况 子宫增大快