肌痉挛的康复处理策略课件

肌痉挛的康复处理策略 肌肉痉挛 Spasm: 抽痉？痉挛 Spasticity: 痉挛 肌肉过度兴奋 速度依赖性 持续状态 影响功能 上运动神经元综合征 UMNS 神经科和康复医学科共同问题 影响运动能力的主要因素 肌肉痉挛/动态畸形 挛缩/静态畸形 关节活动障碍 运动控制障碍 认知/心理 康复训练 肉毒毒素注射 UMNS的病理生理 即刻后果迟发后果 痉挛 挛缩 瘫痪 缩短姿势制动 脊髓活动改变 其它活动 高级中枢损害 肌肉痉挛和肌肉过度兴奋 阵挛 高张力 反射亢进 不自主运动 动作启动困难 联合反应 共同运动 协调障碍 痉挛相关的静态因素 肌肉挛缩 肌肉僵硬 其它软组织僵硬 (皮肤、血管等) 关节活动障碍 关节囊僵硬 其它 静态因素 血管弹性、肌肉和其它软组织弹性降低 导致活动阻力的肌肉非反射性活动 运动动作延长导致肢体僵硬度 静态因素 慢性肌肉痉挛导致僵硬和挛缩 僵硬和挛缩导致骨骼肌张力 慢性痉挛肌阻力可由于: 弹力成分 (如：肌肉横桥的肌纤蛋白/肌凝蛋白) 弹力因素 (如：肌肉纤维硬化和肌肉萎缩) 临床现象 肌肉张力是动态与静态畸形的综合结果 新近发作的痉挛性张力 (挛缩和僵硬发生之 前)主要来自于反射诱导的动力性阻力。 慢性痉挛时肌张力通常反映动态和静态因素 的综合作用。 痉挛-运动失衡-活动障碍 屈肌伸肌 痉挛或挛缩的屈肌伸肌 肌肉痉挛的利弊 利 维持静态姿势 避免肌肉萎缩 减少静脉血栓 弊 影响肢体随意运动、生活自理、体位 疼痛 挛缩畸形 治疗目的与目标 目的 通过纠正患者痉挛/过度活跃肌肉的动态和静态肌 力失衡，改善功能，避免畸形发生/发展。 目标 减轻症状 改善被动活动(个人生活自理) 改善运动功能(肢体使用与活动) 改善护理（膀胱/直肠/皮肤） 纠正畸形，保障发育过程 治疗选择 Sequential Integrated 顺序治疗 综合治疗 以康复目标为导向的 综合治疗是基本策略 全身性General 区域性Regional 局灶性Focal 治疗选择 局灶性：肉毒毒素注射、手术局灶性：肉毒毒素注射、手术 区域性：溶神经注射、注射泵、脊髓后根切断区域性：溶神经注射、注射泵、脊髓后根切断 系统性：口服药物、注射泵系统性：口服药物、注射泵 康复训练：各种治疗的基础 康复医学科常见痉挛相关的疾病 脑卒中 脑外伤 缺氧性脑病 脊髓损伤 脑瘫 运动神经元病 都有显著的运动障碍 也是神经科的常见疾病 临床处理和康复处理策略比较 共同 全身用药：巴氯酚等 局部用药：Botox-A、酚/酒精 去除诱因 不同 临床：逆转病情 康复：提高功能 功能训练是提高和维持痉挛疗 效的关键措施 康复医学科对UMNS患者的处理原则 去除诱因 分析影响特定运动的关键肌 未必是痉挛最严重的肌肉 通过功能性电刺激用于关键肌 常见误区 理念：缺乏功能第一的概念 思路：缺乏对运动关键肌的认识 技术：缺乏精确肌肉定位 实施：缺乏必要针对性康复训练 功能第一 电刺激的过程中为康复训练创造条件 集中力量在运动关键肌 充分考虑控制痉挛的其他手段 强调在注射后立即启动主动锻炼 可以采用必要的辅助手段 系列石膏 理疗 手法 手术 理念 关键肌？ 单块肌肉强烈收缩将诱发其他肌肉的联合反应 /共同运动 上肢：屈指肌群是最常见的关键肌。部分患者 肱二头肌和肱桡肌是关键肌。 下肢：小腿三头肌、胫后肌是最常见的关键肌 。少数患者腘绳肌/内收肌参与（屈膝）。 直膝状态往往是屈髋肌薄弱的代偿机制，要谨 慎对股四头肌采取措施。 肩部和髋部肌群往往表现为外周神经损害特征 思路 注重靶肌肉的运动学分析 脑瘫儿童常见屈膝踮足步态（蹲伏步态 ） 蹲伏步态中的踮足姿势往往误以为是跟腱短 缩和小腿三头肌痉挛的作用 跟腱延长是十分常见的过分医疗行为： 跟腱过长导致踝关节稳定性恶化 进一步加重屈膝姿势 迈步难度增加 靶肌肉选择 运动点？ 运动神经终板密集 区域？ 运动神经终末分支 穿出密集区域？ 注射定位 运动点分布规律 运动点有一定的规律，多为肌腹，但是也可 在其它部位。例如缝匠肌、股薄肌和腓肠肌 的运动终板分布在整个肌肉。 同一肌肉中，肌束的电绝缘现象值得关注。 对于特定肌束的肌电和功能独立现象值得关 注。例如，食指的独立活动能力提示肌电独 立的食指肌群？ 一个肌纤维有多少运动点？ 注意痉挛肌肉并不都是关键的靶肌肉，因为 有些痉挛肌肉是代偿性，要特别注意鉴别。 注射定位 长肌的运动点 神经主干沿肌长轴下行,位肌中部,与肌束排列方 向相同。肌神经主干自上而下等距离发出分支。 次级分支大多横行和斜行走向。 长肌束（肌纤维）由多条短纤维端端连接形成。 单个肌纤维最长10cm左右，间隔称之为肌内腱板 。 运动点区：椭圆形，大约3.5cm3.0cm，变动范 围为1.0-6.0cm1.0-6.5cm（Botte et al. Arch Phys Med Rehabil,1991,2(72):112-114） 康复训练 Hesse 等对24 例脑卒中患者进行BTX-A 治 疗，与电刺激协同治疗对照，结果结合电刺 激组治疗后肌肉张力、关节活动度及日常生 活活动比单纯注射组改善更为显著。 Bottos对痉挛性双瘫患儿的研究表明注射后 配合系列石膏对患儿站立、行走功能的效果 较单纯注射更明显。 研究提示 一定剂量范围内，肉毒毒素注射存在量 效反应关系 达到一定剂量后，即使再增加肉毒毒素 的剂量，疗效也无显著改变。 量效关系 儿童剂量的特殊问题 儿童剂量是成人剂量的一倍 和其他药物的剂量关系相反 原因？ 量效关系 解释 动物实验：幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终 板数目是一样的，和肌肉发育的大小无关， 仅分布的密度、区域略有差异。 在一定的剂量范围内，肉毒毒素注射存在量 效反应关系，而当达到一定剂量后，即使再 增加肉毒毒素的剂量，疗效也无显著改变。 量效关系 影响肉毒毒素疗效的因素 年龄 认知 量效关系 技术因素 患者因素 康复训练 免疫抵抗 年龄是重要的决策因素 认知是重要的决策因素 举例的回答-脑卒中后偏瘫 一侧上肢痉挛 肱桡肌、肱二头肌、指浅屈肌、指 深屈肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌 、拇长屈肌、拇短屈肌、旋前圆肌 、旋前方肌、胸大肌等 一侧下肢痉挛 小腿三头肌、胫后肌、腘绳肌、股 四头肌、股短收肌、股长收肌、胫 前肌、伸拇长肌、拇屈肌等 一侧躯干痉挛：腹肌、竖躯干肌 实用处理策略 上肢：恢复手功能 肌皮神经阻滞（利多卡因或酒精），处理肱二 头肌/肱桡肌痉挛 指浅屈肌/指深屈肌/拇长屈肌Botox A 150单位 下肢：恢复步行 闭孔神经阻滞（利多卡因或酒精），处理短收 肌/长收肌痉挛 小腿三头肌和胫后肌Botox A注射350单位 踝足矫形器加强效果 牵张训练：上肢、下肢、躯干 远期疗效机制 局部机制 肌肉痉挛诱因解除 肌肉代谢改善 外周神经 中枢机制 中枢神经功能重塑 原始病因改善？ 神经肌肉促进技术 本体感觉抑制技术 轻柔挤压关节 持续加压肌腱附着点 缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经 区 缓慢转动体位 中等温度，但不能高于体温 肌肉持续牵伸 远端固定、近端运动 对抗痉挛 PNF技术 节律性启动 收缩-放松 保持-放松 慢反转-保持-放松 对抗痉挛 Brunnstrom技术 联合反应 共同运动 紧张性反射 原始反射 对抗痉挛 Bobath技术 反射性抑制抗痉挛 抗痉挛体位 活动中抗痉挛 控制关键点 推拿 患者与家属渴望推拿治疗 没有证据表明其对痉挛有效 注重深压力的推拿逻辑上有效 理疗 冷疗：抑制单突出反射、降低感受器敏感性； 30分小腿冷疗减少3%-10%的弹性僵硬、持续不 大于1小时 热疗：研究不多，增加弹性有助于牵张活动； 深热疗法结合牵张增加20%弹性延伸 电刺激 TENS减轻疼痛后缓解痉挛、通过感觉刺激减轻 屈曲传入反射 Bajd报道：3/6个SCI患者用电针-TENS缓解痉挛 ，部分逆转纳洛酮作用 可能机制：减少痉挛肌肉抑制与疲劳，可能通 过Ia中间神经元激活拮抗肌活动 减少有害刺激 有害刺激增加痉挛与肌肉过度活跃 屈曲传入反射刺激导致病理活动增强 包括：压疮、内生指甲、挛缩、导管扭曲、尿 石症、泌尿系感染、DVT、异位骨化、排泄物 干结、败血症、骨折等 体位 不正确体位导致痉挛增加、ROM减少、挛缩、 增加有害刺激、疼痛 护理、治疗使患者功能最大化 防止： 剪刀位( 侧髋伸展、内收、内旋） 迎风位(一侧屈髋外展外旋，对侧相反） 蛙腿位 轮椅体位摆放不应忽视 牵张 stretching 瘫痪肌肉短缩位挛缩 制动后蛋白合成减少萎缩 痉挛-肌肉缩短导致肌梭活跃与敏感 早期牵张用于任何神经疾病，对抗肌肉短缩与 减少肌梭敏感性 长期牵张有助于潜在