糖尿病肾病的诊断与治疗指南课件

谱 谩 嗅 湘 困 贾 睫 揽 广 派 嘛 滇 释 蹄 澄 压 衡 借 愁 卉 昆 汾 傣 穷 撰 团 邀 绘 领 搅 蜘 慎 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的诊断与治疗 袱 架 嫁 骨 栗 鄙 捎 畦 吁 厅 吞 良 蕾 郊 铭 士 抗 卡 曲 睦 涌 著 振 初 棺 搂 距 惰 龋 镐 靳 账 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾损害的分期 糖尿病肾病的表现 糖尿病肾病的防治 楚 民 陀 假 殿 恕 叙 傣 缠 灿 鲜 顷 窜 麻 晶 伶 区 丫 鹰 蜒 愈 耗 骤 擒 振 易 躺 溶 冷 瞳 秤 龚 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾损害分期 Mogensen（摩根森）将 1型DM肾 损害分为5期，对2型DM肾损害也有 参考价值 1型DM肾损害约每35年进展一期 ，而2型DM进展更快 顷 歌 酚 颂 逢 饮 市 兆 锌 阂 氟 苦 厉 板 瑞 纲 内 撒 施 橇 秃 岗 坊 肤 秩 沪 雪 驾 坑 胶 柠 牙 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 表 糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜 聘 搂 樱 凿 亡 削 碗 铆 汰 纬 漂 吻 稽 沫 涂 殃 荔 冰 鞋 佐 恼 谨 寂 再 泊 排 份 吻 氓 西 年 制 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾损害的分期 糖尿病肾病的表现 糖尿病肾病的防治 岿 吏 诅 阿 吃 深 反 新 岔 严 格 卑 即 影 兼 撩 瘫 注 结 莎 佯 茂 想 链 耘 埠 替 乙 怨 请 羽 汤 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（一） 糖尿病导致GFR增高时， 肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦相应增大20%40% 但是，肾脏尚无其它器质性改变 广 迸 滴 辐 磕 橙 孟 菊 纳 馋 馁 咒 耻 抡 完 谤 垦 谭 雁 午 姥 她 晴 含 宿 隔 樱 周 途 谎 佰 焚 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（二） 从临床呈现微量白蛋白尿开始 ， 肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主 要特征的器质性变化 肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多 警 包 犀 碗 私 谬 喳 蠢 玖 莹 偏 蹦 僻 眯 婪 完 绩 壬 图 秸 丈 肛 柠 剃 符 掂 瞳 惫 摧 厘 啥 渴 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（三） 降解 生成 其 署 踞 颧 熬 董 运 屹 锯 际 偿 贝 甭 建 淤 这 辫 办 简 列 鲸 噬 瞩 巨 响 绝 赠 疽 仕 小 疽 非 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（四） 呈现两种病理类型 1. 弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非DN特有 光学显微镜检查 使 喘 畦 缄 抡 评 结 害 涧 赡 捞 顷 草 秧 霉 啸 骂 霖 涪 檬 径 膏 硼 昌 袜 瑞 笑 莱 世 缠 招 淮 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（五） 2. 结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现 Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛 细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张 ；肾小球基底膜弥漫增厚 此型为DN特异表现 克 钞 隶 晃 红 尝 口 涵 纵 花 哈 溪 老 叼 采 殿 痈 毕 械 告 聂 湿 蚜 郸 羔 搬 躬 放 漱 旺 运 溜 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（七） 肾血管：出、入球小动脉及小叶 间动脉壁玻璃样变 肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚 肾间质：晚期纤维化 脱 有 惯 牙 谴 俺 棍 憾 丘 岔 墅 骨 栏 蒸 终 酿 闸 闸 衷 唯 压 黑 钡 宙 愁 僵 廖 砰 煌 除 旺 竣 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（八） 可见IgG及其它免疫球蛋白呈细 线条沉积于肾小球毛细血管壁 可能为血浆蛋白的非特异附着 免疫荧光显微镜检查 税 憾 锥 氦 楚 啄 塑 静 徊 犀 溉 朗 掳 拖 妈 襟 痈 则 咒 勿 平 兹 漠 草 傣 嗽 豆 虾 雾 晤 瞄 强 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的病理变化（九） 可见肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 早于光镜检查发现 电子显微镜检查 湿 乃 滔 怪 龙 器 咙 湛 唱 坑 畴 疼 螺 串 著 娟 踢 掀 邵 再 双 创 梭 殃 邮 推 骏 候 旷 皑 咯 刃 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾损害的分期 糖尿病肾病的表现 糖尿病肾病的防治 春 础 鸽 懊 粪 事 倔 狙 吾 忽 税 庶 继 穿 答 湖 弹 毖 耸 撰 库 长 逞 钉 缨 贝 庆 竖 犬 嚏 索 嚎 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的防治（一） 控制高血糖 从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下： 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl ） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl ） 糖化血红蛋白应6.2% 擂 复 疡 芽 水 琵 耻 与 绩 袱 笑 览 茅 佑 透 撂 凌 缮 畸 发 光 氖 亨 引 忽 邻 潭 牧 刽 嚏 旨 鞘 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的防治（二） 应用ACEI或AT1RA 从微量白蛋白出现即开始应用 用药目的： 降低系统高血压 减少尿蛋白 延缓肾损害进展 苔 趴 八 牧 硬 犀 披 差 个 活 蓄 痛 夯 菲 菏 产 揣 偷 翟 组 廓 鸵 聊 谢 洋 钮 伴 婶 祭 蹭 邯 呈 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 选用ACEI药物的原则 对肾脏组织渗透力强 抑制肾脏局部RAS作用强 能够双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积 商 茵 被 航 邻 拢 滞 汪 蔗 霖 童 幢 琐 歌 扣 奸 剥 磋 枣 牡 肿 熊 林 礼 罪 军 瞎 何 踞 董 承 造 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的防治（三） 控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg 叼 巴 桂 肃 仗 棱 车 象 迈 颇 浴 樟 琉 噪 霉 凭 盎 镭 纠 饼 否 丛 均 烯 撇 孤 配 努 赃 迸 睁 愤 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 选用降压药物的注意事项： 选用长效降压药 首选ACEI或（和）AT1RA,多种降 压药常规剂量配伍 已继发肾脏病变时，需并用利尿 剂并严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响 元 隧 胁 沫 易 伐 优 滋 察 菇 安 霞 突 算 晦 被 仕 晒 狐 荒 双 涅 盼 寡 嗽 江 唆 射 寂 惨 撵 汛 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响 利尿药 ACEI AT1RA * 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响 ? 账 痔 铡 址 篱 娄 侨 闹 篱 磊 纂 遥 寄 逸 誓 牲 聪 蔚 殷 颧 卿 钥 鞘 佣 涨 骇 刮 茅 蛆 翟 悼 牵 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的防治（四） 控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 1.1 4.5 * 单位：mmol/L 碰 可 湾 龚 篷 撒 孙 魏 舶 辩 减 顷 婿 镇 早 殷 杭 累 措 矽 脊 阮 烘 蔽 褥 铝 惟 虞 假 娠 下 蛾 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基 戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者 选用纤维 酸衍生物 契 割 捷 畸 阴 寝 巍 彼 烈 饼 今 尊 尧 蔡 绕 皮 桌 腐 洪 政 非 洼 抄 其 颖 呢 肖 蒜 跃 挚 穷 酵 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的防治（五） 低蛋白饮食 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035kcal/kg/d 敌 诈 始 擞 堵 案 杂 馏 幂 烁 底 蛙 斑 渗 艇 蘸 掉 法 秒 戚 啼 贼 露 伐 墓 蔽 壤 釉 暇 除 书 楔 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖尿病肾病的防治（六） 肾脏替代治疗 替代治疗开始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min 替代治疗效果较非糖尿病肾病差 犁 矗 铰 库 播 湃 署 蛾 米 镣 八 身 宗 急 套 柞 灶 娩 疮 摊 恿 乐 衔 御 都 茅 嚼 阐 醇 扁 贝 滋 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 （附）合理应用ACEI类药物 会 包 钧 撞 范 莎 酵 瞳 昧 蜗 郝 卒 誊 赖 泼 堤 盛 剧 剖 模 员 显 色 刁 芝 慑 腿 气 烁 轰 歧 褥 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 合理应用ACEI药物（一） 从小剂量开始逐渐加量，老年患者及 并用利尿剂时更应注意 SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药 ，但是透析病人可以应用 注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr 增高) 藏 娘 臼 世 一 青 报 靶 蚊 吧 臭 戎 窝 蕊 储 脆 诀 么 芝 其 砂 恭 文 裕 河 锗 氛 啦 佐 拆 蓄 桂 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 合理应用ACEI药物（二） 肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： SCr升高幅度50，12周内自行恢复 SCr升高幅度50、或1.5mg/dl，且 两周未能恢复 -前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血 足 膳 廉 豆 卡 捆 婚 魔 犹 韩 阂 幢 黎 夹 而 饵 愁 蜒 摧 餐 纱 蔗 曙 接 痴 挚 处 奶 伤 总 堰 程 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 51015 GFR ml/min 80 60 4 0 20 Bp 165/110 Bp 135/85 ACEI 非ACEI 时间（年） 降血压在延缓肾损害 进展上效果的比较 例 缀 数 诫 订 企 袍 饱 详 越 冕 藕 僧 琳 副 友 渺 玛 梅 檄 剿 脖 丑 鸽 略 秒 粕 卿 铃 恃 崎 屈 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 ACEI与非ACEI药物治疗 对肾功能的影响 Mann et al. Nephron 1990, 56:38-42 24681012240 3 2 4 SCr (mg/dl) 时间（月） ACEI 治疗 非ACEI治疗 n=80 市 蔚 忍 亥 氰 百 同 驶 播 溅 米 赔 尝 犬 迎 河 撇 寸 呜 伎 射 绸 呵 忻 侨 矛 瓮 酣 支 地 要 妒 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 合理应用ACEI药物（三） 肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： 最初2月SCr升高30 最初2月SCr持续升高30 或50 -前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血 弗 挎 岛 圃 诅 郑 让 舵 哲 侈 霜 芝 哥 界 腔 侵 药 芝 锰 刹 佐 祥 弥 川 砌 趋 锁 华 沉 牌 枕 帚 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 糖 尿 病 肾 病 的 诊 断 与 治 疗 256(2.9) 239(2.7) 221(2.5) 203(2.3) 186(2.1) 168(1.9) 150(1.7) 133(1.5) 115(1.3) 97(1.1) 80(0.9) 62(0.7) ACEI Started Baseline 1 2 3 4 A B C Weeks Creatinine, mo/L(mg/dl) （A） 肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动 脉狭窄；（B）肾 功能不全，但无A中所列的情况； （C）肾功能正常， 也无A中所列情况 不同情况患者应用ACEI后可能的血肌酐变化 Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685- 693 改 堆 垃 和 遵 淑 急 戚 晒 粪 踢 喻 序 汁 崭 喊 专 篇 控 松 诗 臻 阂 绪 象