葡萄膜炎的诊断和治疗（北京杨柳）2010课件

葡萄膜炎的诊断和治疗葡萄膜炎的诊断和治疗 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 杨杨 培培 增增 一、葡萄膜炎正确诊断的重要性一、葡萄膜炎正确诊断的重要性 正确诊断是正确治疗的前提正确诊断是正确治疗的前提 葡萄膜炎必须作出正确诊断葡萄膜炎必须作出正确诊断 葡萄膜炎病因、类型多达葡萄膜炎病因、类型多达100100余余 种种 不同类型治疗方法有很大不同不同类型治疗方法有很大不同 只做出葡萄膜炎诊断远远不够只做出葡萄膜炎诊断远远不够 错误的诊断导致严重后果错误的诊断导致严重后果 病例病例 患者女，患者女，3131岁，岁，20052005年年4 4月月5 5日感头痛、视物模糊日感头痛、视物模糊 一天，当地医院检查：一天，当地医院检查： 视力视力 odod：0.1, 0.1, os:0.1os:0.1 眼压眼压: od:32mmHg,os:28mmHg,: od:32mmHg,os:28mmHg,角膜轻度水肿，角膜轻度水肿， 前房浅。前房浅。 用甘露醇、乙酰唑胺和降眼压滴眼剂，次日右用甘露醇、乙酰唑胺和降眼压滴眼剂，次日右 眼压眼压24.5mmHg24.5mmHg，角膜轻度水肿，前房浅、瞳孔角膜轻度水肿，前房浅、瞳孔 2mm2mm，圆形。继续药物治疗，圆形。继续药物治疗，2 2天后眼压正常，天后眼压正常， 检查发现房角为窄检查发现房角为窄2 2窄窄4 4。UBMUBM检查：睫状体脱检查：睫状体脱 离，在当地行离，在当地行NdNd：yAGyAG激光周边虹膜切开术，术激光周边虹膜切开术，术 后视力差后视力差 双眼突发眼压升高双眼突发眼压升高 在当地医院行抗青光眼手术在当地医院行抗青光眼手术 又在另一医院行抗青光眼手术又在另一医院行抗青光眼手术 如何进行葡萄膜炎诊断如何进行葡萄膜炎诊断 诊断三步曲诊断三步曲 1. 1. 确定炎症的部位确定炎症的部位 2. 2. 确定炎症的性质确定炎症的性质 3. 3. 确定病因和类型确定病因和类型 确定炎症的部位确定炎症的部位 炎症部位确定用药途径炎症部位确定用药途径 前葡萄膜炎：局部治疗前葡萄膜炎：局部治疗 中间葡萄膜炎：局部全中间葡萄膜炎：局部全 身治疗身治疗 后葡萄膜炎：全身治疗后葡萄膜炎：全身治疗 全葡萄膜炎：局部全身全葡萄膜炎：局部全身 治疗治疗 如何确定炎症部位如何确定炎症部位 主要根据临床表现主要根据临床表现 前葡萄膜炎：前葡萄膜炎：前房和前玻璃体内前房和前玻璃体内 中间葡萄膜炎：中间葡萄膜炎：睫状体平坦部、玻璃体睫状体平坦部、玻璃体 周边视网膜、玻璃体基底部周边视网膜、玻璃体基底部 后葡萄膜炎：后葡萄膜炎：脉络膜、视网膜、脉络膜、视网膜、 视网膜血管、玻璃体视网膜血管、玻璃体 全葡萄膜炎：全葡萄膜炎： 虹膜睫状体、玻璃体虹膜睫状体、玻璃体 脉络膜或视网膜脉络膜或视网膜 值得注意的几个问题值得注意的几个问题 前葡萄膜炎：前葡萄膜炎：偶尔引起反应性视盘水肿偶尔引起反应性视盘水肿 反应性囊样黄斑水肿反应性囊样黄斑水肿 中间葡萄膜炎：中间葡萄膜炎：常伴有囊样黄斑水肿常伴有囊样黄斑水肿 视网膜血管渗漏视网膜血管渗漏 后葡萄膜炎：后葡萄膜炎：炎症炎症“溢溢”至前房至前房 前房有少量细胞和轻度闪辉前房有少量细胞和轻度闪辉 全葡萄膜炎：全葡萄膜炎：眼前段和眼后段同样受累眼前段和眼后段同样受累 二、确定炎症的性质二、确定炎症的性质 炎症性质炎症性质 急性炎症急性炎症 病程小于病程小于3 3个月，短期治个月，短期治 疗疗 慢性炎症慢性炎症 病程大于病程大于3 3个月，长期治个月，长期治 疗疗 肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症 通常治疗时间较长通常治疗时间较长 非肉芽肿性炎症非肉芽肿性炎症 通常治疗时间较短通常治疗时间较短 也有例外：也有例外：BehcetBehcet 病病 如何确定炎症性质如何确定炎症性质 急性炎症：急性炎症：起病急，症状重起病急，症状重 慢性炎症：慢性炎症：起病隐匿，症状轻起病隐匿，症状轻 非肉芽肿性炎症：非肉芽肿性炎症： 睫状充血、尘状睫状充血、尘状KPKP、前房大量细前房大量细 胞胞 玻璃体大量细胞、视网膜水肿玻璃体大量细胞、视网膜水肿 肉芽肿性炎症：肉芽肿性炎症： 羊脂状羊脂状KPKP、脉络膜肉芽肿脉络膜肉芽肿 BussacaBussaca结节结节 值得注意的几个问题值得注意的几个问题 1. 1. 概念：急性复发性炎症概念：急性复发性炎症 慢性复发性炎慢性复发性炎 症症 2. 2. 急性炎症可转为慢性炎症急性炎症可转为慢性炎症 3. 3. 非肉芽肿性炎症可转为肉芽肿性炎症非肉芽肿性炎症可转为肉芽肿性炎症 4. 4. 肉芽肿性炎症可以表现为非肉芽肿改变肉芽肿性炎症可以表现为非肉芽肿改变 三、确定病因和类型三、确定病因和类型 病因诊断病因诊断 确定治疗的药物确定治疗的药物 梅毒性葡萄膜炎梅毒性葡萄膜炎 结核性葡萄膜炎结核性葡萄膜炎 眼弓形体病眼弓形体病 类型确定类型确定 确定治疗的策略确定治疗的策略 强直性脊椎炎伴发的葡萄膜强直性脊椎炎伴发的葡萄膜 炎炎 BehcetBehcet病病 FuchsFuchs综合征综合征 特发性葡萄膜炎特发性葡萄膜炎 确定治疗的药物确定治疗的药物 实际上也是一种类型确定实际上也是一种类型确定 如何确定病因和类型如何确定病因和类型 疾病的临床特征疾病的临床特征 每一种类型都有其特征每一种类型都有其特征 注意临床体征的细节注意临床体征的细节 全身疾病和全身病病史全身疾病和全身病病史 幼年型慢性关节炎幼年型慢性关节炎 牛皮癣性关节炎牛皮癣性关节炎 口腔溃疡口腔溃疡 实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查 实验室检查实验室检查 常规实验室检查常规实验室检查 白细胞计数分类、血沉、白细胞计数分类、血沉、C C反应蛋白等反应蛋白等 一般实验室检查一般实验室检查 抗核抗体、血管紧张素转化酶抗核抗体、血管紧张素转化酶 结核菌素皮肤试验、性病研究实验室结核菌素皮肤试验、性病研究实验室 试验试验 快速血浆反应素试验快速血浆反应素试验 特异性试验：特异性试验：有时不特异！有时不特异！ 特异性抗体、抗弓形体抗体、抗特异性抗体、抗弓形体抗体、抗HIVHIV 抗体抗体 聚合酶链反应试验、眼内活组织检查聚合酶链反应试验、眼内活组织检查 细菌、真菌、病毒培养细菌、真菌、病毒培养 辅助检查辅助检查 前房闪辉计数仪检查前房闪辉计数仪检查 活体超声显微镜检查（活体超声显微镜检查（UBMUBM） 超声波检查超声波检查 荧光素眼底血管造影检查（荧光素眼底血管造影检查（FFAFFA） 吲哚菁绿血管造影检查（吲哚菁绿血管造影检查（ICGICG） 光学相干断层成像术检查（光学相干断层成像术检查（OCTOCT） 花生四烯花生四烯 酸产物酸产物 细胞免疫细胞免疫 体液免疫体液免疫 病原体直病原体直 接破坏或接破坏或 毒素反应毒素反应 外伤、手术外伤、手术 自身免疫自身免疫 感染感染 自身免疫自身免疫 外伤、手术外伤、手术 感染感染 感染感染 葡葡 萄萄 膜膜 炎炎 非甾体消炎药非甾体消炎药 糖皮质激素及糖皮质激素及 其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂 抗抗感染感染 中医中药中医中药 葡萄膜炎治疗葡萄膜炎治疗 非甾体消炎药非甾体消炎药 局部使用治疗前房炎症局部使用治疗前房炎症 主要治疗手术后和外伤后前房炎症主要治疗手术后和外伤后前房炎症 糖皮质激素糖皮质激素 点眼治疗：点眼治疗：前房炎症前房炎症 眼周注射：眼周注射：单侧炎症、不伴全身改变单侧炎症、不伴全身改变 结膜下注射：眼内炎、角膜上皮对点眼结膜下注射：眼内炎、角膜上皮对点眼 敏感者敏感者 后后TenonTenon囊下注射：中间、后葡萄膜炎囊下注射：中间、后葡萄膜炎 玻璃体内注射：玻璃体内注射：顽固性后葡萄膜炎、囊样黄顽固性后葡萄膜炎、囊样黄 斑水肿斑水肿 全身应用：全身应用：中间、后、全葡萄膜炎中间、后、全葡萄膜炎 尤其是伴有全身性病变者尤其是伴有全身性病变者 免疫抑制剂免疫抑制剂 环磷酰胺：环磷酰胺：有较强免疫抑制作用有较强免疫抑制作用 苯丁酸氮芥：苯丁酸氮芥：作用温和持久作用温和持久 环孢素：环孢素：有较强的免疫抑制作用有较强的免疫抑制作用 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：一般不作首选一般不作首选 麦考酚酸酯：麦考酚酸酯：一般不作首选一般不作首选 氨甲喋呤：氨甲喋呤：主要用于伴有关节炎的患者主要用于伴有关节炎的患者 生物制剂：生物制剂：主要用于顽固性非感染性炎主要用于顽固性非感染性炎 症症 抗感染制剂抗感染制剂 确定为感染性葡萄膜炎或眼内炎患者确定为感染性葡萄膜炎或眼内炎患者 预防性使用无意义预防性使用无意义 避免抗生素滥用和误用避免抗生素滥用和误用 抗生素滥用和误用已带来严重问题抗生素滥用和误用已带来严重问题 中医中药中医中药 辨证施治、整体观是中医精髓辨证施治、整体观是中医精髓 辨证施治有较好治疗作用辨证施治有较好治疗作用 辅助效果辅助效果 减少药物副作用减少药物副作用 固定方剂治疗固定疾病是舍本求末固定方剂治疗固定疾病是舍本求末 葡萄膜炎 u 治疗中的指导思想 u 治疗中的原则 u 治疗中的策略 10年前的一个问题 为什么听了3次课还不会治疗葡萄膜炎？ 引发长达10年的思考： u 没有讲清楚 u 葡萄膜炎病因种类繁多 u 听课者想要具体方案而忽略了核心的东西 治疗葡萄膜炎最核心的东西是什么? 毛泽东为什么会打败蒋介石？ 毛泽东建立起完整的军事思想科学体系 指导思想：积极防御 基本原则：保存自己 消灭敌人 多个策略：运动战 阵地战 游击战 诱敌深入 集中优势兵力各个 歼灭敌人 指导思想 科学认识致病因素所致的宏观和微观改变及 与机体防御和修复能力之间的关系，调动机 体防御、修复能力及使用必要的药物和手段， 以驱除疾病，达到恢复健康之目的。 具体体现在四种思维： 系统思维 辩证思维 整体思维 唯美思维 原 则 个体化原则 简单化原则 “长治久安”原则 策 略 速战速决策略 持久战策略 急则治标策略 联合用药策略 扶正祛邪策略 葡萄膜炎的指导思想、原则和策略葡萄膜炎的指导思想、原则和策略 要有创新性思维 基础研究只有第一没有第二 u做前人没做过的事情 u打破常规 u标新立异 u不能随波逐流 滑铁卢之战败在了随波逐流 输给惠灵顿拿破仑未亲自指挥 休息吸食鸦片止痛痔疮 紧身裤巴黎流行 更是败在思维定势 朋友象棋玩棋了却一生 医生应该有什么样的思维 内科医生 精神科医生 外科医生 葡萄膜炎治疗中的指导思想葡萄膜炎治疗中的指导思想 u 系统思维 u 辩证思维 u 整体思维 u 唯美思维 系统思维系统思维 强调强调时间上时间上的先后顺序的先后顺序 强调强调空间上空间上的先后顺序的先后顺序 强调从强调从根本上根本上解决问题解决问题 葡萄膜炎治疗是一个系统工程葡萄膜炎治疗是一个系统工程 分清分清 轻重缓急轻重缓急 循序渐进循序渐进 辩证思维辩证思维 为什么为什么 运动是物质固有本质运动是物质固有本质 变化是生命的规律变化是生命的规律 辩证即抓住了这一本质和规律辩证即抓住了这一本质和规律 辩什么辩什么 疾病疾病 患者患者 药物的异质性药物的异质性 干什么干什么 制定治疗方案制定治疗方案 核核 心心 以人为本以人为本 以病人为中心以病人为中心 本本 质质 活的灵魂活的灵魂 目目 的的 实现个体化治疗实现个体化治疗 辩疾病葡萄膜炎 葡萄膜炎的复杂性 从解剖位置上看类型有20余种 从病因和类型上讲有近百种 可伴有多种全身性疾病（数十种之多） 葡萄膜炎炎症谱相当宽广 葡萄膜炎的可变性 葡萄膜炎与全身病变出现的顺序有可变性 炎症受累部位有可变性 葡萄膜炎的性质具有可变性 葡萄膜炎体征出现有可变性 葡萄膜炎的伪装性 一些肿瘤可以表现为葡萄膜炎 辩患者 年龄 性别 体质 不希望出现副作用 治疗期望值 基础疾病 经济状况 钟南山 医德最重要的是解决问题而不 是服务态度，只强调服务意识 没有服务能力体现不了良好的医德 举例 成都巩膜葡萄膜炎患者 医生 三个等级 核心 以人为本 以病人为中心 本质：活的灵魂 用药如用兵 u孙子兵法 水因地而制流，兵因敌而制胜 固病无常势，水无常形，能因 敌变化而制胜者，谓之神 u神医喜来乐 u毛泽东指挥战争 目的：个体化治疗 整体思维 把局部病变与全身联系起来 不能孤立地看待局部疾病 不能头痛医头 脚痛医脚 治疗前治疗前 土耳其土耳其 BehcetBehcet 病患者病患者 治疗后治疗后 左下肢外侧左下肢外侧左下肢内侧左下肢内侧 唯美思维 尊重和谐之美 崇尚自然之美 纠正失衡恢复和谐 尽量避免破坏和谐、自然之美 建立和谐社会从治疗葡萄膜炎开始建立和谐社会从治疗葡萄膜炎开始 葡萄膜炎治疗的三项基本原则 uu 个体化原则个体化原则 uu 简单化原则简单化原则 uu 长治久安原则长治久安原则 个体化原则 体现 辩证思维和唯美思维 强调 根据患者年龄、体质、性别、所患疾病类型、 炎症程度、对药物的耐受程度、基础疾病、 治疗期望值、经济状况等制定治疗方案 要求 很高专业技术水平 不但有责任心，更要有智慧 举例 印度国际葡萄膜炎会议 VKH综合征伴糖尿病患者的治疗 简单化原则 体现 四种思维在治疗中的具体应用 核心 抓住并解决主要矛盾 强调 用药“有的放矢” “精致”治疗 目的 避免药物毒副作用及浪费 在不知不觉过 程中治愈疾病 葡 萄 膜 炎 局部血液循环障碍 局部营养代谢障碍 局部功能障碍 局部组织水肿 局部自由基增生增多 局部组织损伤 用药复杂化相当普遍 一例患者每天用药20余种 一例患者20余天花费达4万人民币 用药复杂化是非常严重的问题 药物浪费惊人 给患者带来不少副作用 可能贻误治疗时机 体现 系统思维、唯美思维 强调 用“温和”的给药方式和足够长的时间 控制慢性葡萄膜炎和预防复发 目的 彻底治愈炎症，患者永远拥有视力 葡萄膜炎为什么会复发？ 答案：炎症 一消退即停药，免疫反应未彻底控 制 “长治久安长治久安”原则原则 葡萄膜炎并发白内障手术治疗 手术目的是永久恢复视力 炎症未控制施行手术非常危险 视网膜血管炎所致新生血管和出血 治疗目的是永久控制炎症和新生血管 激光治疗可收一时之功 炎症未能控制将使新生血管和出血再发 葡萄膜炎治疗中的五种策略 u 速战速决策略 u 持久战策略 u 急则治标策略 u 联合用药策略 u 扶正祛邪策略 速战速决策略 适应证 急性前葡萄膜炎 急性视网膜坏死等 目 的 迅速“扼住”、“逮住”炎症 减少并发症 方 法 迅速给予适当、足量药物 举 例 急性葡萄膜炎 糖皮质激素 非甾体消炎药频繁点眼 急性视网膜坏死综合征 迅速静脉足量给与抗病毒药物 易出现问题 大量用药 大包围式用药 ARN